Cavey5

mise en ligne le mardi 13 juin 2000

Les médecins et la mort

Présentation :

A l’occasion d’une séance de formation médicale continue, un questionnaire a été envoyé à l’ensemble des adhérents de l’association. Le présent travail résume les conclusions tirées du dépouillement de cette enquête.

Le questionnaire :

Le questionnaire (cf. annexe) était présenté sous forme de 13 items. Chaque item était accompagné d’une échelle visuelle analogique horizontale de 10 cms sur laquelle l’interviewé était invité à placer une croix en fonction de son degré d’approbation.

Les questions étaient délibérément posées de manière ambiguë ; en particulier aucune consigne n’était donnée sur la manière de répondre : la question 12 par exemple pouvait s’entendre : " J’ai peur de la mort " ou : " J’ai peur de ma mort ". D’autre part, il était demandé de répondre sans réfléchir, et de répondre aux questions dans l’ordre (ce qui a une importance par exemple pour les questions 1 et 5). D’autres questions (9) étaient très indifférenciées.

Les médecins :

Le questionnaire a été envoyé à 50 médecins participant habituellement ou occasionnellement à des séances de FMC. Ils sont âgés de 35 à 55 ans ; la quasi-totalité sont des médecins généralistes libéraux exerçant dans une petite ville ou en milieu rural.

Résultats :

Le taux de réponse :

Sur les 50 questionnaires envoyés, on totalise 36 retours, soit 72 %. Ce taux apparaît très supérieur à ce qu’on aurait pu attendre. Si l’on considère qu’en fait les médecins participant régulièrement aux activités de l’association sont au nombre de 30, le taux de réponse avoisine certainement les 100%, ce qui témoigne d’un très grand intérêt pour le sujet proposé.

Les scores :

La valeur des réponses a été mesurée à la règle sur chaque échelle, en arrondissant au cm le plus proche. Dans ces conditions, les scores sont mesurés dans le tableau ci-dessous :

1	302	6	233	11	100
2	229	7	249	12	183
3	304	8	181	13	173

4	140	9	82
5	160	10	174

Les scores moyens sont donc :

l. Les gens ont peur de la mort : 8,2.

2. Il m'arrive souvent d'être confronté à une problématique de deuil : 6,2.

3. Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement : 8,2.

4. La peur de la mort, c'est la peur de la douleur : 3,8.

5. Les mourants ont peur de la mort : 4,3.

6. J'ai connu des morts injustes : 6,3.

7. La peur de la mort, c'est la peur de l'inconnu : 6,7.

8. Il m'arrive souvent d'avoir affaire à un deuil difficile : 4,9.

9. La peur de la mort, c'est la peur du coup de faux : 2,4.

10. Après la mort d'un de mes patients, j'ai tendance à me demander quelle erreur j'ai pu commettre : 4,7.

11. Face à un deuil, j'ai une attitude très standardisée : 2,7.

12. J'ai peur de la mort : 4,9.

13. Il m'arrive d'avoir un problème personnel de deuil vis-à-vis d'un de mes patients : 4,7.

Les médecins qui n’ont pas voulu répondre :

Quelques médecins n’ont pas donné de réponse à certaines questions, soit qu’ils indiquent ne pas les comprendre, soit qu’ils ne répondent pas. Ce sont les questions 2 (1 non-réponse) ; 5 (2 incompréhensions, 1 non-réponse) ; 6 (1 incompréhension, 1 non-réponse) ; 8 (2 non-réponses) ; 9 (3 incompréhensions, 2 non-réponses) ; 10 et 11 (un médecin ne répond pas mais donne de larges commentaires) ; 13 (1 incompréhension).

Les médecins qui n’ont pas su répondre :

10 médecins (28%) n’ont pas utilisé l’échelle visuelle en portant une croix sur la ligne, mais ont répondu de manière absolue en entourant la réponse " oui " ou " non ". Dans ce cas leur réponse a été cotée 10 pour " oui ", 0 pour " non ".

Le tableau ci-dessous résume la situation. On trouve en colonne 1 le numéro de la question ; en colonne 2 la moyenne globale ; en colonne 3 la moyenne globale une fois éliminées les non-réponses ; en colonne 4 la moyenne des médecins qui ont mal utilisé l’échelle ; en colonne 5 la moyenne des autres médecins.

