mise en ligne le 25 août 2004 

GUIDE DE PRESCRIPTION DES HBPM

Document réalisé par le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux stériles du Centre Hospitalier d'ALBI

Juin 2003

 Ci-dessous, l'adresse du document  résumé portable dans la blouse, complémentaire du document présent à la page suivante :

http://geriatrie-albi.com/resumeguideHBPM.htm

 Ce guide a été réalisé et validé par les membres du comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles du Centre Hospitalier d'Albi dans le but :

• d'harmoniser les pratiques d'utilisation des HBPM entre les différents spécialistes du CH d'Albi
• d'optimiser leur bon usage
• de prévenir le risque iatrogénique

La réalisation de ce guide s'appuie sur les données de la littérature et les pratiques médicales de chacun au sein de notre hôpital.

Ont contribué à l'élaboration de ce guide :

• Docteur Pierre Barel Service de pneumologie
• Docteur Chantal Barthès Service de réanimation polyvalente
• Docteur Christophe Carel Service de neurologie
• Docteur Sylvie Fontayne Service de neurologie
• Docteur Jean Froment Anesthésiste
• Docteur Daniel Galley Service de cardiologie
• Docteur Jean-Dominique Guignard Service de réanimation polyvalente
• Docteur Jean-Marie Mérault Service de pneumologie
• Docteur Alain Pailhas Anesthésiste
• Docteur Bernard Pradines Soins de longue durée
• Docteur Frédérique Raynaud Service des urgences
• Docteur Alain Sanchez Service de Médecine Interne
• Docteur Anne Strateman SAMU
• Docteur Michel Vialas Service de réanimation polyvalente
• Anne Anglès Pharmacien
• Jacques Duchène Pharmacien
• Jacqueline Duchène Pharmacien
• Monique Grèze Biologiste
• Brigitte Buvry Préparatrice en pharmacie
• Françoise Cros Cadre infirmier du service de réanimation polyvalente

Rédaction : Anne Anglès, Pharmacien

PREAMBULE

SOMMAIRE

QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?

I. Généralités

II. HBPM disponibles au CH d'Albi

III. Indications thérapeutiques et durée du traitement

IV. Évaluation de la fonction rénale

QUELLE POSOLOGIE POUR QUELLE INDICATION?

I. Traitement préventif des accidents thromboemboliques veineux

II. Traitement curatif des accidents thromboemboliques veineux

COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT PAR HBPM?

I. SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE

II. CONTRÔLE DE l'ACTIVITE anti Xa

QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE?

ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

I. MAJORATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE

II. Majoration du risque d'hyperkaliémie

Effets indésirables des HBPM

CONTRE-INDICATIONS DES HBPM

DANS QUELS CAS UTILISER l'héparine non fractionnée?

I. Héparines non Fractionnées (HNF) disponibles au CH d'Albi

II. HNF EN Traitement préventif

III. HNF EN Traitement curatif

ANNEXES

ANNEXE 1 : schéma posologique de l'héparine calcique SC CALCIPARINE®

ANNEXE 2 : schéma posologique de l'héparine sodique IV

ANNEXE 3 : schéma posologique et surveillance biologique de l'orgaran®

ANNEXE 4 : consensus d'utilisation des HNF en neurologie

ANNEXE 5 : Surveillance biologique d'un traitement par HNF

ANNEXE 6 : Quel anticoagulant choisir au cours de la grossesse

BIBLIOGRAPHIE

I. Généralités

Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) tendent à remplacer les héparines non fractionnées (HNF) sous-cutanées. Cette substitution ne se conçoit que dans les indications validées par la Commission d'AMM et nécessite de respecter les posologies et durées de traitement.

On distingue classiquement deux contextes d'utilisation des HBPM :

• traitement préventif de la maladie thromboembolique veineuse.

• traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées et objectivement documentées. L'efficacité des HBPM est supérieure dans cette indication à celle des HNF.

Les indications sont déterminées en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent être extrapolées d'une HBPM à l'autre en raison de leur composition, de leurs propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques.

La posologie varie en fonction de l'indication :

• en prévention de la thrombose veineuse profonde : selon le niveau de risque thromboembolique individuel, lié au patient et au type d'intervention.

