mise en ligne le 11 avril 2004

dernière mise à jour le 28 novembre 2010

Guide de posologie pour des médicaments courants en gériatrie suivant la clairance de la créatinine

Mise en garde : le fait qu'une substance ou un médicament ne figure pas dans les deux listes ci-dessous ne signifie pas que des précautions posologiques ne sont pas nécessaires en présence d'une altération de la fonction rénale.

Présentation des tableaux ci dessous :

Dans le tableau 1 figure la liste des médicaments dans l'ordre alphabétique de leur présentation courante.

Dans le tableau 2 figure la liste des médicaments dans l'ordre alphabétique de leur dénomination commune internationale.

Dans la troisième colonne des deux tableaux ci-dessous figure la clairance limite à considérér pour une modification de posologie. Il s'agit de la clairance en dessous de laquelle il conviendra de diminuer les doses dans des proportions variables suivant la substance et suivant la clairance de la créatinine. S'il figure un point d'interrogation dans cette colonne, cela signifie qu'il convient d'être prudent en cas d'insuffisance rénale sans qu'il soit possible de fixer une limite chiffrée de la clairance de la créatinine.

On trouvera la formule de Cockroft à la page suivante : formules.

J'invite mes lecteurs à proposer des substances d'utilisation courante qui ne figureraient pas ci-dessous.

Légende :

Symbole ou initiales

Signification

?

limite incertaine

DCI

dénomination commune internationale

IR

insuffisance rénale

N.B. Il existe encore des recommandations (voir la GENTALLINE* dans le Vidal) qui prennent en compte la créatininémie en milligrames. Aussi, il me semble important de préciser le facteur de conversion avec les µmol/L :

mg x 8,8 = µmol/L

 

µmol/L x 0,11 = mg

 

Tableau 1

Présentation fréquente ou unique

DCI

Clairance limite de la créatinine en ml/min

Remarque

ACTONEL*

risédronate

30

contrindiqué en dessous de cette valeur

ACUPAN*

néfopam

?


ALFATIL*

céfaclor

40


AMIKLIN*

amikacine

?

selon créatininémie

ANAFRANIL*

clomipramine

?


ARIXTRA*

fondaparinux

30

contrindication d'après VIDAL

ATROPINE*

atropine

?


AUGMENTIN*

amoxicilline acide clavulanique

30


AXEPIM*

céfépime

50


AZANTAC* RANIPLEX*

ranitidine

60


BACTRIM*

sulfaméthoxazole triméthoprime

30


BRISTOPEN* injectable

oxacilline injectable

30

 

CEFACIDAL*

céfazoline

50


CERIS*

chlorure de trospium

30

 

CIFLOX*

ciprofloxacine

60


CLAMOXYL*

amoxicilline

30


CLASTOBAN*

clodronate

?


COLCHICINE*

colchicine

?


COUMADINE*

warfarine

20

contrindication relative d'après VIDAL

CYMBALTA*

duloxétine

30

contrindication d'après VIDAL

DAFALGAN CODEINE*

codéine et paracétamol

10


DALACINE*

clindamycine

?


DIGOXINE*

digoxine

?

réduire en fonction de la créatininémie

DOLIPRANE*

paracétamol

?

si insuffisance rénale sévère, intervalle 8 heures

EBIXA*

mémantine

60

  "pas recommandée" en dessous de 9 ml/min d'après VIDAL

EFFEXOR*

venlafaxine

30

 

ESIDREX* et associations

hydrochlorothiazide

80


FURADANTINE*

FURADOÏNE*

nitrofurantoïne

30

contrindiquée en dessous de cette valeur

FONZYLANE* injectable

buflomédil injectable

40

perfusion en six heures au minimum en dessous de cette valeur

GENTALLINE*

gentamicine

?

selon créatininémie

GLUCOPHAGE*

metformine

60

contrindiquée en dessous de cette valeur

HYPERIUM*

rilménidine

15


INSULINES

insulines

?

l’insuffisance rénale peut “diminuer les besoins”

IXEL*

milnacipran

60


IXPRIM*

(tramadol avec paracétamol)

30

 

KEPPRA*

lévétiracétam

80

 

LAROXYL*

amitryptiline

?


LEXOMIL*

bromazépam

?


LOPRIL*

captopril

40


LYRICA*

prégabaline

60

posologie dégressive en dessous de ce seuil

MEFOXIN*

céfoxitine

50


MORPHINIQUES

morphine ...

?


NEURONTIN*

gabapentine

80

 

NOROXINE*

norfloxacine

30

au-dessous de ce seuil, les conditions d'emploi et la posologie n'ont pas été établies d'après VIDAL

NORSET*

mirtazapine

?

la posologie devra être diminuée en cas d'insuffisance rénale d'après VIDAL

OFLOCET*

ofloxacine

50


ORELOX*

cefpodoxine proxétil

40


PRETERAX*

perindopril, indapamide

30

 

RENITEC*

enalapril

80


RISPERDAL*

rispéridone

?


RIVOTRIL*

clonazépam

?


ROCEPHINE*

ceftriaxone

5

chaque 48 heures (Vidal)

SERESTA*

oxazépam

?

“par exemple de moitié”

SEROPRAM*

citalopram

20


SINTROM*

acénocoumarol

20

contrindication relative d'après VIDAL

STABLON*

tianeptine

 

Plus de 70 ans et insuffisance rénale, limiter à 2 comprimés par jour d'après VIDAL

TAMIFLU*

oseltamivir

30

 

TARGOCID*

teicoplanine

60


TAVANIC*

lévofloxacine

50

 

TAZOCILLINE*

pipéracilline

40


TEMESTA*

lorazépam

?

diminution “par exemple la moitié”

TENORMINE*

aténolol

50


TIAPRIDAL*

tiapride

20

 

TILDIEM*

diltiazem

?


