Dialogues autour de mémoires infirmiers

dernière mise à jour : le 29 septembre 2009


1) Mémoire infirmier sur l'incontinence urinaire

2) Mémoire infirmier sur l'évaluation de la douleur chez le patient dément sénile


1) Mémoire infirmier sur l'incontinence urinaire

Question :

Quels sont les avantages et inconvénients des soins palliatifs relatifs à l'incontinence urinaire, pour le soignant et le soigné ?

Si vous avez des précisions sur ce domaine, elles seront les bienvenues.

Réponse :

Tout d'abord, je suis un peu réticent à l'utilisation des termes "soins palliatifs" dans l'incontinence urinaire. Ces termes de "soins palliatifs" sont généralement réservés à leur définition habituelle concernant une prise en charge globale en combinaison ou en relais des traitements curatifs. Les termes de "palliatifs" ou "mesures palliatives" conviendraient peut-être mieux à votre propos. En pratique les termes de langeage, changes uniques, changes anatomiques, changes complets, couches de nuit et de jour pourraient être précisés dans votre travail.

Avantage des mesures palliatives :

-moindre charge de travail par évitement de l'accompagnement aux toilettes. Il n'est pas aisé de disposer systématiquement à heure fixe, volontiers postprandiale, toutes les personnes âgées qui le nécessiteraient sur le siège des toilettes. Nombre d'entre elles sont difficiles à manipuler car pondéralement lourdes, parfois en hypertonie ou même effrayées et réticentes. Cet accompagnement, outre la charge quantitative horaire, constitue souvent une "urgence" s'il s'effectuait à la demande, dérangeant l'agencement quelque peu industriel de nos unités (suis-je trop sévère?). La fragmentation du travail, avec interruptions multiples, est plus difficile à gérer physiquement et intellectuellement qu'un travail programmé "d'un bout du couloir à l'autre". Enfin, il existe encore des structures ne disposant que de peu de sièges de toilette, souvent distants des personnes âgées. Pour les plus valides, l'intimité des toilettes peut être redoutée (enfermement à clef) et sacrifiée à la sécurité.

-moindre charge de travail par moindre souillure de l'environnement lors des fuites urinaires et fécales. Les personnes démentes ne savent pas quoi faire de leurs excréta. Pire, certaines d'entre elles les répartissent généreusement, parfois chez -ou même sur- les voisins de lit ou de chambre.

-moindres odeurs indisposant les voisins, les familles et les soignants,

-meilleur confort pour la personne concernée elle-même qui peut être demandeuse, sa crainte des fuites devenant plus importante que sa réticence à utiliser un moyen d'assistance. Ce phénomène est présent dans d'autres situations : utilisation de moyens d'alerte à distance souvent refusée avant d'être acceptée, d'un déambulateur (marchette pour les canadiens), ou encore d'une prothèse auditive ou de lunettes, etc...

Inconvénients des mesures palliatives :

-elles favorisent l'incontinence : "vous avez une couche, faîtes dedans". La personne âgée va alors peu à peu abandonner sa revendication d'assistance à l'élimination, comme elle a dû renoncer à d'autres éléments de son autonomie : moindres objectifs de mobilité, restriction de l'espace de déplacement, pertes multiples incluant la santé physique et/ou psychique, ainsi que le deuil constant de son domicile quand elle se trouve en institution. Il s'agit à la fois d'un abandon psychique et d'un "désapprentissage", d'une déafférentation, d'une désadaptation.

-elles peuvent renvoyer une image d'indignité. La dignité est un mot à la mode mais bien mal défini. L'image du lange de l'enfant est sans doute souvent associée à cette situation renouvelée de soumission.