• en traitement curatif, selon le poids du patient

Enfin, l'utilisation des HBPM nécessite une surveillance biologique, selon des modalités précises, afin :

• de dépister une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

• de prévenir une complication hémorragique liée à un surdosage, chez le sujet à risque. La fonction rénale devra être évaluée avant la mise en route du traitement chez tout patient âgé de plus de 75 ans (voir formule de Cockroft plus loin dans ce texte).

II. HBPM disponibles au CH d'Albi

DCI	NOM DE SPECIALITE	PRESENTATIONS DISPONIBLES
nadroparine	*FRAXIPARINE®	0,2ml; 0,3ml; 0,4ml; 0,6ml; 0,8ml; 1ml
enoxaparine	**LOVENOX®	20mg/0,2ml; 40mg/0,4ml; 60mg/0,6ml; 80mg/0,8ml; 100mg/1ml
tinzaparine	***INNOHEP®	10000UI/0.5ml; 14000UI/0,7ml; 18000UI/0,9ml

 

* FRAXIPARINE® 0,2 ml correspond à 1900UI antiXa

0,3 ml correspond à 2850UI antiXa

0,4 ml correspond à 3800UI antiXa

0,6 ml correspond à 5700 UI antiXa

0,8 ml correspond à 7600UI antiXa

1 ml correspond à 9500UI antiXa

** LOVENOX® 0,2 ml correspond à 2000UI antiXa ou 20mg

0,4 ml correspond à 4000UI antiXa ou 40mg

0,6 ml correspond à 6000UI antiXa ou 60mg

0,8 ml correspond à 8000UI antiXa ou 80mg

1 ml correspond à 10000UI antiXa ou 100mg

Remarque : il n'existe pas de seringues pré remplies à 0.3ml pour la spécialité LOVENOX®

*** INNOHEP® 0,5 ml correspond à 10000UI antiXa

0,7 ml correspond à 14000UI antiXa

0,9 ml correspond à 18000UI antiXa

 

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Hôpital d'Albi	RECOMMANDATIONS DE PRESCRIPTION DES HBPM	Comité du médicament Version 1
	QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?

III. Indications thérapeutiques et durée du traitement

INDICATIONS		DUREE
Prévention d'une thrombose veineuse profonde 1 injection par jour	Chirurgie viscérale FRAXIPARINE® ou LOVENOX®	10 jours maximum, sauf risque particulier lié au patient
	Chirurgie orthopédique de la hanche et du genou FRAXIPARINE® ou LOVENOX®	10 jours maximum, jusqu'à déambulation active du patient. Intérêt démontré jusqu'à 35 jours pour LOVENOX®
	Alitement pour affection médicale aiguë LOVENOX® seulement	14 jours maximum
Traitement curatif 2 injections par jour (INNOHEP®: 1 injection par jour)	Thrombose veineuse profonde FRAXIPARINE® ou LOVENOX®	10 jours maximum, relais AVK compris
	Embolie pulmonaire INNOHEP® seulement	10 jours maximum, relais AVK compris
	Angor instable/IDM sans onde Q FRAXIPARINE® ou LOVENOX®	8 jours maximum

 

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Hôpital d'Albi	RECOMMANDATIONS DE PRESCRIPTION DES HBPM	Comité du médicament Version 1
	QUAND ET COMMENT PRESCRIRE?

IV. Évaluation de la fonction rénale

Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, plus particulièrement chez le sujet âgé de plus de 75 ans, en raison d'une augmentation du risque hémorragique.

La clairance de la créatinine sera alors calculée à l'aide de la formule de Cockroft, en disposant d'un poids récent du patient.

Chez l'homme :

Clairance de la créatinine (ml/min) = [(140 - âge) x poids en kgs x 1,25] / créatininémie (µmol/l)

Chez la femme :

Clairance de la créatinine (ml/min) = [(140 - âge) x poids en kgs x 1,05] / créatininémie (µmol/l)

* lorsque la créatinine est exprimée en mg/ml, multiplier par un facteur 8.8

• Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30ml/min (insuffisance rénale sévère) :

- l'utilisation des HBPM en traitement préventif est déconseillée

- l'utilisation des HBPM à doses curatives est contre-indiquée

• Si la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60ml/min (insuffisance rénale légère à modérée), ce qui est fréquent chez la personne âgée :

- l'utilisation des HBPM à doses curatives est déconseillée

Dans les situations où l'utilisation des HBPM est déconseillée ou contre-indiquée, l'héparine non fractionnée peut être utilisée.

