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 mise en ligne le 26 février 2008

 

Utilisation de l'ECPA

 ECHELLE COMPORTEMENTALE POUR PERSONNES AGEES (E.C.P.A.) 

Pourquoi l 'E.C.P.A. ?

L'échelle E.C.P.A. est un outil d'hétéroévaluation de la douleur en gériatrie, s'adressant aux personnes souffrant de troubles de la parole.

Ces difficultés à communiquer peuvent relever de perturbations du langage, de désordres phonologiques, d'altérations de la conscience, d'une absence plus ou moins prononcée de la volition. Les personnes en fin de vie, démentes, grabataires, aphasiques, hémiplégiques sont principalement concernées par ces types d'handicap. Dans ces différentes situations, un instrument d'autoévaluation de la douleur est inutilisable.

Les pensionnaires des services de Long Séjour dans les établissements publics et privés présentent ces affections en nombre élevé. Ils composent une part sans cesse grandissante des malades pris en charge par les Services de Soins à Domicile, les infirmières et aussi les familles. Les manifestations du vécu algique de ces patients sont très variables. Leur souffrance est très fréquente (prévalence de 60 % en Long Séjour à 80 % en fin de vie). Faute d'un instrument ad hoc d'évaluation, ces douleurs sont souvent ignorées. L'E.C.P.A. répond à ce manque. Elle ne s'adresse pas aux personnes lucides (autoévaluation), ni aux états végétatifs chroniques.

Qui est amené à utiliser l 'E.C.P.A. ?

L'expérience infirmière montre que la douleur peut s'objectiver par l'évolution comportementale du patient au jour le jour. Une personne totalement non communicante n'existe pas.

Tout le problème est de repérer ces changements au quotidien. Les personnes les plus capables sont les soignants ou les aidants naturels familiaux qui sont les plus proches des malades. Ils prodiguent des soins souvent longs et douloureux : panser, faire les toilettes, et d'une manière plus générale assurer le nursing. Nous avons désiré supprimer l'illogisme qui veut que celui qui est le plus au courant de la douleur du malade soit celui qui puisse le moins intervenir.

Les termes proviennent des soignants sans aucune intervention des médecins. Ils n'ont pas posé de problème aux divers utilisateurs jusqu’à maintenant. Néanmoins, si cela se produisait, n'hésitez pas à nous joindre, nous aurions à coeur de vous aider.

Comment l 'E.C.P.A. se présente-t-elle ?

L'échelle E.C.P.A. comprend 8 items, regroupés en 2 dimensions de 4 items chacune. Chaque item comporte 5 degrés de gravité progressive croissante qui va de 0 à 4 (ABSENCE DE DOULEUR A DOULEUR EXTREME)

Comportement douloureux du malade AVANT les soins

REGARD ET MIMIQUE

POSITION SPONTANEE

MOUVEMENTS DU PATIENT

RELATION A AUTRUI

Comportement douloureux du malade PENDANT les soins

ANTICIPATION ANXIEUSE AUX SOINS

REACTION PENDANT LA MOBILISATION

REACTIONS PENDANT LES SOINS DES ZONES DOULOUREUSES

PLAINTES EXPRIMEES

PATIENT

Nom : Prénom : Sexe :

Age (ans) :

Date : Heure :

Service : Nom du cotateur :

I OBSERVATION AVANT LES SOINS

 

 

II OBSERVATION PENDANT LES SOINS

 

 

1°) Expression du visage : REGARD et MIMIQUE

 

5°) Anticipation ANXIEUSE aux soins

 

0 : Visage détendu

 

0 : Le sujet ne montre pas d'anxiété

 

1 : Visage soucieux

 

1 : Angoisse du regard, impression de peur

 

2 : Le sujet grimace de temps en temps

 

2 : Sujet agité

 

3 : Regard effrayé et/ou visage crispé

 

3 : Sujet agressif

 

4 : Expression complètement figée

 

4 : Cris, soupirs, gémissements

 

2°) POSITION SPONTANEE au repos

(recherche d'une attitude ou position antalgique)

 

6°) Réactions pendant la MOBILISATION

 

 

0 : Aucune position antalgique

 

0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière

 

1 : Le sujet évite une position

 

1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins

 

2 : Le sujet choisit une position antalgique

 

2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins

 

3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique

 

3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins

 

4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

 

4 : Le sujet s'oppose à la mobilisation ou aux soins

 

3°) MOUVEMENTS (OU MOBILITE) DU PATIENT

(hors et/ou dans le lit)

 

7°) Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES

 

 

0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude*

 

0 : Aucune réaction pendant les soins

 

1 : Le sujet bouge comme d'habitude* mais évite certains mouvements

 

1 : Réaction pendant les soins, sans plus

 

2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*

 

2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses

 

3 : Immobilité contrairement à son habitude*

 

3 : Réaction à l'EFFLEUREMENT des zones douloureuses

 

4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude*

 

4 : L'approche des zones est impossible

 

4°) RELATION A AUTRUI

Il s'agit de toute relation, quel qu'en soit le type : regard, geste, expression...

