Remarque : ce texte est paru sous une forme moins développée et moins personnelle dans la revue "Décideurs en Gérontologie" dans le numéro 67 de janvier/février 2005, pages 8 et 9.

 

L'auteur :

 

Docteur Bernard Pradines, gériatre exerçant en Soins de Longue Durée à Albi (France) depuis 1991.

Son adresse : 

Service de Soins de Longue Durée

Centre Hospitalier

81013 Albi cedex

Courriel : bpradines@aol.com

Site : http://www.geriatrie-albi.fr/

 

Christiane Réal Poiré, D.E.S.S. de psychopathologie clinique

Cabinet Libéral situé Chemin du Collet du Puits 

83440 Montauroux

Courriel : crealpoire@tiscali.fr

 

 

Résumé 

 

Où sont les femmes ? Ce refrain chante dans nos têtes.

Comme soignant de terrain, j’en ai côtoyé beaucoup qui aident les personnes âgées à subvenir à leurs besoins de vie et de santé.

Ainsi, les soins aux personnes âgées relevaient traditionnellement du rôle social imparti aux femmes dans la famille. Elles sont désormais au travail dans des EHPAD (1), des services de Soins de Longue Durée, des logements-foyers, des centres d’hébergement temporaires, des accueils de jour, des familles d’accueil et à domicile.

Dans ce domaine, en quelques décades, nous sommes passés de leur rôle gratuit généralisé dans la famille à la création massive d'entreprises nettement féminines : les institutions immobilières d’hébergement et de soins ainsi que les services d’aide à domicile.

Cette situation est-elle indifférente à l’état de ce secteur ?

Des perspectives d’avenir peuvent-elles raisonnablement être tracées en se privant de cet aspect ?

L’auteur de ce texte ne le pense pas.

 

Introduction 

 

A l’heure du prochain mamy boom (2) et de l’approche dite de « qualité » en gérontologie, il existe encore des sujets tabous.

De ceux qui gênent car ils renvoient à la soumission et à la culpabilité dans notre société toute entière. Trop « négatifs » pour séduire dans une période où il est bienséant d’être « positif ».

Il est trop souvent de bon ton d’enjoliver les faits, d’utiliser des euphémismes, de minimiser les difficultés, de taire le côté embarrassant de la réalité.

Pourtant, une démarche de qualité devra se fonder sur des diagnostics corrects, fussent-ils dérangeants.

La gérontologie, à l’instar des autres activités humaines, n’évolue pas dans un contexte neutre, dans une harmonie où seule la volonté bienveillante serait le moteur des améliorations attendues.

Humaines, le mot est lâché. Car il s’agit bien d’abord d’une affaire d’hommes, ou plutôt de femmes.

Dans le service de Soins de Longue Durée où j’exerce en France, près de quatre résidents sur cinq, deux membres des familles présentes sur trois et neuf bénévoles sur dix sont des femmes.

Il en est ainsi pour cinq soignants sur six.

Arrêtons-nous quelques instants sur cette dernière donnée.

Un exemple isolé ? Non.

Un hasard ? Non.

Regrettable ? Non.

Un détail ? Non.

 

Une translation du travail au domicile vers les emplois rémunérés 

 

La présence féminine massive dans les services, à domicile et en institution, concerne des millions de personnes dans le monde. Elle ne peut pas être le fait du hasard : elle est à la fois ancienne et répandue, en un mot constante.

 

Selon Meda [1] qui s’exprime sur le travail féminin en France, « on est passé d’un taux d’activité féminine entre vingt-cinq et quarante-neuf ans de 41,5 p. 100 en 1962 à 80 p. 100 en 2000, et l’on a assisté à de profondes modifications des comportements d’activité, du niveau d’études et des souhaits féminins de carrière sans que les modèles en place, les mentalités, les comportements, les institutions soient rénovés et adaptés à cette nouvelle donne. Les femmes, malgré ces considérables changements, continuent en effet d’assurer plus de 80 p. 100 du noyau dur des tâches domestiques et l’essentiel des soins aux enfants, les deux activités représentant un volume de temps important et rigide. »

 

Le travail féminin, au moins dans cette tranche d’âges, n’est donc plus facultatif mais va désormais de soi, apparemment aussi naturel que le travail domestique d’autrefois. A l’inverse, le partage des tâches ménagères domestiques n’a pas fondamentalement changé, aux améliorations techniques près.