I. Traitement préventif des accidents thromboemboliques veineux

L'héparinothérapie reste le traitement de référence pour la prévention des accidents thromboemboliques dans les situations à risque. Cette prévention comprend cependant d'autres mesures non médicamenteuses :

• lutte contre l'alitement prolongé
• contention mécanique
• en chirurgie, utilisation de l'anesthésie rachidienne et mobilisation précoce
• surveillance clinique des membres inférieurs dans les différentes situations à risque

La mise en route d'un traitement préventif repose :

• d'une part sur le risque thromboembolique lié au patient et/ou à sa pathologie
• d'autre part, s'il y a lieu, sur le risque thromboembolique lié au type de chirurgie

Lorsque le risque thromboembolique est faible, il n'est pas nécessaire de prescrire une prophylaxie par HBPM. Une prophylaxie par bas de contention élastique peut être proposée.

Rappel : l'utilisation des HBPM en traitement préventif est déconseillée en cas d'insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine inférieure à 30ml/min)

1. Évaluation du risque thromboembolique

3 niveaux de risque thromboembolique

Risque thrombogène élevé

• chirurgie viscérale néoplasique

• chirurgie associée à l'un des facteurs de risque suivants :
• cancer évolutif
• antécédents thromboemboliques
• paralysie des membres inférieurs
• hypercoagulabilité

Risque thrombogène modéré

• chirurgie viscérale non néoplasique d'une durée supérieure à 30 minutes en présence de l'un des facteurs de risque suivants:
• âge > 40 ans
• contraception orale par OP
• cardiopathie décompensée
• alitement périopératoire > 4 jours
• varices
• obésité
• post-partum < 1 mois

Risque thrombogène faible

• chirurgie viscérale d'une durée inférieure à 30 minutes en l'absence d'autres facteurs de risque individuels.

2. Chirurgie orthopédique

Risque thrombogène élevé

• chirurgie de la hanche et du genou

Risque thrombogène modéré

• autres indications en chirurgie orthopédique, en présence de l'un des facteurs de risque suivants :
• âge > 40 ans
• contraception orale par OP
• cardiopathie décompensée
• alitement périopératoire > 4 jours
• varices
• obésité
• post-partum < 1 mois

Risque thrombogène faible

• autres indications en chirurgie orthopédique, en l'absence de l'un des facteurs de risque précités

B. Traitement préventif en chirurgie

Ces recommandations s'appliquent en règle générale aux interventions chirurgicales effectuées sous anesthésie générale. Pour les techniques de rachianesthésie et d'anesthésie péridurale, l'intérêt de l'injection préopératoire doit être évalué en raison du risque théorique accru d'hématome intra-rachidien.

1. Chirurgie viscérale

Situations à risque thrombogène élevé (voir plus haut l'évaluation du risque thrombogène)

• Posologie :

• FRAXIPARINE® : 0,3ml/jour en 1 injection sous-cutanée
• LOVENOX® : 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutanée

• Début du traitement : 12 h avant l'intervention puis à la 12^ème h après l'intervention puis quotidiennement
• Durée du traitement : inférieure à 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux particulier.

Situations à risque thrombogène modéré (voir plus haut l'évaluation du risque thrombogène)

• Posologie : FRAXIPARINE® 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX® 2000UI antiXa 1 fois/jour
• Début du traitement : 2 h avant l'intervention
• Durée du traitement : inférieure à 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux particulier

2. Chirurgie orthopédique et traumatique

Situations à risque thrombogène élevé (voir plus haut l'évaluation du risque thrombogène)

Chirurgie orthopédique de la hanche et du genou

• Posologie :

• LOVENOX® 4000UI antiXa/jour (soit 40mg/jour) en 1 injection sous-cutanée
• FRAXIPARINE® 38UI antiXa/kg/jour jusqu'au 3^ème jour post-opératoire inclus puis 57UI antiXa/kg à partir du 4^ème jour, en 1 injection sous-cutanée, SOIT

 

• Début du traitement : 12 h avant l'intervention, sauf en cas de RACHIANESTHESIE, puis à la 12^ème h après l'intervention puis quotidiennement.
• Durée du traitement :

• LOVENOX® : efficacité démontrée jusqu'à 5 semaines en cas d'antécédents thromboembolique veineux.
• FRAXIPARINE® : 10 jours maximum. Si le risque thromboembolique veineux persiste, envisager un relais par AVK. Toutefois, le bénéfice clinique d'un traitement prophylactique à long terme n'est pas évalué à l'heure actuelle.