1	2	3	4	5
1	8,4	8,4	10	8,4
2	6,3	6,5	6,6	6,1
3	8,4	8,4	10	8,4
4	3,9	3,9	3	4,1
5	4,4	4,8	5	4,6
6	6,5	6,9	10	5,9
7	6,9	6,9	8,9	6,5
8	5	5,3	3,3	5,4
9	2,3	2,6	0	2,7
10	4,8	5,1	5	5,1
11	2,8	2,9	1,1	3,1
12	5,1	5,1	5,5	5,1
13	4,9	4,9	6,6	4,0

La comparaison des colonnes 2 et 3 montre que les non-réponses ponctuelles à une question ne modifient pratiquement pas le score moyen. On peut donc négliger cet aspect des choses.

Par contre en comparant les colonnes 3 et 4, on s’aperçoit que les médecins ayant mal utilisé l’échelle donnent des réponses très différentes des autres : seuls les items 2, 5, et 10 sont comparables (écart < 1).

Les médecins ayant mal utilisé le questionnaire apparaissent donc comme formant un groupe distinct des autres. Il est facile de présumer que le défaut d’utilisation correspond à une réaction défensive, d’autant que les consignes de passation du test semblaient assez claires, ce qui permet de penser qu’ils ne les ont pas lues.

Ces médecins ont donc des réactions très particulières :

Ils sont unanimes à considérer que les gens ont peur de la mort ; Ils croient moins que les mourants ont peur de la mort, et leur réponse là ne diffère pas de celle du reste du groupe.
Pour tous il y a des morts qui les ont marqués personnellement.
Tous ont connu des morts injustes.
Ils ont moins que les autres connu des deuils difficiles. Leur attitude face au deuil n’est pas standardisée. Ils ont plus souvent que les autres un problème personnel de deuil vis-à-vis d'un de leurs patients.
E ce qui concerne les images de la mort, ils pensent un peu moins que les autres que la peur de la mort c'est la peur de la douleur ; ils estiment davantage que la peur de la mort, c'est la peur de l'inconnu ; par contre l’image du coup de faux est encore moins appréciée que des autres médecins.

L’impression qui se dégage donc est celle de médecins en souffrance : leurs réponses concernant le deuil est très caractéristique à ce sujet, en particulier le fait qu’ils n’ont pas de stratégie précise pour la gestion des deuils permet de penser qu’ils s’y sentent particulièrement désarmés, ce qui laisse espérer qu’une formation les aiderait. De même, en ce qui concerne les peurs de la mort, la question 4 était de type logique, la 7 non spécifique, la 9 de type poétique. Il est remarquable de noter que ces médecins conçoivent moins que les autres une réponse logique ou poétique : il se pourrait que là aussi ils soient démunis.

On voudra bien noter, ce qui semble confirmer l’analyse précédente, qu’il existe un médecin qui, ayant bien utilisé l’échelle, présente un profil proche des médecins de ce groupe : il répond en effet 10 en 1, en 3, en 6, en 7, 4 en 8 et 5 en 10.

Analyse par réponse :

On étudie ci-après les réponses données par les médecins ayant correctement rempli le questionnaire.

l. Les gens ont peur de la mort :

Les médecins sont tous d’accord, aucune réponse n’étant inférieure à 5, et 17 réponses supérieures à 7. La répartition des réponses est assez homogène entre 7 et 10. Curieusement il semble exister une relation inverse entre les réponses 1 et 4, comme si les médecins qui considèrent que les gens ont peur de la mort pensent que la peur de la mort n’est pas très liée à la peur de la douleur. On peut remarquer que les médecins dans leur ensemble pensent que la peur principale est celle de l’inconnu ; cela pourrait faire supposer que pour les médecins la peur de la mort dans la population générale est très indifférenciée.