 

Selon Bressé [2] qui aborde récemment le cas des services français de soins à domicile, « l’enquête SAPAD (3) réalisée en 1999 par la DREES (4) avait pour objectif de recueillir des informations concernant l’activité et le personnel des 7 000 services d’aide à domicile détenteurs de l’agrément qualité, qui les habilitent à intervenir auprès des publics fragiles : personnes âgées, personnes handicapées et familles ayant des enfants de moins de 3 ans. On compte au sein de ces services près de 210 000 personnes dont 194 000 aides à domicile, et 5 500 techniciennes d’intervention sociale et familiale : des femmes dans 99 % des cas. »

 

 

Dans ces conditions, comment ignorer l’importance de la condition féminine dans son rapport au travail soignant auprès des personnes âgées ?

 

Curieusement, ce fait est assez peu mis en exergue. Par exemple, au détour d’un manuel relatif à la manutention des malades figure incidemment la phrase suivante : « la présence féminine est très largement majoritaire dans l’ensemble des professions soignantes ». [3]

 

La famille modifiée 

 

A l’échelle d’un siècle, davantage de personnes âgées, moins d’enfants : cela implique un déséquilibre potentiel entre les « aidants » et les « aidés » dans l’éventualité de plus en plus probable d’un nombre absolu croissant d’anciens souffrant d’une dépendance pour les actes de la vie quotidienne. Qualitativement, c’est l’exigence de soins qui s’accroît le plus au profit d’une amélioration de l’assistance aux personnes âgées devenues handicapées.

 

La famille dispersée 

 

Surtout sous l’effet de la pression du marché du travail, la famille subit des forces centrifuges que les améliorations des transports et des communications ne peuvent pas compenser dans le domaine qui nous occupe.

Dans ce contexte, rien d’étonnant si des utopies dynamiques animent notre époque : « il faut être mobile », « il faut bouger, sinon vous n’aurez rien. » , « vous resterez sur le bord de la route. »

Ces considérations auraient été autrefois suspectées d’instabilité. Elles rejoignent à présent symboliquement des aspects plus modernes tels que la lutte contre la sédentarité. A l’extrême, la famille se mondialise et envoie ses vœux grâce à Internet.

Cette situation génère à son tour la nécessité d’emplois féminins salariés d’assistance aux personnes âgées qui se retrouvent éloignées de leurs aidants « naturels » autrement qualifiés de façon pertinente d’informels.

Comme le constate Varner aux Etats-Unis, la diminution du nombre des femmes aptes à prodiguer des soins informels augmente la demande de services formels [4].

Le savoir dans ce domaine, tributaire de la transmission familiale et de l’entraide de voisinage  se voit alors progressivement supplanté par la formation professionnelle pour deux raisons : la perte progressive de l’expérience familiale et l'augmentation qualitative de l’exigence de soins. De plus, comme le fait remarquer Keefe [5], « actuellement, les tendances dans les soins de santé font en sorte que des personnes de plus en plus malades sont renvoyées en convalescence à domicile. » Ce dernier auteur, ou plutôt cette auteure, vous l’aviez deviné, évoque la situation au Canada.

 

Les soignants, ou plutôt les soignantes 

 

L’aspect féminin de l’organisation du travail ne doit pas conduire à minimiser les difficultés liées au rôle des soignants masculins dans ce contexte. Au contraire, la présence de ceux-ci, outre ses aspects positifs, peut induire à la fois des comportements traditionnels de domination et des sentiments de frustration parfois inapparents mais réels.

 

Nous avons changé de situation en moins d’un siècle. Nous venons d’une sorte d’artisanat non rémunéré à domicile, de l’entreprise familiale où les femmes avaient un rôle nettement défini dans le partage du travail.

 

Des soins à nos parents, nous sommes passés aux soins aux parents des autres. Mieux, des femmes rémunèrent d’autres femmes pour les soins de leurs propres parents.