Situations à risque thrombogène modéré (voir plus haut l'évaluation du risque thrombogène)

• Posologie : FRAXIPARINE® 0.3ml 1 fois/jour ou LOVENOX® 2000UI antiXa 1 fois/jour
• Début du traitement : 2 h avant l'intervention
• Durée du traitement : inférieure à 10 jours, sauf risque thromboembolique veineux particulier

C. Traitement préventif en milieu médical

LOVENOX® est la seule HBPM possédant l'AMM en traitement préventif des TVP dans un contexte non chirurgical, chez les patients alités pour une affection médicale aiguë :

• insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA
• insuffisance respiratoire aiguë
• épisode d'infection aiguë ou d'affection rhumatologique aiguë associé à au moins un autre facteur de risque thromboembolique veineux.

• Posologie : 4000UI/ jour en 1 injection sous-cutanée pendant 6 à 14 jours

Dans cette indication, plusieurs situations sont à différencier :

• la médecine interne
• la réanimation polyvalente
• la neurologie

1. En médecine interne

La prophylaxie médicamenteuse des TVP est recommandée lors d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique nécessitant l'alitement prolongé, en présence d'un ou plusieurs facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :

• âge > 75 ans
• obésité
• antécédents thromboemboliques veineux
• maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilité (cancer, traitement hormonal, hypercoaguabilité …)

2. En réanimation médicale

La prophylaxie médicamenteuse des TVP est recommandée, en présence d'un ou plusieurs facteurs de risque thromboembolique parmi les suivants :

• immobilisation > 5 jours
• âge > 40 ans
• obésité
• antécédents thromboemboliques veineux
• maladies et/ou traitements favorisants l'hypercoagulabilité

3. En neurologie

Les principales indications sont :

• AVC constitué ischémique, après TDM éliminant une hémorragie ou une lésion ischémique très étendue; à instaurer dans les 6h qui suivent l'admission du patient

Si alitement prolongé en présence de facteurs de risque thromboemboliques veineux, jusqu'à déambulation active du patient :

• Neuropathies sévères
• Atteintes médullaires non hémorragiques
• Fractures et tassements vertébraux

D. Prévention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle en hémodialyse

Chez les patients bénéficiant de séances d'hémodialyse itératives, la prévention de la coagulation est obtenue par injection d'une dose d'HBPM en début de séance, dans la ligne artérielle du circuit de dialyse (en bolus unique).

M Les HBPM n'ont pas d'AMM en hémofiltration continue : utiliser dans ce dernier cas l'héparine sodique (cf Annexe 2).

• Posologie :

• FRAXIPARINE® : 65UI antiXa/kg SOIT

 

• LOVENOX® : 100UI antiXa/kg

Ces posologies :

• sont adaptées à des séances de dialyse de 4h maximum.
• sont susceptibles d'être modifiées ultérieurement (grande variabilité inter-inviduelle)
• seront diminuées de moitié chez les patients à risque hémorragique

II. Traitement curatif des accidents thromboemboliques veineux

Rappel : L'utilisation des HBPM à doses curatives

• est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine inférieure à 30ml/min)
• déconseillée en cas d'insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60ml/min).

A. Thromboses veineuses profondes (TVP)

L'efficacité des HBPM dans le traitement d'une TVP constituée et objectivement documentée est supérieure à celle des HNF.

Toute suspicion de TVP doit être confirmée rapidement par des examens adaptés.

• Posologie :

• FRAXIPARINE® : 85UI antiXa/kg par injection, à raison de 2 injections sous-cutanées par jour espacées de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
• LOVENOX® : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.

 

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulière s'impose du fait d'une moindre efficacité en cas de poids élevé, et de risque hémorragique en cas de faible poids.

• Durée du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.