-elles peuvent paradoxalement entraîner une augmentation de la charge de travail chez des personnes qui ont besoin d'une aide légère pour assurer leur continence. Ce risque est particulièrement sensible dans des unités comportant un grand nombre d'incontinents au-dessus des ressources curatives (voir l'algorithme de Grosshans dans la revue de Gériatrie citée précédemment). Autrement dit, une politique systématique de change unique, en confondant la démarche de soins collective et individuelle, peut englober des personnes qui pourraient facilement bénéficier à heure fixe d'une mise aux WC. Parfois, cette démarche s'est interrompue lors d'un épisode intercurrent. Alors, l'évolution favorable peut être oubliée au profit de la facilité du travail. A ce propos, il est évident que le travail en Long Séjour est à la fois lourd, répétitif, souvent peu gratifiant dans le sens habituel donné à ce terme en service aigu.

-autre inconvénient : la mise en place de moyens palliatifs évite de s'interroger sur les causes curables d'incontinence (assez rares en Long Séjour) ou bien nécessitant un traitement immédiat (incontinence par rétention, qualifiée aussi "par regorgement").

Voici une description un peu longue, actuellement débattue dans les service. Vous nous aurez fourni l'occasion de cette réflexion.


2) Mémoire infirmier sur l'évaluation de la douleur chez le patient dément sénile

a) Premier mémoire

Question :

Aussi, je vais tout d'abord vous éclairer quant au sujet que je traite : je m'intéresse à la place de la grille d'évaluation de la douleur dans les transmissions infirmières au médecin prescripteur et son impact dans le soulagement de la douleur.

Réponse :

A mon avis, il convient d'abord de connaître ces grilles que vous évoquez. En France, chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs ou démente, il existe à ma connaissance le DOLOPLUS et l'ECPA (que je vous joins à la fin de cet e-mail. Vous voudrez bien me dire si elle est bien "passée"). De plus, d'autres moyens d'évaluation sont à l'étude, tels les faciès de la douleur (je peux vous communiquer une référence). Il n'y a donc pas une seule grille comme vous semblez le suggérer. Chez l'adulte aux fonctions cognitives intactes, d'autres "outils" sont utilisés telle l'échelle visuelle analogique. La notion de "transmission au médecin prescripteur" doit aussi être discutée. Si la transmission ne se fait que par une grille, je pense que beaucoup d'éléments nous échapperont. Aussi, une grille doit être intégrée dans une démarche d'équipe forcément multidisciplinaire.

Question :

Pour cela, j'ai réalisé des questionnaires auprès des infirmières, puis j'ai dépouillé et analysé : les infirmières utilisent des grilles d'évaluation mais l'utilisent qu'en cas de difficultés et s'en servent que pour transmettre "l'information douloureuse" au médecin. quand au soulagement de la douleur, il est variable.

Réponse :

Votre initiative est certainement très intéressante et il est notable que les infirmières utilisent des grilles en cas de difficulté. Il pourrait être utile de comparer ces grilles à celles qui sont en cours de validation (DOLOPLUS et ECPA). Un soulagement variable de la douleur ne m'étonne pas du tout. En effet, les douleurs chroniques de la personne âgée résistent bien aux traitements et leur soulagement est divers, comme vous l'indiquez.

Question :

Dans votre réponse, vous dites que les grilles sont peu spécifiques donc peu utilisées. Avez-vous l'objectif d'en créer une qui regroupe évaluation de type "dépression" et de type "Dolopus" ?

Réponse :

Le fait que les grilles sont peu spécifiques n'est pas la seule raison de leur non utilisation. Il faudra aussi évoquer leur lourdeur (voir l'exemple de l'ECPA ci-dessous et imaginer le travail pour 90 personnes âgées d'un service de Soins de Longue Durée, surtout si vous renouvelez souvent cette évaluation...), le manque de temps et d'intérêt dans les services de gériatrie, les nombreuses évaluations possibles ou obligatoires telles que AGGIR, le MNA, la GDS, le MMS..., les nombreux formulaires à remplir ou les études à compléter. Mais revenons au manque de spécificité. En effet, si ces grilles sont susceptibles de détecter un problème, il leur est plus difficile d'affirmer sa nature. Ainsi, un "trouble du comportement" dans la Doloplus n'est pas toujours imputable à la douleur, loin s'en faut. Un autre exemple est le retentissement sur l'appétit dans la grille ECPA. Je ne vais sûrement pas créer ma propre grille. L'évaluation des douleurs peut être pratiquée à l'aide des outils existants sans se focaliser sur une quantification mathématique. Autrement dit, la douleur ne sera sans doute jamais mise en équation, même si notre évolution partiellement positive consiste à tout mesurer. Il n'existe pas de thermomètre de la douleur, en particulier chez la personne âgée "cognitivement incorrecte".

