Dernière mise à jour le 29 juillet 2010
Les éléments les plus récemment insérés apparaissent en premier dans la liste ci-dessous :
Sources :
Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Segeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. British Medical Journal. 2005;26:330:461–464.
Pickering
G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
Selon Jakobsson
(Jakobsson, 2010), la prévalence des douleurs chroniques, en moyenne de 46% dans
la population générale, connaît un maximum entre 60 et 74 ans, âge auquel
succède une période de moindre ou de plus grande fréquence des
douleurs.
Remarque de l'auteur
de ce site : cette publication semble rejoindre partiellement les propos de
Pickering (Pickering, 2009) quant à une prévalence maximale des douleurs entre
65 et 75 ans.
Sources
:
Pickering G.
Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
- Pradines B. Iatrogénèse médicamenteuse chez la personne âgée. Association Tarnaise de Gérontologie, 17 juin 2010.
- Pradines B. Animation d'un "bistrot Alzheimer" à Albi le 19 juin 2010.
Débit
de Filtration Glomérulaire (en ml/minute) = 186,3 x
(créatininémie/88,4)-1,154 x
âge-0,203.
A
multiplier par 0,742 pour les femmes et par 1,21 pour les personnes d'origine
africaine (African American).
NB :
comme dans la formule de Cockroft, la créatininémie est exprimée en µmoles /
litre. Le résultat de MDRD ne serait fiable que pour des valeurs inférieures à
60 ml/min. Pour notre part, nous affichons côte à côte les deux résultats afin
d’en déduire une valeur valable probable, surtout dans les cas d’altération
grave de la fonction rénale mesurée par la formule de Cockroft
Remarque de l'auteur de
ce site :
La
diminution du flux sanguin rénal est quasi-constante chez la personne âgée : la
formule de Cockroft devrait être systématiquement effectuée du fait de
l’augmentation de la demi-vie et de la diminution de la clairance plasmatique
des médicaments à élimination rénale. La pharmacocinétique des médicaments sur
le marché est étudiée et publiée en fonction de cette équation. On lui reproche
toutefois d’être pessimiste en cas d’insuffisance rénale ou optimiste si le
poids du sujet est très élevé. C’est pourquoi le calcul de la filtration
glomérulaire devrait être effectué de surcroît par MDRD.
Christophe Trivalle
La gérontologie en actes
En 2007, Finnerup
(Finnerupp et al, 2007), publie un algorithme thérapeutique utile contre les
douleurs neuropathiques périphériques (ci-jointe une traduction personnelle).
Remarques de l'auteur
de ce site : l'algorithme est fondé sur une métaanalyse de méthodologie
soigneuse et prudente, sur le NNT (nombre de sujets nécessaires à traiter) et le
NNH (nombre de sujets nécessaires pour observer un effet délétère). Il s'agit de
la revue la plus complète à ma connaissance sur le thème.
Les anticonvulsivants
viennent au même niveau que les antidépresseurs tricycliques, en particulier du
fait des effets délétères de ces derniers. Ces études n'ayant pas été menées
seulement chez des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs et
susceptibles d'autres effets (troubles rythmiques, rétention urinaire, glaucome,
xérostomie, constipation), cette considération est renforcée en pratique
gériatrique quotidienne. Si l'efficacité des opioïdes est à nouveau mise en
évidence, ce sont leurs effets adverses qui les placent en dernière intention.
Les IRS seront choisis
de préférence dans chez ceux qui possèdent aussi un effet noradrénergique
(duloxétine ou venlafaxine). Dernière considération : l'association du tramadol
avec un IRS expose au risque de syndrome sérotoninergique.
Source :
Texte complet : http://tinyurl.com/yz4mo8u
A près avoir fait état
de deux études critiques relatives à la vertébroplastie chez la personne âgée,
voici une publication qui lui est favorable à l'adresse :
Rappel des deux études
citées ci-dessus :
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH,
Jarvik JG. A
randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal
fractures. N Engl J Med. 2009
Aug 6;361(6):569-79.
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic
vertebral fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Malgré son utilisation
très répandue, le mécanisme d'action du paracétamol demeure encore difficile à
appréhender. Pour Pickering (Pickering, 2008), l'hypothèse centrale doit être
privilégiée. A partir d'une étude chez des volontaires sains, cet auteur conclut
que le paracétamol renforce l'action des voies inhibitrices descendantes de la
douleur. Cette hypothèse sous-tend qu'un mécanisme supraspinal serait impliqué
dans l'action de cet antalgique de prescription quotidienne.