B. Embolie pulmonaire non grave

INNOHEP® possède l'AMM en traitement curatif des embolies pulmonaires sans signes de gravité c'est à dire :

• en l'absence de pathologie cardio-pulmonaire préexistante
• à l'exclusion de celles susceptibles de relever d'un traitement thrombolytique ou chirurgical
• en l'absence de signes d'instabilité dynamique
• en l'absence d'intervention chirurgicale récente

• Posologie : 175 UI antiXa/kg en 1 injection sous-cutanée par jour.

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulière s'impose du fait d'une moindre efficacité en cas de poids élevé, et de risque hémorragique en cas de faible poids.

• Durée du traitement : maximum 10 jours, relais AVK compris.

C. Infarctus du myocarde sans onde Q / angor instable

LOVENOX et FRAXIPARINE® sont indiqués en traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde en phase aiguë, en association avec l'aspirine (75 à 325mg par voie orale, après une dose de charge minimale de 160mg).

• Posologie :

• FRAXIPARINE® : 85UI antiXa/kg par injection, à raison de 2 injections sous-cutanées par jour espacées de 12h SOIT 0.1ml/10kg toutes les 12h.
• LOVENOX® : 100UI antiXa/kg toutes les 12h.

 

Chez les patients de moins de 40kg ou plus de 100kg, une surveillance clinique particulière s'impose du fait d'une moindre efficacité en cas de poids élevé, et de risque hémorragique en cas de faible poids.

• Durée du traitement : de 2 à 8 jours maximum, jusqu'à stabilisation clinique.

Si un traitement thrombolytique s'avère nécessaire, interrompre le traitement par HBPM et prendre en charge le patient de façon habituelle.

I. SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE

A. Objectif

 

• dépister une thrombopénie induite par l'héparine (TIH).

B. Fréquence

 

• avant mise en route du traitement puis

- au minimum 2 fois par semaine jusqu’au 21ème jour du traitement

- 1 fois par semaine si un traitement prolongé s'avère nécessaire.

Elle apparaît en général entre le 5^ème et le 21^ème jours de traitement (pic de fréquence au 10^ème jour). Cependant, des cas isolés ont été rapportés au-delà du 21^ème jour.

Rappel : durée maximale de prescription des HBPM égale à 10 jours (sauf LOVENOX®)

Remarque : Faire pratiquer en urgence une numération plaquettaire chez tout patient traité par HBPM à dose curative ou préventive et présentant un évènement thrombotique (TIH possible).

D. Conduite à tenir devant une suspicion de TIH

• contrôle immédiat de la numération
• si baisse confirmée, suspension immédiate du traitement héparinique
• si poursuite d'un traitement antithrombotique nécessaire, relais du traitement héparinique par ORGARAN® (danaparoïde sodique) (cf annexe 4), puis AVK après normalisation de la numération plaquettaire.

1. CONTRôLE DE l'ACTIVITé anti xa

Remarque : Le temps de céphaline activée (TCA) n'est pas ou peu modifié sous traitement par HBPM (attention : INNOHEP® allonge modérément le TCA, mais sans pertinence clinique). Toute surveillance du traitement fondée sur ce test est inutile.

La surveillance biologique d'un traitement par HBPM repose sur la mesure de l'activité antiXa.

A. Objectif

 

gérer le risque hémorragique dans certaines situations cliniques associées à un risque de surdosage :

• insuffisance rénale légère à modérée en curatif
• insuffisance rénale sévère en préventif
• poids extrême (< 40kg ou > 100kg)
• hémorragie ou inefficacité thérapeutique
• femme enceinte

Dans les autres cas, l'utilité d'une surveillance biologique n'a pas été établie pour apprécier l'efficacité d'un traitement par HBPM.

B. modalités pratiques

M Les tubes doivent être déposés au laboratoire dans l'heure qui suit le prélèvement

• A quel moment effectuer le dosage?
• 2 jours après le début de traitement
• 4 heures après l’injection SC (pic de l’activité antiXa)

• Résultats attendus

HBPM en traitement préventif 

Risque modéré

FRAXIPARINE® : 0.25 < activité antiXa < 0.35

LOVENOX® : 0.1 < activité antiXa < 0.2

Risque élevé

FRAXIPARINE® : 0.25 <activité antiXa < 0.35

LOVENOX® : 0.3 < activité antiXa < 0.40

FRAXIPARINE®

LOVENOX®

INNOHEP® : activité antiXa < 1.5

• Fréquence : la répétition du dosage de l'activité antiXa tous les 2 à 3 jours sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage précédent.