Question :

Je souhaiterais connaître les informations que vous apportent les infirmières sur l'évaluation de la douleur, comment vous aident-elles dans vos choix de thérapeutique, par rapport aux signes spécifiques qu'elles vous rapportent.

Réponse :

Je pense que les grilles actuelles doivent être popularisées chez les infirmières car elles permettent d'être plus attentifs aux signes susceptibles de traduire une ou des douleurs. La mimique doit en particulier être observée, surtout au moment des soins. Puis-je vous conseiller de lire mon exposé à l'adresse suivante:

http://geriatrie-albi.com/DGDOULEURexpose.htm

Voir aussi : http://papidoc.chic-cm.fr/

En pratique, la visite journalière médecin-infirmière auprès des patients et les réunions quotidiennes de chaque équipe sont les moments privilégiés d'échanges d'informations. Il me semble que l'essentiel réside dans l'intérêt porté à ce problème au niveau du service. Si les objectifs de soins et le projet de service intègrent bien cette dimension, si les familles sont questionnées sur ce point (sans qu'elles aient à en faire état ..), la situation sera différente de celle que nous avons connue jadis (j'ai déjà 48 ans).

Question :

La reconnaissance de la douleur, et son traitement se font ils toujours grâce à l'observation des soignants, qui vous avertissent ou est-ce de votre propre observation ?

Réponse :

Tout est possible : famille, soignants, bénévoles, moi-même. En fait, les soignants sont le plus souvent les détecteurs de la douleur. Leur formation est donc essentielle (encore une notion fondamentale).

Question :

Quel est le rôle des soignants dans la prise en charge de la douleur, sont ils motivés ? informés ? s'en inquiètent-ils ?

Réponse :

Voici une question difficile car elle renvoie à un jugement ou à une auto-appréciation de mon service. Il me semble qu'il est possible de faire souffler une vent d'intérêt pour cette question. Le chef de service et les médecins, ainsi que le(s) cadre(s) infirmier(s) et les responsables des formations ont chacun leur part de responsabilité dans cette mobilisation contre la douleur.

Question :

Comme vous me le proposez, j'aimerais que vous me développiez l'ensemble de ces points permettant la compréhension de la douleur ( surtout la partie test thérapeutique, le travail de l'équipe, l'expérience des observateurs)

Réponse :

La notion de test thérapeutique est fondée sur l'idée suivante : "dans le doute, ne pas s'abstenir". Pourtant, il est plus facile de faire un tel test avec du paracétamol qu'avec un morphinique ou un antidépresseur tricyclique. Le travail d'équipe est fondamental. Pour employer une image, le médecin peut apprécier une photographie, mais la réalité est un film qui est observable par les personnes vivant au contact du malade : infirmières, aides-soignantes, ASH, familles, bénévoles... L'expérience des observateurs tient compte de leur ancienneté mais surtout de l'ancienneté de l'observation du patient. Ainsi, si les transmissions ne sont pas correctes, chaque membre de l'équipe fera subir au patient les "bénéfices" de son ignorance de la localisation douloureuse. Ce problème est surtout sensible lors de l'entrée du patient ou lors des congés annuels si de nombreux remplaçants sont présents. Il en est de même dans des équipes dont la rotation est rapide. Nous réfléchissons actuellement à un outil très simple : petit bonhomme avec localisation douloureuse notée en rouge.

Question :

De plus pouvez vous me faire parvenir le document traitant des échelles de dépression.