Remarque de l’auteur
de ce site : les voies monoaminergiques descendantes sont connues pour jouer un
rôle dans la limitation des douleurs neuropathiques. Cette considération est à
la base théorique de l’utilisation des antidépresseurs tricycliques dans ce type
de douleurs. Il est intéressant de constater qu’un médicament ayant une
réputation antinociceptive puisse trouver ici une cible.
Source :
Le 9 octobre 2009, Pickering (Pickering, 2009) fait état des travaux de Scherder. Selon Scherder (Scherder et al, 2003) les diverses démences n’affecteraient pas de manière équivalente les zones cérébrales impliquées dans la douleur.
Dans la maladie d’Alzheimer et encore plus dans la démence fronto-temporale, on pourrait observer une diminution des composantes affectives et motivationnelles alors que les démences vasculaires s’accompagneraient d’un accroissement de la composante affective.
Commentaires de l’auteur de ce site : l’analyse des diverses composantes des douleurs mises en relation avec les divers états démentiels représente une voie prometteuse dans la prise en charge quotidienne et dans les perspectives de recherche dans le domaine des modifications neuropathologiques impliquant les démences et les douleurs.
Sources :
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its
relation to neuropathology. Lancet Neurol. 2003 Nov;2(11):677-86. Review.
La maison de l'autonomie, site de professionnels des domaines du handicap, de la gérontologie et de la presse spécialisée.
Législation utile pour la fin de la vie
En 2010, le mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène sort progressivement d'une utilisation hospitalière exclusive.
Voir aussi le remarquable DVD sur ce thème, incluant l'utilisation chez la personne âgée, édité par le CNRD et que l'on peut visionner sur Internet à partir du lien suivant : http://www.cnrd.fr/-FILMS-MEOPA-.html
Source :
Je viens d'y ajouter le timed up and go test.
Les outils d'évaluation des pratiques
Bien que menée chez des patients dont l'âge moyen était de 40 ans, cette étude a le mérite de nous éclairer un peu sur l'incertitude rencontrée sur le terrain quant à l'efficacité aléatoire des AINS au cours des lombalgies chez la personne âgée.
Source :
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Day RO, Davies RA. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with acute low back pain? Clin J Pain. 2009 Oct;25(8):659-65.
Sources :
Cole LJ, Farrell MJ, Gibson SJ, Egan GF.
Age-related differences in pain sensitivity and regional brain activity evoked
by noxious pressure. Neurobiol Aging. 2008 May 28.
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la
douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD.
Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009,
Paris.
C'est ce que suggère l'étude de Nishino et al (Nishino et al, 2009). Ces auteurs étudient d'une part le seuil de la douleur ainsi que le seuil de tolérance à la douleur pour un stimulus froid. D'autre part, ils mesurent le temps nécessaire à une sensation pénible en apnée et le temps d'apnée total possible chez des sujets volontaires.
Le temps d'apnée sans sensation pénible était significativement plus court chez les patients les plus sensibles au stimulus douloureux.
Par contre il n'existait pas de corrélation entre les seuils de tolérance à la douleur et le temps d'apnée total possible.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Intéressante étude qui a le mérite de vérifier une observation clinique empirique : celle d'une sensibilité variable, interindividuelle, aux agressions. Avec ici une limite quant à la tolérance qui ne semble pas modifiée.
Source : Nishino T, Yashiro E, Yogo H, Isono S, Shinozuka N, Ishikawa T. Comparison of pain and dyspnea perceptual responses in healthy subjects. Pain. 2009 Dec 22.
Enfin une étude confirmant une observation clinique classique relative à l'hétéro-évaluation.
Nous serions inégaux devant la douleur de nos semblables. C'est ce que nous suggère l'étude de Osborne (Osborne et al, 2009).
Des images ou de courts clips montrant des situations douloureuses sont présentées à des sujets non douloureux. Approximativement un tiers d'entre eux font état d'une authentique expérience douloureuse lors du visionnement de ces scènes. Parmi les « répondeurs », dix d'entre eux sont comparés à deux « non-répondeurs » dans une étude avec IRM encéphalique. On présente alors à tous les sujets des images fixes de situations douloureuses. Les répondeurs activent des aires cérébrales en relation avec les sensations et les émotions éprouvées lors d'une expérience douloureuse. Ceci contraste avec les non-répondeurs qui activent très peu ces zones.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Cette étude est fort instructive quant aux disparités observées lors de l'hétéro-évaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante. La subjectivité de l'observateur est donc un élément majeur de l'appréciation clinique.
