Echelle de Braden

Perception sensorielle

1. Totalement limitée

2. Très limitée

 3. Légèrement limitée

 4. Pas d'altération

 Ci-dessous le sous-total par ligne

Capacité à répondre de manière significative à l'inconfort provoqué par la pression

Aréactif. Le patient ne gémit pas, ne bouge pas, n'attrape pas le stimulus. Cette situation est liée à une diminution du niveau de conscience ou à une sédation

OU

à une capacité limitée à ressentir la douleur sur la majeure partie de son corps.

Ne répond qu'aux stimuli douloureux. Ne peut pas communiquer son inconfort, sauf par des gémissements ou de l'agitation

OU

a une altération de la sensibilité qui l'empêche de ressentir la douleur ou bien limite la sensation de douleur ou d'inconfort sur une moitié du corps.

Répond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours exprimer son inconfort ou son besoin d'être tourné

OU

a un certain degré d'altération de la sensibilité qui limite sa possibilité de ressentir la douleur ou un inconfort dans un ou deux membres.

Répond aux commandes verbales. N'a pas de déficit sensitif ou sensoriel qui limiterait sa capacité à ressentir ou à verbaliser la douleur ou l'inconfort.

 Humidité

 1. Toujours humide

 2. Très humide

 3. Occasionnellement humide

 4. rarement humide

 Degré d'humidité auquel la peau est exposée

La peau est presque toujours humide, en particulier du fait de la transpiration et des urines. La moiteur ou l'humidité sont toujours constatées lorsque le patient est bougé ou tourné.

 La peau est souvent, mais pas toujours humide. Les changes doivent être effectués au moins une fois pour chaque équipe soignante.

La peau est occasionnellement humide, nécessitant un change supplémentaire, environ une fois par jour.

 La peau est habituellement sèche. Les changes sont nécessaires seulement aux intervalles habituels.

Activité

 1. Alitement

 2. Séjour au fauteuil

 3. Marche occasionnellement

 4. Marche fréquemment

 Degré d'activité physique

 Confiné au lit.

La capacité de marcher est sévèrement limitée ou absente. Le patient ne peut pas supporter son propre poids et/ou doit être assisté sur sa chaise ou dans son fauteuil roulant.

 Marche occasionnellement pendant le jour, mais sur de très courtes distances avec ou sans assistance. Le patient passe la plupart du temps au lit ou sur une chaise.

 Marche hors de sa chambre au moins deux fois par jour et dans sa chambre au moins une fois toutes les deux heures en dehors des heures de sommeil.

Mobilité

 1. Totalement immobile

 2. Très limité

 3. Légèrement limité

 4. Aucune limitation

 Capacité à changer et à contrôler la position du corps

N'effectue pas sans assistance le moindre changement dans la position du corps ou des membres .

 Fait occasionnellement de légers changements de la position du corps ou des membres mais est incapable de les accomplir seul de manière fréquente ou significative.

 Fait de fréquents mais légers changements de position du corps ou des membres de manière autonome.

 Fait de fréquents et importants changements de position sans aide.

 Nutrition

 1. Très insuffisante

 2. Probablement insuffisante

 3. Correcte

 4. Excellente

Consommation alimentaire habituelle

 Ne mange jamais un repas complet.

Mange rarement plus que le tiers de la nourriture proposée. Au maximum, ne mange que deux plats de protéines par jour (viande ou produit laitier).L'absorption de liquides est faible. Ne prend pas de supplémentation sous forme liquide

OU

ne prend rien par la bouche et/ou est maintenu sous liquide non nutritif per os ou sous perfusion IV pendant plus de 5 jours.

Mange rarement un repas complet et généralement seulement la moitié de la nourriture proposée. L'apport en protéines ne comprend seulement que 3 plats de viande ou de produit laitier par jour. Occasionnellement, le patient prend une supplémentation

OU

bien reçoit moins de la quantité optimale de nutriment liquide ou bien est nourri par sonde.

Mange la moitié ou davantage de la plupart des repas. Mange au total 4 plats de protéines (viande ou produit laitier) chaque jour. Occasionnellement, le patient va refuser un repas, mais prendra habituellement un supplément s'il est proposé

OU

est nourri par sonde ou par nutrition parentérale qui assure probablement les besoins nutritionnels.

 Mange plus de la moitié de chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Mange habituellement un total de 4 plats ou davantage de viande et de produit laitier. Mange occasionnellement entre les repas. N'a pas besoin de supplémentation.

 Friction et cisaillement

 1. Problème

 2. Problème potentiel

 3. Pas de problème apparent

 Le patient nécessite une assistance modérée à maximale pour se mouvoir.

Il ne peut pas se soulever sans glisser contre les draps. Le patient glisse fréquemment de sa chaise et nécessite des repositionnements fréquents avec une assistance maximale.

La spasticité, les contractures ou l'agitation provoquent une friction cutanée quasi permanente.

Le déplacement complet est impossible sans glisser sur les draps.

Bouge faiblement ou nécessite une assistance minimale. Pendant un mouvement, la peau glisse probablement dans une certaine mesure sur les draps, le dispositif de contention ou d'autres dispositifs.