 

Je suis une professionnelle : dois-je tutoyer ou vouvoyer cette grand-mère ? Elle n’est pas ma grand-mère mais elle pourrait l’être. La fille d’une résidente me parle vivement, presque familièrement, comme si j’étais sa sœur ou sa fille.

 

La production des services 

 

Les voilà désormais embauchées comme salariées dans des entreprises soignantes, à domicile ou en institution, qui évoquent par certains côtés l’industrialisation de la production.

Ce phénomène est d’autant plus sensible que les solidarités de voisinage, telles que celles de nos villages ne se retrouvent plus autant à la grande ville. Parfois pas du tout.

 

Les entreprises d’hébergement et de soins ont tant de succès que l’on en inaugure fièrement d’autres, au pro rata du nombre croissant des personnes âgées et des exigences de qualité qui leur sont dues. Bien que récemment ralentie, leur croissance se poursuit. [6]

 

Un exemple de ce succès : on enregistre partout dans l’hospitalisation depuis 1998 une diminution sensible du nombre de journées qui témoigne de l’évolution des prises en charge en hospitalisation complète. Pour toutes les disciplines, à l’exception des soins de longue durée [7].

 

Dans les services d’aide à domicile, le nombre d’intervenantes a doublé entre 1994 et 1999 [2].

 

Ainsi, pour les femmes employées, le rapport marchand de l’entreprise s’est substitué à une soumission gratuite plus ou mois acceptée dans la famille.

 

Désormais, elles sont ou se sentent obligées de travailler comme salariées.

Le plus souvent, elles y sont contraintes car les revenus de leur travail sont exclusifs, donc indispensables. Il ne s’agit pas d’argent de poche pour un brin de fantaisie. Mais d’une évidente nécessité du fait de la crise chronique de l’ensemble du marché du travail. Leur conjoint ou leur compagnon est lui-même souvent en situation instable sinon précaire. Pire, il peut être au chômage ou simplement absent comme c’est le cas dans les familles monoparentales.

 

Chacun sait que les femmes occupent, dans l’ensemble, des emplois moins qualifiés et moins rémunérés. L’égalité sociale des sexes n’est pas encore une réalité. Il est donc normal de retrouver aussi les femmes comme agents de service.

Pour 48 % d’entre elles, les aides à domicile ne possèdent pas de diplôme professionnel et n’ont bénéficié d’aucune formation spécifique [2]. Pourquoi devraient-elles avoir reçu obligatoirement une telle formation dans un rôle qui leur est implicitement attribué depuis des temps immémoriaux ?

« En 1999, plus de sept intervenantes à domicile des services sur dix n’ont aucune qualification, contre 16 % des femmes actives en population générale (selon les données de l’Enquête Emploi de 1999). » [2].

D’un côté un savoir faire qui ne s’est pas encore totalement perdu. Mais de l’autre l’augmentation et la spécialisation des soins.

 

Un nouveau grand marché de services 

 

Analyser leur travail seulement comme une industrie de la vieillesse, c’est sûrement aller trop loin dans la notion de réification, c'est-à-dire de chosification et donc de marchandisation des vieux. Non, « faire » un résident le matin ne le transforme pas obligatoirement en objet.

 

Mais parler de collectivisation ou, pour être à la mode et faire moins peur, d’institutionnalisation des personnes âgées, c’est s’approcher d’une organisation du travail qui tient compte d’abord des impératifs de rentabilité.

En ce sens, le fait de regrouper des personnes âgées sur des surfaces limitées, parfois exiguës, ne répond pas seulement  à un souci de sécurité comme dans le cas des maternités du milieu du siècle dernier.

Il est destiné à concentrer les moyens de surveillance et surtout à réduire les coûts d’hébergement et de soins.

Autrement dit, il est moins onéreux d'aller d'une chambre à une autre plutôt que d'un domicile à un autre dès que l'état de dépendance est très prononcé et que les aidants « naturels » ne sont plus gratuitement opérationnels [8]. Même si la volonté des personnes âgées est presque toujours de demeurer à domicile.