Seul un travail en équipe pourra pondérer, si possible, la sensibilité individuelle variable à la douleur de l'Autre. Sans compter avec les relations entre le patient et les soignants, les soignants et la famille du soigné, la famille et le soigné, les diverses équipes soignantes entre elles, les variations intra-individuelles chronologiques, les variations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antalgiques. Aucune grille d'hétéro-évaluation, aussi utile soit-elle ne viendra donner un score indiscutable.
Source :
Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. School of Psychology, University of Birmingham, Edgbaston B15 2TT, UK. Pain.. en cours de publication.
Noter la présentation très soignée et un contenu fort utile.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 décembre 2009 à Albi relative aux charlatans.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 février 2010 à Paris relatve aux " ENJEUX ETHIQUES DU PROGRES DANS LE CHAMP DE LA SANTE ET DES MALADIES GRAVES" et bulletin d'inscription.
Mise à jour de la page relative aux contentions :
http://geriatrie-albi.com/contentionfauteuil.html
Comment expliquer
la difficulté à supprimer les barrières de lit ou à diminuer leur usage, même
lorsqu’elles ne s’avèrent pas nécessaires ?
Outre les
avantages décrits ci-dessus, les barrières de lit équipent systématiquement les
lits des résidents, contrairement à la contention au fauteuil qui doit être
installée de surcroît.
De plus, la surveillance d'un résident dans son lit est plus problématique car ce dernier se trouve par définition dans sa chambre, donc souvent hors de vue des soignants ou des visiteurs. La tentation de mettre en place un dispositif "de sécurité" sera donc plus grande. Pendant la nuit, les résidents se trouvent dans leur lit. Hors, cette période est la plus démunie en personnel, phénomène aggravant.
Les barrières de lit permettent parfois de mieux caler un oreiller ou des coussins de confort.
Par ailleurs, la
majorité des résidents sont concernés par les barrières. Un effet "boule de
neige" ou d'automatisme conduit donc à relever les barrières par principe.
La prescription médicale est encore inconstante. Contrairement aux recommandations, ce thème n’est pas encore toujours abordé avec le résident et sa famille.
Leveille (Leveille SG et al,
2009) établit une relation significative entre d’une part le nombre de sites
articulaires douloureux, la sévérité de la douleur et les retentissements sur
les actes de la vie quotidienne et d’autre part le risque de chute dans une population de 7449
personnes âgées de plus de 70 ans suivies de septembre 2005 à janvier 2008 en
dehors des institutions.
Commentaires de l’auteur de ce
site : un facteur confondant pourrait être l’altération orthopédique de
l’équilibre et de la marche chez ces patients douloureux. Admettons toutefois
que la sommation de ces troubles avec la douleur puisse être inductrice d’un
accroissement du risque de chute.
Source :
Leveille
SG, Jones
RN, Kiely
DK, Hausdorff
JM, Shmerling
RH, Guralnik
JM, Kiel
DP, Lipsitz
LA, Bean
JF. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence of falls in an
older population. JAMA.
2009 Nov 25;302(20):2214-21.
Source : Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H, Liperoti R, Noro A, Frijters DH, Cherubini A, Dell'aquila G, Ribbe MW. Pain in European long-term care facilities: Cross-national study in Finland, Italy and the Netherlands. Pain. 2009 Nov 10.
Sources :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Priano L, Gasco MR, Mauro A. Transdermal treatment options for neurological disorders: impact on the elderly. Drugs Aging. 2006;23(5):357-75.
L’oxycodone
est présentée d’une part sous la forme d’OXYNORM* (per os ou injectable) et
d’autre part d’OXYCONTIN LP pour la présentation à libération
modifiée.
L’analogie
des noms de la présentation à libération immédiate et de la présentation
injectable, toutes deux dénommées OXYNORM* peut être une source de confusion. Le
risque est d’abord celui d’un doublement involontaire des doses si la
prescription de la voie orale est interprétée par erreur comme une injection ou
bien si le prescripteur ne précise pas la voie d’administration
souhaitée.
Cet
inconvénient n’existe pas avec la morphine ou le fentanyl.
Source :
expérience personnelle.
0 800 800 201
Peut-être un exemple à suivre dans d'autres départements français.
Pour en savoir plus : page 1, page 2.
L'utilisation des AINS serait-elle corrélée avec une augmentation du risque
des chutes chez la personne âgée ? C'est ce que laisse entendre une métaanalyse
entreprise par Hegeman (Hegeman et al, 2009) citée par Perrot (Perrot S,
2009).
