Formulaire allemand relatif à la rédaction de directives anticipées
(ministère allemand de la Justice, 2012)
mise en ligne le 27 décembre 2012
mise à jour le 16 février 2013
Attention : la traduction a été effectuée par l'auteur de ce site. Elle est présentée ici à titre purement indicatif.
version allemande originale (pdf)pages 21 à 26
version française ci-dessous traduite par mes soins (version pdf)
Module pour la rédaction des directives anticipées
Présentation :
Moi … Nom, Prénom, né(e) le, résidant à, décrète
ici-même,
au cas où je ne pourrais pas exprimer de façon intelligible mes volontés
…
Situations exemplaires pour lesquelles ces dispositions sont
valables :
Si
=>
je me trouve selon toute vraisemblance dans un
processus mortel irréversible et imminent …
=>
je me trouve au stade terminal d’une maladie
mortelle, incurable, même si la fin de la vie n'est pas encore en vue …
=>
du
fait d’une atteinte cérébrale compromettant ma
capacité de bénéficier de discernement, de pouvoir prendre des
décisions et d'être en contact avec d’autres personnes, après avis de
deux médecins
expérimenté(e)s (dont les noms peuvent être mentionnés), qui est selon
toute
vraisemblance irrécupérable, même quand le moment de la mort n’est pas
encore
en vue ...
Ceci vaut pour toute atteinte
cérébrale directe, par exemple à cause d’un
traumatisme, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un processus inflammatoire
ainsi que du fait d’atteintes indirectes du cerveau après réanimation, état de
choc ou insuffisance respiratoire.
Je suis conscient que dans de telles
situations, la capacité de ressentir peut être conservée et qu’une sortie de
cette situation n’est pas totalement à exclure mais est invraisemblable
=>
si, à cause d’un processus de détérioration
cérébrale très avancée (par exemple du fait d’une démence), je ne suis plus en
mesure, même avec une aide permanente, d’assurer mon alimentation et
mon hydratation de façon naturelle.
=> quelques lignes pour décrire ma situation personnelle (Remarque : il faut seulement décrire des situations qui s'accompagnent d'une incapacité de consentement)
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
Directives concernant l’initiation, l’ampleur et
l’interruption de certaines mesures médicales
Mesures de
maintien en vie
Dans les situations décrites ci-dessus, je souhaite :
=>
que toutes les mesures médicales soient
effectuées pour me maintenir en vie et pour alléger mes souffrances.
=> recevoir des tissus ou des organes si, grâce à ceci, ma vie peut être prolongée
ou
=>
que
toutes les mesures de maintien de la vie
soient interrompues. La faim et la soif doivent être apaisées de façon
naturelle, le cas échéant à l'aide de l'absorption de nourriture et de
liquides. Je souhaite seulement des soins de bouche et des
muqueuses ainsi qu’un hébergement respectueux de l’humain, une aide
attentionnée, des soins du corps et l’apaisement de mes douleurs, de la
dyspnée,
des nausées, de l’angoisse, de l’agitation et des autres symptômes
pénibles.
Traitement
de la douleur et des symptômes
Dans les situations décrites plus
haut, je souhaite un traitement approprié de la douleur et des symptômes
pénibles.
=>
mais aucun traitement antalgique ou destiné aux symptômes
pénibles qui altèrerait ma conscience.
ou
=>
quand toutes les autres possibilités médicales
contre la douleur et les symptômes auront échoué, il sera possible d’utiliser
des traitements altérant ma conscience pour atténuer mes souffrances.
=>
j’admets la possibilité improbable d’un
raccourcissement involontaire de ma vie du fait des mesures antalgiques ou de
celles utilisées contre les symptômes pénibles.
Nutrition
artificielle
Dans les situations décrites ci-dessus, je souhaite
=>
qu’une nutrition artificielle soit entreprise ou
maintenue.
ou
=>
que aucune nutrition artificielle ne soit
effectuée, quelle que soit la manière d’administrer cette nutrition (par
exemple : sonde gastrique par la bouche, le nez ou à travers la paroi
abdominale, ou par voie intraveineuse).
Hydratation
artificielle
Dans les situations décrites plus
haut, je souhaite
=>
une hydratation artificielle.
ou
=>
la réduction de l’hydratation artificielle après
avis des médecins.
ou
=>
l’interruption de toute sorte d’hydratation
artificielle.
Réanimation
A. Dans les situations décrites plus
haut, je souhaite
=>
des tentatives de réanimation dans tous les cas.
ou
=>
l’abandon de toute tentative de réanimation.
=>
qu’un médecin urgentiste qui ne serait pas au
courant, en particulier dans le cas d’un recours à ce spécialiste, soit incessamment informé
de mon refus de toute mesure de réanimation.
B. Non seulement dans les situations décrites plus haut,
mais dans tous les cas d’arrêt circulatoire ou de détresse respiratoire
=>
je refuse toute mesure de réanimation.
ou
=>
je refuse toute réanimation à
condition que ces situations
ne surviennent pas de façon inattendue dans le cadre habituel des pratiques médicales.
Respiration
artificielle
Dans les situations décrites ci-dessus, je souhaite
=>
une respiration artificielle, au cas où celle-ci
pourrait prolonger ma vie.
ou
=>
qu’aucune réanimation respiratoire ne soit effectuée,
y compris si une respiration artificielle a déjà été entreprise, à condition
que je puisse recevoir des médicaments apaisant ma gêne respiratoire J’admets la
possibilité que ma conscience soit altérée ou que ma vie soit abrégée
involontairement du fait de ces médicaments.
Dialyse
Dans les situations décrites
ci-dessus, je souhaite
=>
une épuration extra-rénale au cas où celle-ci
peut prolonger ma vie.
ou
=>
qu’aucune dialyse ne soit effectuée, y compris
si une dialyse a déjà été initiée.
Antibiotiques
Dans les situations décrites
ci-dessus, je souhaite
=>
des antibiotiques, s’ils peuvent prolonger ma
vie.
ou
=>
des antibiotiques seulement pour apaiser mes
souffrances.
Sang/produits
sanguins
Dans les situations décrites
ci-dessus, je souhaite
=>
que l’on m’administre du sang ou des produits
sanguins dans le cas où cela peut prolonger ma vie.
ou
=>
que l’on m’administre du sang ou des produits
sanguins seulement pour apaiser mes souffrances.
Lieu des soins médicaux, de soutien
Je souhaite
=>
aller à l’hôpital pour mourir.
ou
=> mourir dans un environnement familier, si possible à la maison
ou
=>
si possible mourir dans une
Unité de Soins Palliatifs (en allemand, "Hospiz"
correspond à une Unité de Soins
Palliatifs).
Je souhaite
=> l’aide des personnes suivantes :
---------------------------------
---------------------------------
---------------------------------
---------------------------------
---------------------------------
=> l’aide d’une représentante ou d’un représentant de l’église ou du courant philosophique suivant :
------------------------------------------
------------------------------------------
------------------------------------------
------------------------------------------
=>
l’aide d'une Unité
de Soins Palliatifs.
Ecrivez à l'auteur :
pour Bernard Pradines