 

Une organisation hiérarchisée du travail salarié

 

Les salariées sont soumises à plusieurs hiérarchies qui représentent les divers soucis de la société face à la vieillesse dépendante et malade : le gestionnaire toujours vertueusement économe, la hiérarchie infirmière qui se voit de plus en plus déléguer des prérogatives directoriales en institution hospitalière, l’autorité médicale qui constitue un pouvoir résiduel symbolique. N’oublions pas les diverses catégories à représentation ascendante : l’agent de service hospitalier ou la préposée (5), l’aide-soignante plus souvent que l’aide-soignant et l’infirmière diplômée d’Etat plutôt que l’infirmier.

 

La pression du « consommateur »

Encore un peu : la pression croissante directe des familles qui se comportent comme des consommateurs de plus en plus avertis, voire exercent une surveillance constante sur le travail soignant sur les lieux du travail. Autrefois à la discrétion des capacités et de la volonté de leurs familles, pour le meilleur comme pour le pire, les personnes âgées lourdement dépendantes, le plus souvent démentes, se retrouvent dans un accompagnement résultant d’une négociation entre femmes : celles de la famille et celles des services de soins. En effet, l’arrivée récente et sensible des résidents des classes moyennes a donné à la présence de leurs familles de nouvelles couleurs : heureusement plus présentes et moins culpabilisées, malheureusement peu informées et peu impliquées, donc peu responsables. Jouant un rôle décisionnel dans la société, elles ne sont plus les familles de nos hospices d’autrefois.  Elles en veulent pour leur argent, sans toujours savoir obtenir ni même demander la destination de ce dernier. La loi de l’offre et de la demande est actuellement en faveur de l’offre sur le marché du résident. Bloquées par ce déséquilibre, par leur affectivité et par la courte durée de l’institutionnalisation de leur parent, les familles peuvent être tentées d’exercer une pression sur l’employée immédiatement accessible sans se confronter aux autres responsabilités.

Du fait de l’allongement de la durée de la vie, les familles des résidents sont désormais le plus souvent composées de personnes d’âge mûr. Par ce biais, elles peuvent avoir un ascendant sur des soignantes deux fois plus jeunes qu’elles afin de demander légitimement des soins adéquats pour leur propre parent dans un univers d’indigence. Au risque de défavoriser les autres résidents moins « accompagnés ».

Une approche collective, sociale et politique - le vilain mot - du problème n’est pas encore réellement initiée. Elle sera donc naturellement  remplacée par le « chacun pour soi » que l’on pourrait traduire ici par « tout pour maman ».

Certes, la pression sur les salariées serait encore plus forte si l’offre d’hébergement était supérieure à la demande. Ce sont bien les familles qui sont en général demandeuses et subissent une liste d’attente. Pourtant, les choses changent une fois l’aîné dans la place, quand  la personne âgée est devenue un « résident ».

Il est heureusement inacceptable d’évincer un résident et sa famille.

Alors, les demandes pressantes de la famille sur la salariée peuvent se conjuguer avec celles des hiérarchies.

 

La rentabilité comme nouveau credo

Selon Neiss [6],« fin 1996, 61% de la capacité d’accueil de l’ensemble des institutions relève du secteur public; cette proportion s’élevait à 70% en 1986. Au cours de cette période, le secteur privé, en particulier le secteur privé commercial, s’est fortement développé : le nombre de places des maisons de retraite privées commerciales est passé de 21000 en 1986 à plus de 72 000 en 1996, soit une augmentation de 241%. La part du secteur privé commercial dans l’ensemble des maisons de retraite a triplé en dix ans, passant de 6% en 1986 à 18% en 1996. »

 

La condition féminine au cœur du débat 

 

Que cela nous plaise ou non, la situation des institutions de soins aux vieillards a quelque chose à voir avec la condition féminine. De l’exploitation des femmes vécue ou non comme telle dans le microcosme familial au rendement optimal (6) auprès des anciens, il n’y eut qu’un pas. Un pas franchi massivement en une à deux générations.

Mes grand-mères et ma mère étaient présentes au domicile, en toute gratuité, pour prendre en charge les tâches ménagères ainsi que les soins aux enfants et aux personnes âgées.

Ma sœur, mon épouse et mes filles ont un emploi salarié.