TOPALGIC*

tramadol

30

 

TRANXENE*

chlorazépate dipotassique

?


TRIFLUCAN*

fluconazole

50


VALIUM*

diazépam

?

diminuer de moitié (Vidal)

VANCOMYCINE*

vancomycine

100


VIAGRA*

sildénafil

30

diminuer de moitié (Vidal)

ZECLAR*

clarithromycine

30

diminuer de moitié en dessous de 30ml/min d'après VIDAL

ZELITREX*

valaciclovir

30

 

ZINNAT*

céfuroxime

?

selon créatinémie exprimée en millimoles

ZOCOR*

simvastatine

30


ZOVIRAX*, ACICLOVIR*

aciclovir

50


ZYLORIC*

allopurinol

100

 

Tableau 2

DCI

Présentation fréquente ou unique

Clairance limite de la créatinine en ml/min

Remarque

acénocoumarol

SINTROM*

20

contrindication relative d'après VIDAL
aciclovir

ZOVIRAX*, ACICLOVIR*

50


allopurinol

ZYLORIC*

100


amikacine

AMIKLIN*

?


selon créatininémie
amitryptiline

LAROXYL*

?


amoxicilline

CLAMOXYL*

30


amoxicilline acide clavulanique

AUGMENTIN*

30


aténolol

TENORMINE*

50


atropine

ATROPINE*

?


bromazépam

LEXOMIL*

?


buflomédil injectable

FONZYLANE* injectable

40

perfusion en six heures au minimum en dessous de cette valeur

captopril

LOPRIL*

40


céfaclor

ALFATIL*

40


céfazoline

CEFACIDAL*

50


céfépime

AXEPIM*

50


céfoxitine

MEFOXIN*

50


cefpodoxine proxétil

ORELOX*

40


ceftriaxone

ROCEPHINE*

5

chaque 48 heures (Vidal)

céfuroxime

ZINNAT*

?

selon créatinémie exprimée en millimoles
chlorazépate dipotassique

TRANXENE*

?


chlorure de trospium

CERIS*

30

 

ciprofloxacine

CIFLOX*

60


citalopram

SEROPRAM*

20


clarithromycine

ZECLAR*

30

diminuer de moitié en dessous de 30ml/min d'après VIDAL
clindamycine

DALACINE*

?


clodronate

CLASTOBAN*

?


clomipramine

ANAFRANIL*

?


clonazépam

RIVOTRIL*

?


codéine et paracétamol

DAFALGAN CODEINE*

10


colchicine

COLCHICINE*

?


diazépam

VALIUM*

?

diminuer de moitié (Vidal)
digoxine

DIGOXINE*

?

réduire en fonction de la créatininémie
diltiazem

TILDIEM*

?


duloxétine

CYMBALTA*

30

contrindication d'après VIDAL

enalapril

RENITEC*

80


fluconazole

TRIFLUCAN*

50

 
fondaparinux

ARIXTRA*

30

contrindication d'après VIDAL

gabapentine

NEURONTIN*

80

 

gentamicine

GENTALLINE*

?

selon créatininémie
hydrochlorothiazide

ESIDREX* et associations

80


insulines

INSULINES

?

l’insuffisance rénale peut “diminuer les besoins”

lévétiracétam

KEPPRA*

80

 

lévofloxacine

TAVANIC*

50

 

lorazépam

TEMESTA*

?

diminution “par exemple la moitié”

mémantine

EBIXA*

60

 "pas recommandée" en dessous de 9 ml/min d'après VIDAL

metformine

GLUCOPHAGE*

60

contrindiquée en dessous de cette valeur

milnacipran

IXEL*

60


mirtazapine

NORSET*

?

la posologie devra être diminuée en cas d'insuffisance rénale d'après VIDAL
morphine ...

MORPHINIQUES

?


néfopam

ACUPAN*

?


nitrofurantoïne

FURADANTINE*

FURADOÏNE*

30

contrindiquée en dessous de cette valeur

norfloxacine

NOROXINE*

30

au-dessous de ce seuil, les conditions d'emploi et la posologie n'ont pas été établies d'après VIDAL
ofloxacine

OFLOCET*

50


oseltamivir

TAMIFLU*

30

 

oxacilline injectable

BRISTOPEN* injectable

30

 

oxazépam

SERESTA*

?

“par exemple de moitié”
paracétamol

DOLIPRANE*

?

si insuffisance rénale sévère, intervalle 8 heures

perindopril, indapamide

PRETERAX*

30

 

pipéracilline

TAZOCILLINE*

40


prégabaline

LYRICA*

60

posologie dégressive en dessous de ce seuil

ranitidine

AZANTAC* RANIPLEX*

60


rilménidine

HYPERIUM*

15


risédronate

ACTONEL*

30

contrindiqué en dessous de cette valeur

rispéridone

RISPERDAL*

?


sildénafil

VIAGRA*

30

diminuer de moitié (Vidal)

tianeptine

STABLON*

 

Plus de 70 ans et insuffisance rénale, limiter à 2 comprimés par jour d'après VIDAL

tiapride

TIAPRIDAL*

20

 

tramadol

TOPALGIC*

IXPRIM* (avec paracétamol)

30

 

trospium (chlorure de)

CERIS*

30

 

simvastatine

ZOCOR*

30


sulfaméthoxazole triméthoprime

BACTRIM*

30


teicoplanine

TARGOCID*

60


valaciclovir

ZELITREX*

30

 

vancomycine

VANCOMYCINE*

100


venlafaxine

EFFEXOR*

30

 

warfarine

COUMADINE*

20

contrindication relative d'après VIDAL

Principales sources : dictionnaire Vidal (France) , version CD 2.7.0.0 ou version papier.


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