C. Cas particuliers

• Si HBPM + cathéter hépariné : activité antiXa non interprétable

ð surveiller par TCA

• Si relais de l'héparine standard par HBPM :

ð attendre 48h avant de doser l'activité antiXa de l'HBPM

 

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En cas d'hémorragie faisant suite à un surdosage massif accidentel en HBPM, il est possible d'instaurer un traitement antidote par sulfate de protamine sachant que :

• l'efficacité du sulfate de protamine est nettement inférieure à celle rapportée lors d'un surdosage en HNF.
• en raison du risque de choc anaphylactique, évaluer le rapport bénéfice/risque de la prescription.

Posologie du sulfate de protamine :

100 UAH (Unités Anti Héparine) de protamine neutralisent 100 UI antiXa d'HBPM

Cette dose est à fragmenter en 2 à 4 injections par 24h, compte tenu de la cinétique des HBPM.

Aucune association médicamenteuse n'est contre-indiquée de façon absolue.

Cependant, l'utilisation conjointe d'une HBPM et de médicaments agissant à différents niveaux de l'hémostase expose à une majoration :

• du risque hémorragique
• du risque d'hyperkaliémie

I. MAJORATION DU RISQUE HéMORRAGIQUE

Associations déconseillées

• acide acétylsalicylique et autres salicylés aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires et AINS par voie générale par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-intestinale.

Þ utiliser un analgésique antipyrétique non salicylé de type paracétamol

Þ surveillance clinique étroite si l'association à un AINS ne peut être évitée

• Dextran 40 par inhibition des fonctions plaquettaires.

Associations faisant l'objet de précautions d'emploi

• AVK par potentialisation d'action

Þ lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique et biologique.

Associations à prendre en compte

 

- autres antiagrégants plaquettaires

• acide acétylsalicylique et salicylés à dose antiagrégante en cardiologie et neurologie

• abciximab (Reopro®), eptifibatide (Integrelin®), tirofiban (Agrastat®)
• clopidogrel (Plavix®), ticlodipine (Ticlid®)
• iloprost (Ilomédine®)

- corticothérapie générale à fortes doses ou en traitement prolongé (>10 jours) par atteinte de la muqueuse digestive et fragilisation vasculaire.

 

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II. Majoration du risque d'hyperkaliémie

Manifestations hémorragiques essentiellement en cas de non respect des posologies, durées de traitement, contre-indications et interactions médicamenteuses.

Thrombopénies (voir plus haut)

Nécroses cutanées au point d'injection, pouvant être précédées d'un purpura ou de placards érythémateux. La suspension du traitement doit être immédiate.

Manifestations allergiques cutanées ou générales susceptibles dans certains cas de conduire à l'arrêt du traitement.

Risque d'ostéoporose en cas de traitement prolongé.

Élévation transitoire des transaminases

hyperkaliémies (voir plus haut)

I. Héparines non Fractionnées (HNF) disponibles au CH d'Albi

DCI	NOM DE SPECIALITé	DOSAGE
Héparine calcique	CALCIPARINE®	12500UI/5ml
Héparine sodique	HEPARINE CHOAY®	25000UI/5ml
Héparine sodique	HEPARINE SODIQUE DAKOTA®*	500UI/5ml

* L'HEPARINE SODIQUE DAKOTA® dosée à 500UI/5ml est réservée au rinçage des cathéters longs et des chambres implantables.

II. HNF EN Traitement préventif

• Dans les mêmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est déconseillée:

• insuffisance rénale sévère
• grossesse

III. HNF EN Traitement curatif

• Dans les mêmes indications que les HBPM, lorsque leur utilisation est :

• contre-indiquée : insuffisance rénale sévère
• déconseillée : insuffisance rénale légère à modérée et grossesse

ANNEXE 1

Traitement préventif

• en milieu chirurgical

5000UI de CALCIPARINE® SC 2h avant l'intervention puis 5000UI toutes les 12h pendant 10 jours

• en milieu médical

5000 UI de CALCIPARINE® SC toutes les 12h

• en cas de risque thromboembolique majoré

5000 UI de CALCIPARINE® SC 3 fois par jour

Traitement curatif

500UI/kg par 24h à répartir en 2 ou 3 injections SC en fonction du volume à injecter (maximum 0.6ml par injection), à adapter en fonction des résultats du contrôle biologique.