2. Il m'arrive souvent d'être confronté à une problématique de deuil :

Les réponses sont très variées, allant de manière homogène de 0 à 10 ; à noter qu’aucun des médecins de ce groupe ne cote 0 ou 10. Toutefois un faible score à cette question est associé à un fort score en 1 (Les gens ont peur de la mort), en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), en 6 (J'ai connu des morts injustes.), en 13 (Il m'arrive d'avoir un problème personnel de deuil vis-à-vis d'un de mes patients), et à un fable score en 5 (Les mourants ont peur de la mort) et en 11 (Face à un deuil, j'ai une attitude très standardisée). On retrouve là les données relatives au deuil ; le fait que ces médecins disent avoir été marqués par des morts alors qu’ils ont vécu peu de problèmes de deuil correspond sans doute au fait qu’il y a deux manières d’être marqué par une mort : il y a ce qu’on ressent face à la mort et ce qu’on ressent face au deuil. Il est un peu plus surprenant de noter l’écart entre l’idée que les gens ont peur de la mort et l’idée que les mourants n’en ont guère peur.

Inversement, un fort score à cette question est corrélé à un fort score en 1 (Les gens ont peur de la mort), en 2 (Il m'arrive souvent d'être confronté à une problématique de deuil) et en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), et à un faible score en 4 (La peur de la mort, c'est la peur de la douleur) ; ce dernier point pourrait laisser supposer que c’est la souffrance et non la douleur qui souvent pose problème.

3. Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement :

La quasi-totalité des médecins est d’accord avec cette formulation : toutes les réponses sauf une sont au moins à 5. Les médecins qui répondent 10 répondent également 10 en 6 (J'ai connu des morts injustes), et donnent de très faibles scores en 9 (La peur de la mort, c'est la peur du coup de faux) et en 11 (Face à un deuil, j'ai une attitude très standardisée). Cela peut correspondre pour la question 11 à un défaut de formation, et pour la question 9 à des expériences particulièrement pénibles d’agonies prolongées.

4. La peur de la mort, c'est la peur de la douleur :

Cette proposition est majoritairement rejetée par les médecins. 2/3 des réponses sont inférieures à 5. Toutefois les opinions sont relativement tranchées, puisqu’on ne trouve que 2 réponses à 5 et 0 à 6.

On note d’autre part qu’un faible score en 4 coexiste avec un fort score en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), ce qui confirme l’impression précédemment indiquée que c’est la souffrance et non la douleur qui marque le plus les médecins. De même un faible score en 4 coexiste avec un gros score en 6 (J'ai connu des morts injustes).

5. Les mourants ont peur de la mort :

Les réponses apparaissent ici très dispersées : la répartition est homogène entre 0 et10, sans qu’apparaisse une corrélation évidente avec d’autres réponses.

6. J'ai connu des morts injustes :

Ici les réponses sont très majoritairement affirmatives : un médecin répond 0, un répond 2, deux répondent 5, tous les autres sont au-dessus de 5. On ne trouve pas non plus de corrélation avec d’autres questions.

7. La peur de la mort, c'est la peur de l'inconnu :

Les réponses sont également tranchées, les médecins étant très majoritairement d’accord. A noter qu’une réponse à 10 (qui n’est pas le seul fait des médecins ayant mal utilisé le test) est corrélée à un score élevé en l (Les gens ont peur de la mort), en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), en 6 (J'ai connu des morts injustes). Ceci pourrait témoigner d’une particulière sensibilité au scandale de la mort.

8. Il m'arrive souvent d'avoir affaire à un deuil difficile :

Les réponses sont ici très dispersées. On remarque toutefois qu’un faible score en 8 est corrélé à un score élevé en l (Les gens ont peur de la mort) et en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), et à un score très faible en 9 (La peur de la mort, c'est la peur du coup de faux).

9. La peur de la mort, c'est la peur du coup de faux.

Cette formulation recueille une très faible adhésion : seuls 5 médecins apparaissent plutôt d’accord. A noter qu’ils présentent un score élevé en l (Les gens ont peur de la mort), 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), 6 (J'ai connu des morts injustes), 7 (La peur de la mort, c'est la peur de l'inconnu). Curieusement, les médecins répondant 0 à cette formulation ont également un score élevé en 1,3,6,7. Enfin, si les scores élevés en 9 sont corrélés à un score élevé en 7, l’inverse n’est pas vrai : si l’on considère les médecins ayant répondu plus de 8 en 7, leur réponse moyenne en 9 est à 2, c’est-à-dire la même que la moyenne du groupe. Ceci renforce l’impression déjà notée qu’il y a pour les médecins deux manières d’être marqué par la mort.