 

8°) PLAINTES exprimées PENDANT le soin

 

 

0 : Même type de contact que d'habitude*

 

0 : Le sujet ne se plaint pas

 

1 : Contact plus difficile à établir que d'habitude*

 

1 : Le sujet se plaint si le soignant s'adresse à lui

 

2 : Evite la relation contrairement à l'habitude*

 

2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant

 

3 : Absence de tout contact contrairement à l'habitude*

 

3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée

 

4 : Indifférence totale contrairement à l'habitude*

 

4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée

 

 

* se référer au(x) jour(s) précédent(s)

** ou prostration.

 

N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle

Comment se servir de l 'E.C.P.A. ?

Les études de validation ont montré qu'un seul cotateur suffit car la fidélité de l'E.C.P.A. est très bonne. Le temps de la cotation est court et devient rapidement négligeable; en réalité, tout soignant, avant et pendant les soins, discute et observe son patient : le temps de cotation se réduit à celui nécessaire à entourer les bons degrés sur la feuille de recueil. Dans les services qui utilisent l'E.C.P.A., la moyenne du temps mis varie de 2 à 5 minutes selon l'entraînement.

La seule difficulté est de ne pas coter de mémoire. En effet, il peut y avoir contamination entre l'observation faite avant les soins et celle faite pendant les soins.

On peut répéter la cotation autant de fois que l'on veut évaluer et traiter. L'E.C.P.A. est sensible, de maniement simple et fiable, permettant son usage au quotidien.

VALIDATION SCIENTIFIQUE de l 'E.C.P.A. ?

La validation scientifique d'une échelle est une opération complexe et finalement très longue. Huit années de travail et la collaboration de 16 hôpitaux (liste jointe) ont été nécessaires pour pouvoir fournir cet outil.

Cet instrument est validé selon les critères retenus par l'A.P.A. ( American Psychological Society)

La validation s'explore en 2 domaines : la FIABILITE et la VALIDITE.

La FIABILITE exprime le rapport entre l'instrument et le domaine que l'instrument prétend explorer. Evidemment, celui-ci doit être le plus étroit possible. Il est mesuré par la cohérence interne, la fidélité inter observateur et la fidélité intra observateur.

L'E.C.P.A. donne les résultats suivants : bonne fiabilité avec coefficient de Cronbach à 0,77 et fidélité inter observateur très bonne ( I.C.C. à 83 % ).

La VALIDITE exprime la précision de l'instrument avec le but qu'il vise . L'E.C.P.A. a été vérifiée par un collège d'experts (validité de contenu) et les analyses factorielles qui contrôlent les ébauches élaborées. Ces analyses factorielles ont donc dégagé les 2 dimensions de l'échelle sans aucune manipulation théorique ou statistique.

L'étude de la CONCORDANCE entre cotateurs (test Kappa) est bonne et permet de vérifier à nouveau la FIDELITE entre cotateurs et surtout de s'assurer du niveau logique et croissant des degrés de gravité de chaque item.

La VALIDITE CONVERGENTE a été étudiée sur une sous-population douloureuse capable de s'auto-mesurer et la corrélation est excellente (r de Pearson : 0.58 ; p < 0.0001 ).

La SENSIBILITE est également bonne avec une différence très significative au changement de comportement du patient (p< 0.001).

D'autres études scientifiques et cliniques permettront de poursuivre l'étude mathématique mais, d'ores et déjà, nous pouvons donc confier un instrument valide et reproductible aux soignants et aux cliniciens qui en ont besoin.

RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

Si vous souhaitez des renseignements supplémentaires, nous vous invitons à nous contacter aux adresses suivantes :

aspects méthodologiques

Docteur Rémy MORELLO, Département d'Information Médicale, CHU de Caen, 02 31 06 31 06 poste 11305, fax : 02 31 27 26 25, e-mail : morello-r@chu-caen.fr

aspects cliniques

Docteur Alain JEAN, Hôpital La Rochefoucauld, AP Hôpitaux de Paris, tél : 01 44 08 35 46, fax : 01 44 08 36 16

Docteur Michel ALIX, CH La Rochelle

e-mail : michel.alix@chlr.rss.fr

D'autres correspondants sont également disponibles à Paris et en Province

 

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