Un bolus de 50 à 100UI/kg d'héparine sodique IV peut être administré en même temps que la 1^ère injection SC, pour atteindre une héparinémie efficace dès le début du traitement.

Durée du traitement : 7 à 10 jours avec relais AVK entre le 3^ème et le 5^ème jour après le début de l'héparinothérapie, avec une période de recouvrement d'au moins 4 jours.

annexe 2

Traitement curatif

Héparine sodique IV :

• bolus
• embolie pulmonaire : 80UI/kg en IV directe
• infarctus du myocarde : 60UI/kg en IV directe
• autres indications : 50UI/kg en IV directe
• puis 20UI/kg/h au PSE* (à adapter selon le TCA à la 6^ème heure)

Durée du traitement : 7 à 10 jours avec relais AVK entre le 3^ème et le 5^ème jour après le début de l'héparinothérapie avec une période de recouvrement d'au moins 4 jours.

Traitement préventif : prévention de la coagulation en hémofiltration

Héparine sodique IV :

• posologie et surveillance à adapter à chaque situation clinique

* Protocole de dilution de l'héparine sodique en PSE :

Prélever dans une seringue de 50ml une ampoule d'héparine sodique (soit 5ml correspondant à 25000UI). Compléter à 50ml par du NaCl 0.9% (éviter le Glucosé 5% car risque d'adhérence aux parois de la seringue). On obtient ainsi une concentration d'héparine égale à 500UI/ml.

annexe 3

Présentation : solution injectable à 750 Unités antiXa/0.6ml

SCHEMA POSOLOGIQUE

Traitement curatif (en cas de TIH aiguë ou d'antécédents de TIH)

* le bolus IV sera suivi d'une administration par perfusion intraveineuse ou voie SC. La perfusion IV sera préférée à la voie SC chez les patients de poids ³ 90kg et/ou présentant un risque élevé d'extension de thrombose.

Traitement préventif (en cas de TIH aiguë sans thrombose ou d'antécédents de TIH)

* Dans les cas où il est nécessaire d'obtenir immédiatement des taux plasmatiques efficaces, administrer préalablement au traitement un bolus intraveineux de 2500U antiXa

Hémofiltration continue (en cas de TIH aiguë sans thrombose ou antécédents de TIH)

* le bolus sera suivi d'une perfusion dans le circuit artériel

* * débit à ajuster de façon à obtenir 0.5 £ activité antiXa £ 1

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Contrôle de l'activité antiXa

M Préciser pour le laboratoire la nature de l'HBPM sinon résultat non interprétable.

Le contrôle systématique de l'activité antiXa en traitement curatif et préventif de la maladie thromboembolique par ORGARAN® n'est pas nécessaire sauf en cas de poids extrêmes, insuffisance rénale, risque hémorragique élevé dans le cadre d'un traitement curatif, hémofiltration continue.

Résultats attendus

Surveillance de la numération plaquettaire

Surveillance plaquettaire quotidienne car il existe un risque de 5 à 10% de thrombopénie croisée entre l'ORGARAN® et l'héparine.

ANNEXE 4

*service de neurologie et service des urgences du CH d'Albi

La prise en charge des accidents thrombotiques neurologiques par un traitement héparinique a été validée au CH d'Albi dans deux indications : AVC ischémique et thrombose veineuse cérébrale.

AVC ischémique

Dans les situations suivantes:

• avec syndrome de menace
• ou en voie de constitution (aggravation progressive dans les premières heures)
• ou associé à une cardiopathie emboligène
• ou avec suspicion de dissection extra-crânienne

Dans ces situations, un traitement héparinique par voie IV à posologie standard (annexe 2) sera mis en place seulement:

• après contrôle T.D.M. éliminant une hémorragie ou une lésion ischémique très étendue
• en l'absence de déficit massif avec troubles de la conscience
• en l'absence d'HTA aiguë non contrôlée
• en fonction de l'âge, de l'état clinique du patient et des contre-indications habituelles

Thrombose veineuse cérébrale

Un traitement héparinique par voie IV à posologie standard (annexe 2) sera mis en place :

• après suspicion diagnostique clinique
• et après T.D.M. APC (diagnostic de certitude par IRM), même si présence de plages hémorragiques

Annexe 5

Surveillance plaquettaire

avant la mise en route du traitement puis

• 2 fois par semaine jusqu’au 21ème jour du traitement
• 1 fois par semaine si un traitement prolongé s'avère nécessaire.