10. Après la mort d'un de mes patients, j'ai tendance à me demander quelle erreur j'ai pu commettre.

Les réponses sont réparties de manière homogène. On retrouve ici un phénomène plusieurs fois noté : les faibles scores à cette question sont associés à un fort score en l (Les gens ont peur de la mort), 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), 6 (J'ai connu des morts injustes), mais les forts scores également. Ici encore il y a deux populations de médecins. Cet item visait à évaluer les sentiments de culpabilité liées à un deuil éventuellement inconscient. On peut présumer que les forts scores à cet item sont le fait de médecins ayant très mal vécu des décès et y ayant réagi par un sentiment de culpabilité, et que les faibles scores correspondent à des médecins y ayant réagi par un sentiment de révolte ; le schéma de Kübler-Ross permettait de le prévoir.

11. Face à un deuil, j'ai une attitude très standardisée.

Les réponses sont ici réparties de manière très homogène, et aucune corrélation ne peut être dégagée. Tout au plus peut-on remarquer que les médecins qui répondent 0 à cet item ont un score élevé en l (Les gens ont peur de la mort) et en 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), ce qui peut correspondre à un sentiment personnel de désarroi, et que leurs réponses à l’item 6 (J'ai connu des morts injustes) est tranchée : deux répondent 10, le troisième répond 0.

12. J'ai peur de la mort.

Les réponses sont ici scindées en deux groupes : la moitié des médecins répond entre 1 et 3, l’autre moitié au-dessus de 6. Il y a donc peu de réponses nuancées. A noter ici encore le phénomène de double population, les scores les plus faibles ou les plus élevés à cet item étant associés à un fort score en l (Les gens ont peur de la mort), 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement), 6 (J'ai connu des morts injustes).

13. Il m'arrive d'avoir un problème personnel de deuil vis-à-vis d'un de mes patients.

La répartition des scores est homogène. La double population existe bien, les scores faibles et forts étant corrélés à de forts scores en l (Les gens ont peur de la mort) et 3 (Il y a des morts qui m'ont marqué personnellement) ; mais les forts scores à cet item sont de plus associés à un score élevé en 6 (J'ai connu des morts injustes), et à un faible score en 11 (Face à un deuil, j'ai une attitude très standardisée), ce qui renforce l’idée d’un lien entre l’aptitude à techniciser le deuil et la souffrance du médecin.

Les commentaires :

Dans l’ensemble les commentaires ont été relativement peu nombreux : seuls 13 médecins en ont fait.

Le commentaire fait en 2 est " parfois mais non souvent " ; à noter que le médecin cote à 10. Les commentaires en 9 et en 13 sont " Je ne comprends pas la question " ; si l’item 9 était volontairement un peu déroutant, il est plus difficile de croire que l’item 13 pouvait ne pas être compris ; on saisit là peut-être une réaction de défense.

Un médecin commente en 11 : " J’ai effectivement quelques recettes ".

L’item 8 (Il m'arrive souvent d'avoir affaire à un deuil difficile) est commenté par deux médecins, qui commenteront également 5, 6 et 10. L’un donne une simple notion de fréquence : " Parfois mais non souvent ", mais cote à 10 comme il l’avait déjà fait pour 2. Il se pourrait qu’on trouve là l’indice d’une réaction de défense. L’autre médecin mentionne l’importance des deuils interminables.

L’item 4 (La peur de la mort, c’est la peur de la douleur) est commenté 3 fois :

" Peur de l’inconnu, de la perte " (simple anticipation sur la suite du questionnaire).
" Pas tant que ça ! " (mais la réponse n’est pas cotée.
" Oui si l’on entend peur de l’après, de l’abandon, de la solitude, de perdre les siens " (on retrouve là l’ambiguïté chronique entre douleur et souffrance).

L’item 12 (J'ai peur de la mort) est commenté 3 fois :

" Quand l’idée de ma mort possible m’apparaît ".
" J’ai 36 ans, peut-être la peur de la mort diminue avec l’âge avancé ? J’ai tendance à le croire mais n’en suis pas certaine " (à noter que ce médecin n’a pas correctement utilisé l’échelle)
" Oui, plutôt, mais je ne me sens pas encore concerné ".

Ceux qui commentent tiennent à préciser qu’il s’agit pour eux de la peur de leur mort.