Le patient maintient le plus souvent une position relativement bonne dans son lit ou sur sa chaise, mais glisse parfois au sol.

Bouge au lit et sur sa chaise de manière autonome et possède une force musculaire suffisante pour se soulever complètement pendant les mouvements

Garde toujours une bonne position au lit ou sur sa chaise.

PERCEPTION

SENSORIELLE

Capacité à répondre de manière adaptée à l'inconfort provoqué par la pression.

1. Complètement limité :

aucune réaction (plainte, action) à la douleur, due à une diminution de la conscience ou aux effets de sédatifs,

OU incapacité à sentir la douleur presque sur toute la surface du corps.

2. Très limité :

répond seulement à la douleur. Ne peut communiquer son inconfort excepté par des plaintes ou de l’agitation,

OU altération de la sensibilité qui limite la capacité à sentir la douleurou l’inconfort sur la moitié du corps.

3. Légèrement diminué :

répond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communiquer son inconfort ou son besoin d être tourné,

OU a une sensibilité diminuée qui limite sa capacité à sentir la douleur ou l’inconfort à l’un des deux membres inférieurs ou aux deux.

4. Aucune diminution :

répond aux commandes verbales. N’a aucun déficit sensoriel qui limite sa capacité à sentir et à exprimer sa douleur et son inconfort.

HUMIDITÉ

Degré d’humidité auquel est exposée la peau.

1. Constamment mouillé :

la peau est presque continuellement en contact avec la transpiration, l’urine, etc. L’humidité de la peau est observée à chaque fois que le patient est tourné ou mobilisé.

2. Humide :

la peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit être changée au moins une fois par équipe.

3. Humidité occasionnelle :

la peau est occasionnellement humide, un changement de la literie est nécessaire environ une fois par jour.

4. Rarement humide : la peau est généralement sèche ; la literie est changée.

ACTIVITÉ

Degré d’activité physique

1. Alité : confiné au lit.

2. Au fauteuil :

capacité à marcher très limitée ou inexistante. Ne peut supporter son propre poids et/ou doit être aidé aufauteuil ou fauteuil roulant.

3. Marche occasionnellement : marche occasionnellement durant la journée mais sur de petites distances avec ou sans aide. Passe la grande majorité du temps au lit ou au fauteuil.

4. Marche fréquemment :

marche en dehors de sa chambre au moins 2 fois par jour et dans sa chambre au moins une fois toutes les 2 heures durant la journée.

MOBILITÉ

Capacité à changer et à

contrôler la position du

corps

1. Complètement immobile : ne peut effectuer le moindre changement de position du corps ou de ses extrémités sans aide.

2. Très limité :

effectue occasionnellement de légers changements de position du corps et de ses extrémités mais incapacité à effectuer de manière autonome de fréquents et importants changements de position.

3. Légèrement limité :

effectue seul de fréquents petits changements de position du corps et de ses extrémités.

4. Aucune limitation : effectue des changements de position.

NUTRITION

Habitudes alimentaires

1. Très pauvre : ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers desaliments proposés. Mange 2 rations de protéines ou moins par jour (viande ou produits laitiers). Boit peu. Ne prend pas de suppléments alimentaires liquides,

OU est à jeun et/ou est hydraté par voie orale ou intraveineuse depuis plus de cinq jours.

2. Probablement inadéquate : mange rarement un repas complet et mange en général seulement la moitié des aliments proposés. Prend seulement 3 rations de viande ou des produits laitiers par jour. Peut prendre occasionnellement un supplément diététique,

OU reçoit moins que la quantité optimale requise par un régime liquide ou par sonde.

3. Adéquate :

mange plus de la moitié des repas. Mange 4 rations de protéines (viande, produits laitiers) par jour. Refuse occasionnellement un repas, mais génèralement prend un supplément alimentaire s’il est proposé,

OU est alimenté par sonde ou nutrition parentérale, adaptée à la plupartde ses besoins nutritionnels.

4. Excellente :

mange presque la totalité de chaque repas. Ne refuse jamais un repas.Prend habituellement au moins quatre rations de viande ou de produits laitiers par jour. Mange occasionnellement entre les repas. Ne requiert aucun supplément alimentaire.

FRICTION ET

CISAILLEMENT

1. Problème :

requiert une assistance modérée à complète pour se mobiliser. Se relever complètement dans le lit sans glisser sur les draps est impossible. Glisse fréquemment dans le lit ou le fauteuil, nécessite de fréquents repositionnements avec un maximum d’aide. Spasticité, contractures, ou agitation provoquent presque constamment des frictions.

2. Problème potentiel :

se mobilise difficilement ou requiert un minimum d’aide pour le faire.

Durant le transfert, la peau glisse contre les draps, la chaise, les contentions ou autres appareillages.

Garde la plupart du temps une relative bonne position au fauteuil ou au lit, mais glisse occasionnellement vers le bas.

3. Aucun problème apparent :

se mobilise seul au lit et au fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se soulever complètement durant le transfert.

Garde en tout temps une bonne position au lit et au fauteuil