Qu’en est-il, lectrice ou lecteur, dans votre famille ? Est-ce l’inverse ?

Peu nombreuses, effectuant des tâches productives rappelant par certains aspects celles qui sont effectuées à la chaîne, elles subissent une autre soumission, une autre exploitation, parfois une autre aliénation. Toute tentative pour personnaliser les soins est bénéfique. Mais elle entraîne une dispersion des tâches. Du fait de leur complexité et de leur nombre, l’accomplissement de ces dernières nécessiterait, outre une augmentation du nombre des personnels, l’utilisation d’une programmation portable du travail : dans quelle chambre dois-je maintenant donner le petit-déjeuner ou bien asseoir le résident sur son fauteuil (7) ?

Certes, elles travaillent souvent à temps partiel, au moins à domicile [2].

Mais que le lecteur qui pense que j’exagère me fasse la grâce de les imiter seulement pour la durée d’une journée. On trouvera bien une institution complaisante pour celle ou celui qui est peu convaincu.

Leur pouvoir d’intervention sur les conditions du travail est souvent très limité, parfois nul. Le montant de leur salaire est minimal, à peine supérieur au minimum légal pour celles qui débutent dans des emplois non qualifiés. Il est vrai qu’elles héritent aussi du dévouement gratuit et peu revendicatif de la présence confessionnelle pluriséculaire dans ce secteur.

De plus, leur action professionnelle n’a pas toujours été bien considérée. Evoquons simplement ces accusations écrites répétitives de « maternage » excessif  comme raison de l’aggravation de la dépendance des personnes âgées. Sans parler de la suspicion de maltraitance qui se porte spontanément d’abord vers les personnels avant même d’apercevoir toute la dimension ubiquitaire, collective, financière, institutionnelle et culturelle de ce vaste problème.

Les « filles » sont affectées à des tâches difficiles, éprouvantes physiquement et psychologiquement. Au rang des sujets tabous, il ne vous est pas conseillé d’envisager que les femmes sont généralement dotées d’une force physique moindre que celle des hommes. Les dispositifs mécaniques d’aide à la manutention arrivent heureusement à point nommé quand ils sont disponibles, mais leur utilisation requiert davantage de temps, au moins au début de leur utilisation.

Autre sujet à éviter pour être « soigneusement » correct : la pression sexuelle des résidents déments. Mieux vaut en rire, c’est plus facile que d’embaucher des hommes.

De plus, leur profession entre en concurrence avec la vie familiale. Arrivant fatiguée au domicile pour commencer une deuxième journée, l'infirmière, l'aide-soignante, l'agent de service ou la préposée ne trouvera pas toujours un mari ou un compagnon qui partage efficacement les activités domestiques [9].  Ou plutôt pas souvent !

 

Des aidants naturels et « informels », ou plutôt : des aidantes  

 

A domicile, certaines femmes supportent encore le « fardeau » de l’aide aux personnes âgées demeurées à l’intérieur de la famille.

Pour Keefe [5], « la proportion croissante de femmes sur le marché du travail a soulevé des questions quant à leur capacité à poursuivre leur rôle comme aidantes naturelles. Pourtant, en dépit de ces préoccupations, la crainte que les femmes abandonnent des membres âgés de leur famille ne s'est pas concrétisée. Des données tirées du recensement de 1996 laissent penser que les femmes au travail sont tout aussi enclines que les femmes au chômage à prendre en charge gratuitement les aînés [20 pour cent). L'emploi devient un facteur de différentiation uniquement lorsque l'aide non rémunérée dépasse 10 heures par semaine ou plus [Statistiques Canada, 1998) (8) ».

Par ailleurs, bien des « aidantes » ont récemment pris leur retraite. Qu’adviendra-t-il de cette situation si l’activité professionnelle est prolongée dans l’optique de limiter la décroissance du rapport entre les actifs et les inactifs ? Fort à parier que les demandes d’entrée en institution seront plus nombreuses car la présence permanente d’un aidant est nécessaire au maintien des personnes très dépendantes au domicile.