L’item 10 (Après la mort d'un de mes patients, j'ai tendance à me demander quelle erreur j'ai pu commettre) est commenté 5 fois. On trouve :

" Parfois " (2 fois).
" Erreur diagnostique peut-être, mais aussi et surtout erreur dans l’accompagnement ou le dialogue avec l’entourage ".
" Pour les morts non liées à une pathologie grave et/ou à l’âge ".
" Je fais le bilan et j’éprouve assez souvent un sentiment de satisfaction. Quand la mort m’a pris à contre-pied, le cherche la faute commise ".

L’item 6 (J'ai connu des morts injustes) est commenté 6 fois :

" Je ne comprends pas ".
" Qu’est-ce qu’une mort juste ? " (3 fois).
" Notamment les accidents de la voie publique ".
" Pour traduire des morts survenues trop tôt, ou ayant éprouvé l’entourage de façon très dure, ou des morts pour lesquelles on ne trouve pas de raison. Sinon il n’y a ni justice ni injustice, c’est l’aboutissement de la vie ".

Enfin l’item 5 (Les mourants ont peur de la mort) est commenté 8 fois :

" Je ne sais pas " (2 fois).
" Parfois ".
" Le plus souvent, mais non toujours " (3 fois).
" Non, quand ils l’ont acceptée ".
" Le plus souvent ".

La règle de l’exercice était de demander une réponse brute, ce qui volontairement n’incitait pas au commentaire. Toutefois on peut penser que les médecins avaient en réalité beaucoup de choses à dire.

Quelques conclusions :

Contrairement à l’idée reçue, les médecins sont prêts à parler de la mort. En témoigne la rapidité avec laquelle ils ont répondu et le taux des réponses.

Ils sont prêts à reconnaître que la mort est pour eux une occasion de souffrance : il y a des morts qui les ont marqués personnellement ; toutefois il pourrait s’agir de décès survenus dans leur vie privée, comme en témoigne le fait qu’ils se reconnaissent peu de problèmes personnels de deuil vis-à-vis d'un de leurs patients. Il se pourrait que cette divergence soit simplement le reflet des possibilités de protection qu’offre le recours à la technique :on a vu que ceux qui ont le plus de problèmes de deuil n’ont aucune attitude standardisé vis-à-vis de la gestion des deuils.

Ils ont tout à fait repéré que la peur de la mort est une peur de bien-portants. Il serait intéressant de savoir quelles conséquences ils en tirent sur l’annonce des diagnostics et des pronostics.

Leur analyse de cette peur est déviante par rapport aux données recueillies auprès des malades en fin de vie : l’expérience ordinaire des soins palliatifs montre régulièrement que les deux craintes majeures des malades sont en premier lieu la peur de la douleur, en second lieu celle d’être abandonné. Au contraire les médecins mettent la préoccupation spirituelle (la peur de l’inconnu) très nettement avant la peur de la douleur. Ils considèrent que l’instant de la mort ne fait pas l’objet d’une peur particulière.

Ils ont assez peu tendance à éprouver (ou à reconnaître) un sentiment de culpabilité devant le décès de leurs patients ; de même ils ressentent assez peu de révolte.

Le fait d’avoir été marqué par des morts est fortement corrélé avec un sentiment d’injustice. C’est la réponse qu’on pouvait attendre. Cela dit il faut noter que très peu de médecins semblent par conséquent avoir été marqués positivement par des morts paisibles ; tout au moins il est significatif de constater qu’ils n’ont pas pensé à en parler.

Enfin il faudrait mener une étude plus approfondie pour comprendre pourquoi les médecins qui ont été marqués par des morts répondent de manière tranchée à des questions très sensibles, comme leur deuil, leur culpabilité, leur peur. On pourrait en tirer la conclusion, qui pour l’heure est prématurée, qu’une expérience émotionnellement intense de la mort de l’autre peut soit protéger soit déstabiliser.

Annexe

Questionnaire Pré-texte

Directions for use :

Pour chaque proposition, mettre une croix sur la ligne correspondante, selon votre degré d’approbation. En dessous il y a un petit espace de texte libre.

Attention : ce que nous essayons de cerner, c’est votre premier mouvement ; il faut donc répondre aux questions dans l’ordre et ne pas rectifier une réponse une fois que vous l’avez donnée .

Merci de répondre par retour : les questionnaires devront être analysés et une synthèse sera envoyée au conférencier.

1. Les gens ont peur de la mort.