Réponse :

Vous trouverez la GDS en fichier lié (tableur Claris Works 3 pour Macintosh). Si elle ne passe pas bien veuillez me communiquer une adresse postale.

Question :

En fait, mon sentiment concernant l'évaluation de la douleur chez la personne âgée démente est le suivant : nous allons stagner longtemps à un stade expérimental, car "jamais" on ne pourra déceler correctement la douleur psychique, de la douleur physique. Et comment différencier la douleur psychique (tristesse), d'une pathologie mentale sous-jacente pré-existante à la démence. (ex : personne âgée de 80 ans ayant une psychose maniaco dépressive, démence vasculaire depuis 20 ans, et douloureuse. Causée par alitement prolongé)

Pourrons nous un jour résoudre ces interrogations ?

Réponse :

Vous avez raison. Il y a là une difficulté majeure qui demandera beaucoup d'expérience, de compétence et de travail...pour un résultat incertain. OK, relevons le défi...

b) Deuxième mémoire

Question :

Bonjour je suis étudiante infirmière à Toulouse et je fais un mémoire sur l'évaluation de la douleur chez les personnes démentes .

Il est vrai que toutes les grilles d' évaluation comportementales de la douleur sont très importantes et aident les soignants à rester objectifs. Hélas elles ne sont pas tout le temps utilisées . De plus je trouve que ces outils n'aident pas à savoir d'ou vient la douleur et si celle-ci est bien réelle . Egalement comment savoir si les signes physiques exprimés ne sont pas tout simplement l'expression d'une souffrance psychologique ?

Par rapport à mes réflexions les trouvez-vous juste ou non ?

Et comment faire pour différencier douleurs et souffrances chez ce type de personnes ?

Réponse :

Bien d'accord avec vos remarques.

Les démarches que vous évoquez principalement, celle du diagnostic étiologique et celle du diagnostic différentiel sont toujours d'une grande complexité, et pour tout dire, aboutissent seulement à des hypothèses.

Par exemple, et pour rester schématique :

-il existe une relation multiple entre douleur chronique (elle-même diverse), anxiété, dépression et incapacités fonctionnelles. Quelle est, dans chaque cas précis, l'importance de chacun de ces facteurs ? Autre difficulté : l'incapacité fonctionnelle serait (à mon avis est) dépressogène. Comment s'y retrouver si le patient présentait, cas fréquent, une incapacité fonctionnelle préalable ?

-la douleur chronique entre toujours dans une stratégie pour les bénéfices secondaires : négation ou amplification sont fréquentes.

Nous pourrions continuer ainsi pendant des heures et des pages...

Les grilles sont des outils dont les buts ont été clairement définis (voir par exemple les articles publiés avec le nôtre dans le dossier de "Gériatries" du mois d'octobre 1999).

Quant à la non-utilisation des grilles, j'y vois plusieurs raisons :

-leur immaturité : en France, il existe deux grilles concurrentes : le Doloplus et l'ECPA. De plus, cette dernière a évolué récemment. Voir le tableau comparatif : http://geriatrie-albi.com/CRquestionnaireMontreal.htm

-leur sensibilité est bonne chez la personne âgée mais elles manquent de spécificité.

-le fait que les grilles soient adaptées à une catégorie relativement précise de personnes âgées. Plus détériorées, elles pourraient bénéficier de la grille de Créteil. Moins détériorées, elles relèvent de l'EVS, voire de l'EN ou de l'EVA. Il n'est pas irréaliste d'utiliser dans certains cas le questionnaire QDSA, ou au moins un ou plusieurs de ses item.

-le nombre important d'outils d'évaluation chez la personne âgée : MMS, GDS, MNA, Tinetti, etc... L'ajout d'un outil supplémentaire, même intéressant, amène un surcroît de travail dont les soignants en Gériatrie se passeraient bien.

-enfin, l'évaluation de la douleur devra s'intéresser aux facteurs de comorbidité : là ou la douleur génère, rejoint ou amplifie la souffrance globale.


Ecrivez à l'auteur : pour Bernard Pradines

Retour à la page d'accueil