 

Un silence bien compréhensible 

 

La contestation de cette situation y est d’autant plus malaisée que l’emploi est plus précaire. Comme l’écrit sobrement Dubreu [10] :

« Le personnel, souvent employé en contrat à durée déterminée [CDD), accepte donc sans mot dire des conditions de travail pénibles, à la limite de la légalité. »

Mentionnons aussi la faiblesse du syndicalisme. Nous traversons une époque historique dans laquelle la notion de la lutte revendicative a changé au cours des dernières décades. La résignation est la règle, fondée sur un pessimisme nouveau : celui de la croyance dans l’incapacité collective à changer la société. Ou même simplement l’univers de son travail.

Un syndicalisme cachectique ou, pire, investi voire récupéré par les hiérarchies.

De plus, l’héritage culturel n’est pas forcément instructif en l’occurrence : il sera difficile de retrouver une réelle tradition de lutte collective à l’intérieur des familles d’autrefois ou bien dans les institutions caritatives d’antan.

Le silence ne sera donc pas une coquetterie mais une nécessité au nom du devoir de réserve et de la discrétion professionnelle. Autant le dire franchement : l’obligation de se taire.

 

Une analyse ringarde ?

Certes, le texte ci-dessus recèle des connotations qui semblent dépassées. Toutefois, une question subsiste : n’avons-nous pas trop vite tourné la page des analyses critiques ? Avons-nous raison de nous gargariser si souvent de publications et colloques à l’eau de rose ? Ou encore de nous centrer sur les détails d’un mécanisme isolé ?

L’histoire n’est pas finie. La réalité démographique actuelle et l’évolution de la famille augmenteront inévitablement le secteur d’activité professionnelle autour des personnes âgées.

Nous sommes les acteurs d’une époque mouvante. Que léguerons-nous à nos enfants ?

 

Conclusion 

La compréhension des mouvements profonds de notre société est indispensable lors de l’approche des personnes âgées. Le lien entre la condition féminine et celle des vieux demeure fort. En soignant de terrain, j’ai brièvement tenté d’en saisir et d’en esquisser grossièrement quelques ressorts. J’attends des lecteurs les critiques de ma critique.

 

Bibliographie

 

[1] Meda Dominique. La fin du travail ? Encyclopaedia Universalis, DVD-ROM n°9.

[2]  Bressé Sophie. Le personnel des services d’aide à domicile en 1999. DREES. Etudes et Résultats. N° 297, mars 2004.

[3]  Dotte Paul. Méthode de manutention manuelle des malades. Fascicule 1, 6ème édition. Ed. Maloine, p 23.

[4] Varner Amy et Drago Robert. The Changing Face of Care: The Elderly.

Department of Labor Studies and Industrial Relations, Penn State University

November 1, 2000.

Accessible le 2 septembre 2004 à l’adresse :

http://lsir.la.psu.edu/workfam/eldercare.pdf

[5] Keefe Janice M., ). Les femmes, aidantes naturelles. Centre de recherche en gérontologie, Simon Fraser University [Université Mount St-Vincent).

Accessible le 2 septembre 2004 à l’adresse :

http://www.geronto.org/frclscrenecassin/bienvieillir/octobre1998/femmes.htm

[6] NEISS Martine. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées : une croissance ralentie. SESI. Informations Rapides, n° 103, septembre 1998.

[7] Baubeau  Dominique et Bousquet Frédéric. Les établissements de santé en 2001. Extrait du chapitre 3 des « Données sur la situation sanitaire et sociale en France », édition 2003, La Documentation française.

Accessible le 2 septembre 2004 à l’adresse :

http://www.sante.gouv.fr/drees/donnees/es2001.pdf

[8] Simon Marie-Odile, Fronteau Anne. Crédoc. Département évaluation des politiques sociales. Les conditions du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes - Retraite & Société 25 – 1999.

Accessible le 2 septembre 2004 à l’adresse :

http://www.cnav.fr/4presse/frameset.htm

[9] Pradines Bernard. Une théorie cachée de la maltraitance . Silence, on frappe … ed. Animagine, 2004, pp 145-53.

[10] Dubreu Pascale. Quand ceci explique peut-être cela ... Silence, on frappe … ed. Animagine, 2004, pp 103-31.