Mise en ligne le 18 juillet 2004
mise à jour le 1er octobre 2009
Conseils pour la rédaction et l’application des prescriptions anticipées d’analgésiques opioïdes.
Conseils de la Société Américaine de la Douleur (American Pain Society) et de la Société Américaine de Prise en charge Infirmière de la Douleur (American Society of Pain Management Nursing)
Amplitude raisonnable.
La dose maximale lors de l’augmentation éventuelle des doses devrait être égale au double de la dose la plus basse, mais généralement pas plus importante que le quadruple de celle-ci.
Administration préalable de médicament opioïde chez ce patient.
Si le patient est naïf en opioïde, la première dose administrée devrait être la plus basse dans l’amplitude prévue.
Si le patient est tolérant aux opioïdes, ou bien a reçu une dose récente ayant entraîné un soulagement inadéquat de la douleur et des effets secondaires tolérables, la dose maximale dans l’amplitude prévue devrait être administrée.
Réponse préalable.
Il convient de s’interroger sur la réponse du patient aux doses précédentes administrées.
Quel soulagement ont procuré les doses précédentes ? Combien de temps a-t-il duré ?
Le patient a-t-il présenté des effets secondaires ?
Age.
Pour les patients très jeunes ou pour les personnes âgées, « débuter bas et augmenter lentement ».
Démarrer avec une petite dose et titrer lentement et prudemment.
Des évaluations plus fréquentes sont indiquées chez les patients les plus fragiles ou les plus tolérants à l’opioïde.
Fonctions hépatique et rénale.
Si le patient souffre d’insuffisance rénale ou hépatique, anticiper un effet maximal et une plus longue durée d’action.
Sévérité de la douleur.
En règle générale, pour une douleur modérée à sévère, augmenter la dose de 50% à 100% ; ne pas augmenter de 100% en une fois ; pour affiner la dose dès que la douleur qu’elle se trouve à un niveau léger d’intensité, augmenter ou diminuer de 25%.
Anticipation de la durée de la douleur.
La douleur est-elle aiguë, chronique ou évolutive (pouvant aller en s’aggravant) ? Autrement dit, le patient devrait-il recevoir davantage ou moins d’analgésique au cours du temps ?
Pharmacocinétique.
Connaître le début, le pic et la durée d’action de chaque médicament prescrit. Les doses d’opioïdes d’action immédiate doivent être augmentées lors de chaque intervalle de dose spécifié, contrairement à l’attitude adoptée lors de l’administration programmée des opioïdes à libération prolongée.
Les comorbidités.
Elles peuvent affecter la réponse du patient. Par exemple : chez les patients débilités, ou ceux qui souffrent d’une insuffisance respiratoire qui présentent un risque accru d’hypoxie s’il sont trop sédatés.
Administration concomitante d’autres drogues sédatives.
Quand d’autres dépresseurs du système nerveux central (SNC) sont administrés en combinaison avec les opioïdes, les doses de chaque médicament nécessaire pour obtenir l’effet recherché peuventt être diminuée de 30% à 50% par rapport aux doses requises lorsque chaque drogue est administrée seule.
Combinaison de médicaments dans la même présentation.
Les doses limites des présentations de combinaisons (par exemple les opioïdes avec le paracétamol ou un AINS). Les adultes moyens ne devraient pas recevoir davantage que 4000 mg de paracétamol par 24 heures. Or, certaines présentations contiennent 750 mg de paracétamol. Si une titration en opioïde est nécessaire au-delà de ces doses de paracétamol, il conviendra d’utiliser des préparations à base d’opioïdes seuls.
Par exemple :
Un patient naïf en opioïde arrive dans l’unité avec la prescription suivante :
Sulfate de morphine 2 mg à 6 mg IV toutes les deux heures à la demande.
Remarques de l’auteur de ce site :
Les effets secondaires des morphiniques chez des personnes naïves en morphinique peuvent être graves et inattendus. Par exemple, il est possible d’observer une sédation et un vomissement chez une personne âgée fragile. La coexistence de ces deux symptômes peut entraîner une inhalation par vomissement, sutout si la personne est maintenue en décubitus dorsal. La position de décubitus latéral (PLS) s'impose en sus d'une surveillance rapprochée, surtout après la première dose.
La dose maximale théorique de paracétamol est de 4000 mg, aux USA et en France. Toutefois, chez une personne âgée fragile de petit poids, il semble plus prudent de se limiter à 2600 mg, surtout si le traitement est administré pendant plus de 10 jours (USPDI, 1999).
En mai 2003, le MDH (département de la Santé du Minnesota - USA) rapporte le risque de surdosage quotidien en paracétamol. Des patients recevaient 7 à 8 grammes quotidiens de paracétamol du fait de médications prescrites contenant une combinaison de substances. Ces médicaments étaient administrés « à la demande ». Bien que la dose totale quotidienne recommandée soit de 4 grammes de paracétamol, cette limite était franchie, au risque de provoquer une insuffisance hépatique. D'après Ostapowicz (Ostapowicz, G et al. 2002), cette étiologie iatrogène est devenue la principale cause d'insuffisance hépatique aiguë aux USA dans les trente dernières années, plus fréquente que les hépatites virales.
Il n’existe pas en France à ma connaissance de combinaison comprenant 750 mg de paracétamol. Les présentations usuelles contiennent 500 mg de paracétamol.
A noter toutefois le risque quotidien de l'administration simultanée de paracétamol oral et injectable à la faveur d'un épisode aigu.
Attention aussi à l'adjonction inopinée de paracétamol à une prescription en contenant déjà. Sans compter avec les interférences médicamenteuses.
Enfin et surtout, la formation des personnels soignants amenés à honorer des prescriptions "à la demande" me semble une nécessité urgente.
En France, nous disposons de chlorhydrate de morphine injectable, non de sulfate.
Source :
Debra B. Gordon, RN, MS; June Dahl, PhD; Peggy Phillips, RN, BSN; Jan Frandsen, MSN, RN, CRNP; Charlene Cowley, MS, RN, CPNP; Roxie L. Foster, PhD, RN; Perry G. Fine, MD; Christine Miaskowski, PhD, RN; Scott Fishman, MD; Rebecca S. Finley, PharmD, MS. The Use of As-Needed Range Orders in the Management of Acute Pain: A Consensus Statement of the American Society of Pain Management Nursing and the American Pain Society. Pain Manag Nurs 24(6):808-811, 2004. © 2004 W.B. Saunders
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