Contrôles de coagulation

M Les tubes doivent être déposés au laboratoire dans l'heure qui suit le prélèvement.

• Examens à pratiquer :

• TCA
• Héparinémie (activité antiXa) : en cas d'anomalies préexistantes du TCA

M TCA non interprétable en cas d'anticoagulant circulant, de déficit en facteur XII ou de fort syndrome inflammatoire.

• A quel moment prélever et quels sont les résultats attendus? :

1er contrôle :

Héparine sodique IV : 6h après le début du traitement

CALCIPARINE® SC : à mi-chemin entre les 2 premières injections ou avant la 2^ème injection

Contrôles suivants :

Surveillance quotidienne du TCA (ou de l'activité AntiXa) et après chaque modification de posologie.

*rapport TCA Malade / TCA Témoin

Annexe 6

Les données cliniques concernant les HBPM pendant la grossesse sont limitées. Aucun effet malformatif n'a été mis en évidence avec les HBPM, cependant les données sont insuffisantes pour éliminer un risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales.

Si l'utilisation d'une HBPM est cependant jugée nécessaire, LOVENOX® peut être utilisé à doses préventives au cours du 2^ème et 3^ème trimestre de grossesse (données rassurantes mais concernant un nombre limité de grossesses) Si une anesthésie péridurale est envisagée, interrompre le traitement au minimum 12h avant.

L'héparine non fractionnée ne traverse pas le placenta et n'expose pas à un risque tératogène ou hémorragique pour le nouveau-né. Toutefois, une prudence particulière s'impose en raison du risque hémorragique utéroplacentaire, au moment de l'accouchement.

Les anticoagulants oraux exposent à un risque tératogène entre la 6^ème et la 12^ème semaine de grossesse et à un risque hémorragique au cours du 3^ème trimestre.

Ainsi, l'héparine non fractionnée (HNF) reste l'héparine de référence pendant la grossesse, quelle que soit l'indication.

Si une anesthésie péridurale est envisagée, suspendre le traitement héparinique.

  AFSSAPS. Communiqué de presse : le point sur les héparines de bas poids moléculaires. 10 Avril 2002

 Fiche technique : Prophylaxie des thromboses veineuses post-opératoires : recommandations de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris. Sang Thrombose Vaisseaux 1995 ; 7 : 119-120

 Reconnaître les facteurs de risque d'embolie pulmonaire. La Revue Prescrire 2002 ; 229 : 441-449

 Prévention primaire des embolies pulmonaires. La Revue Prescrire 2002 ; 230 : 516-529

 Héparines et prévention des évènements thromboemboliques veineux en milieu médical : synthèse. Sang Thrombose Vaisseaux 2000 ; 12 : 76-82

 Stratégie d'utilisation des anticoagulants dans l'embolie pulmonaire. La Revue des Maladies Respiratoires 1999 ; 16 : 949-960

 Les héparines de bas poids moléculaire dans l'angor instable et l'infarctus sans onde Q. Sang Thrombose Vaisseaux 1998 ; 10 : 107-115

 Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française. Réanimation 2001 ; 10 : 456-461

 Diagnostic et gestion des thrombopénies induites par l'héparine. La Revue des Maladies Respiratoires 1999 ; 16 : 961-974

 European stroke imitative recommendation for stroke management. Cerebrovascular Disease 2000 ; 10 : 335-351

 Enquête nationale de pharmacovigilance sur les HBPM. Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance. Toulouse 1999/2001

 Choisir un anticoagulant pendant la grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 452-454

 Héparines de bas poids moléculaire et grossesse. La Revue Prescrire 2001 ; 218 : 440- 443

 VIDAL 2003. Résumé des Caractéristiques du Produit pour LOVENOX®, FRAXIPARINE®, INNOHEP®, CALCIPARINE®

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