mise en ligne le 17 mars 2001
dernière mise à jour le 6 janvier 2015
Nous proposons l'outil suivant d'évaluation, conçu à partir de la grille d'Edmonton (Bruera et coll. 1991). Nous avons voulu privilégier les items pénibles pour le patient.
Voir l'Edmonton Symptom Assessment System (ESAS).
SERVICE
DE SOINS DE LONGUE DUREE DU CENTRE HOSPITALIER D’ALBI
81013
ALBI Cedex 09 France
Identification du patient
Date de l’évaluation
: |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
(JJ/MM/AAAA)
Heure :
|___|___| : |___|___|
(hh :
mm)
Médecin
IDE
AS
Etudiant
Entourage
Chaque EVA est notée de 0 à 100 mm, la dernière EVA est cotée séparément et vise à évaluer le soulagement apporté par la thérapeutique.
Questionnaire rempli par le patient/l'époux ou épouse ou partenaire/un parent ou ami/un professionnel de soins. L'évaluation sera une auto ou une hétéroévaluation selon la situation.
Cochez, s'il vous plaît, chaque ligne au point qui décrit le mieux votre état à l'heure actuelle :
aucune douleur |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire douleur possible |
pas de difficulté respiratoire |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire difficulté respiratoire |
pas de nausée ni vomissement |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pires sensations de nausée ou vomissement |
pas d'anxiété |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire anxiété possible |
pas de syndrome dépressif |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire syndrome dépressif possible |
pas d'hallucination |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
hallucinations pénibles |
idées délirantes |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
idées délirantes pénibles |
pas de somnolence pénible |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire somnolence pénible possible |
pas de faiblesse |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire faiblesse possible |
meilleure sensation de bien-être |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire sensation de mal-être |
____________________________________________________________________________________________________________________
Autres EVA :
pas de soif |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pire soif possible |
pas d'odeur |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
pires odeurs possibles |
meilleur appétit possible |
0 ______________________________________________________________________ 100 |
aucun appétit |
____________________________________________________________________________________________________________________
Autres EVA en texte libre:
|
|
0 ______________________________________________________________________ 100 |
|
|
|
0 ______________________________________________________________________ 100 |
|
|
|
0 ______________________________________________________________________ 100 |
|
____________________________________________________________________________________________________________________
Dans les dernières 24 heures, quel soulagement vous ont apporté les traitements antidouleur ou les médicaments que vous avez reçus ? Veuillez indiquer le pourcentage de soulagement (0% : aucun soulagement, 100 : soulagement total)
Bibliographie :
Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care. 1991 Summer;7(2):6-9.
Ecrivez à l'auteur :
pour Bernard Pradines
