mise en ligne le 31 août 2002
Recommandations de l'Association Européenne de Soins Palliatifs en 2001 concernant :
La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la douleur due au cancer
1. La morphine est l'opioïde à utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer.
2. La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. Dans l'idéal, 2 formes galéniques sont requises : une forme à libération normale (pour déterminer la dose d'équilibre) et une forme à libération modifiée (pour le traitement de fond).
3. Il est plus simple d'effectuer une titration en administrant de la morphine à libération normale toutes les 4 heures et en donnant la même dose pour les accès douloureux paroxystiques. Cette entre-dose "de secours" peut être administrée aussi souvent que le patient en a besoin jusqu'à 1 fois par heure) ; il convient donc de réévaluer la dose de base tous les jours. La dose de fond doit alors être ajustée de manière à incorporer le total des entre-doses de morphine.
4. Si la douleur revient constamment avant que la dose suivante n'ait été donnée, la dose de base doit être augmentée. En général, des doses de morphine à libération normale ne doivent pas être prescrites plus souvent que toutes les 4 heures. Il ne faut pas administrer les morphines à libération modifiée plus souvent que toutes les 12 ou 24 heures (en fonction de la durée d'action de chaque produit). Lorsque les patients sont stabilisés avec une dose régulière de morphine par voie orale ils doivent toujours pouvoir accéder à des entre-doses de secours pour calmer les accès de douleurs aiguës paroxystiques.
5. Dans plusieurs pays, la morphine à libération normale n'est pas disponible, et bien que son utilisation soit préférable pour obtenir un soulagement optimal de la douleur, une stratégie différente est recommandée, en débutant le traitement avec de la morphine à libération modifiée. L'intervalle entre les adaptations de la dose doit être espacé d'au moins 48 heures ce qui rallonge la phase de titration.
6. Les patients qui reçoivent de la morphine à libération normale toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher. Cela s'avère être un moyen simple et effectif, qui évite que le patient ne soit réveillé par la douleur
7. Il existe plusieurs formes galéniques de morphine à libération modifiée. À ce jour aucune étude ne permet de dire qu'il y a une différence substantielle dans la durée d'action, l'efficacité ou la puissance entre les comprimés, les gélules ou les solutions liquides de morphine à libération modifiée sur 12 heures. Cette pratique semble être valable pour les formes modifiées sur 24 heures.
8. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre la morphine par voie orale la voie sous-cutanée est choisie en premier. En général, il n'y a aucune indication à donner de la morphine par voie intramusculaire aux patients atteints de douleur chronique puisque l'administration par voie sous-cutanée est plus simple et moins douloureuse
9. Le rapport d'équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie sous-cutanée, est situé entre 1 : 2 et 1 : 3 (cela signifie qu'il faut entre 20 et 30 mg de morphine par voie orale pour obtenir la même efficacité que 10 mg de morphine par voie sous-cutanée).
10. La voie sous-cutanée est la méthode de choix pour traiter les patients qui ont besoin d'une voie parentérale continue.
11. La perfusion intraveineuse de morphine peut-être préférée chez certains patients :
a - qui sont déjà porteurs d'un cathéter intraveineux ;
b - qui ont un oedème généralisé ;
c - qui ont développé un érythème, des nodules ou des abcès stériles lors d'une perfusion sous-cutanée ;
d - qui ont une circulation périphérique de mauvaise qualité...
12. Le rapport d'équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie intraveineuse est situé entre 1 : 2 et 1 : 3.
13. Nous ne recommandons par les voies d'administration buccale, sublinguale et par nébulisation pour la morphine parce qu'il n'existe actuellement aucune preuve d'un quelconque avantage clinique par rapport aux voies conventionnelles.
14. Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse (O.T F.C.) est un traitement efficace des accès aigus douloureux paroxystiques, chez les patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde du niveau 3 de l'OMS.
15. Pour réussir un traitement de la douleur avec des opioïdes, il faut non seulement que l'analgésie soit acceptable mais encore qu'il n'y ait pas trop d'effets secondaires. Si ces règles sont appliquées (recommandations de l'OMS et de l'EAPC, avec la morphine comme opioïde de niveau 3 de référence) un contrôle efficace de la douleur peut être obtenu pour la majorité des patients. Pour une petite frange de la population, obtenir un soulagement adéquat sans effets secondaires trop importants nécessite d'utiliser un autre opioïde ou d'avoir recours à l'administration d'un antalgique par voie médullaire et/ou d'utiliser des techniques de contrôle de la douleur non médicamenteuses.
16. Une petite proportion de patients développe des effets secondaires intolérables avec la morphine orale (malgré l'utilisation concomitante de médicaments adjuvants) et n'obtient pas un contrôle satisfaisant de la douleur. Chez ces patients il est recommandé de passer à un autre opioïde ou à une autre voie d'administration.
17. Si l'hydromorphone et l'oxycodone sont toutes deux disponibles par voie orale sous forme à libération normale et sous forme à libération modifiée, elles peuvent être considérées comme des alternatives intéressantes à la morphine orale.
18. La méthadone est une autre alternative efficace mais qui peut-être plus compliquée à utiliser que les autres opioïdes en raison des grandes variations interindividuelles de sa demi-vie plasmatique, de son rapport d'équianalgésie et de sa durée d'action. Son utilisation par des non-spécialistes n'est pas conseillée.
19. Le fentanyl transdermique est une alternative efficace à la morphine orale, mais il convient de le réserver aux patients dont la douleur est stable. Il est utile chez les patients qui ne sont pas à même de prendre de la morphine par voie orale ; c'est une option proposée en alternative à la perfusion sous-cutanée de morphine.
20. L'administration par voie médullaire (péridurale ou intrathécale) d'antalgiques opioïdes en association avec des anesthésiques locaux ou avec de la clonidine doit être envisagée dans des cas particuliers: quand la douleur est difficile à équilibrer, quand les effets secondaires deviennent intolérables malgré le bon usage des opioïdes associés à des non opioïdes, donnés par la bonne voie d'administration.
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pour Bernard Pradines