L'auteur constate toutefois qu'il conviendrait de mener des études
complémentaires dont la méthodologie serait moins discutable.
Commentaires
de l'auteur de ce site : cette publication amène à une nouvelle réflexion dans
le domaine de la prescription des AINS. Il convient de s'interroger aussi sur un
biais éventuel lié aux circonstances orthopédiques et douloureuses dans
lesquelles s'effectue la prescription des AINS.
Sources :
Hegeman
J, van den Bemt BJ, Duysens J, van Limbeek J. NSAIDs and the risk of accidental
falls in the elderly: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(6):489-98.
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire.
Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la
personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Selon Perrot (Perrot S, 2009), l'utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatismales chroniques devrait obéir à des règles strictes de prudence chez la personne âgée. Pour cet auteur, une progression de 10 mg de morphine per os tous les 14 jours est une attitude à recommander. Par ailleurs, cet auteur préconise de fonder éventuellement la surveillance sur le périmètre de marche effectué (amélioration fonctionnelle) plutôt que sur l'évaluation de la douleur stricto sensu.
Source :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Désormais, le DUROGESIC* a l'AMM pour des douleurs cancéreuses et aussi en dehors des douleurs cancéreuses. La dernière mise à jour du Vidal précise : "Durogesic est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes".
Inconvénients des grilles d'hétéro-évaluation
L'expérience montre à souhait l'hétérogénéité des cotations de la douleur chez un même patient, en particulier pour les mêmes gestes douloureux. Pour Jean (Jean A. 2002), le biais de l'hétéro-évaluation de la douleur chez les patients non communicants réside dans la douleur du soignant lui-même. Pour Bruxelle (Bruxelle, 2009), la cotation dépend aussi de la relation entre le soigné et le soignant. Il en est ainsi d'une comorbidité de dépression qui, par exemple, pourra "faire passer" une EN de 4 à 8.
Attacher trop d'importance à un score peut
être réducteur. Selon Keela Herr (Herr K, 2002), un problème relatif aux outils comportementaux
d'hétéro-évaluation de la douleur comportant un score est la grande variabilité
de symptômes suivant les patients. En effet, des patients peuvent manifester un
comportement unique qui peut être qualifié de "signature de la douleur". Par
exemple, un malade montre des signes de repli sur soi et bouge dans son lit,
alors qu'un autre deviendra agressif et fera les cent pas.
Sources :
Jean A. et le groupe ECPA. L'hétéro-évaluation de la douleur du sujet âgé en institution gériatrique : l'échelle ECPA in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B., Mischlich D. MASSON, Paris 2002, Chapitre 15, pp 226-233.
Bruxelle J. Discussion des communications relatives à l'hétéro-évaluation de la douleur. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Herr K. Pain Control: Pain Assessment in Cognitively Impaired Older Adults. AJN, American Journal of Nursing. December 2002. Volume 102 Number 12. Pages 65 - 68
A propos de l'auto-évaluation assistée :
Par convention personnelle, afin de la distinguer des autres EVS, nous proposons de dénommer l'EVS que nous utilisons depuis 2002 du nom de notre ville : EVS-Albi (version pdf). Nous l'employons sous la forme d'une grille de surveillance avec d'une part une mesure au repos et d'autre part une mesure lors des mouvements et des soins qui correspond le plus souvent à la douleur maximale enregistrée.
A propos de l'hétéro-évaluation :
La difficulté la
plus courante est de distinguer d'une part une mesure au repos et d'autre part
une mesure lors des mouvements et des soins, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou à l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé que nous dénommons ALGOPLUS-Albi afin
de le distinguer de l'ALGOPLUS classique. Notre outil compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul qui, après avoir été validé, revendique
sa reconnaissance par l'HAS.
En
2009 quatre spécialités sont disponibles sur
le marché français : Kalinox®, Entonox®, Antasol® et Oxynox®.
Les bouteilles de MEOPA doivent être conservées à une température
comprise entre 0 et
L’inconstance du métabolisme du tramadol et de la
codéine est liée à des variantes du CYP2D6. Or, certains médicaments sont de
puissants inhibiteurs de cette enzyme. Parmi ces substances, les plus utilisées
sont l’amiodarone, la paroxétine et la rispéridone ; voir une liste plus
complète dans la publication ci-jointe.
Un essai clinique doit démarrer le 21 octobre 2009 sur 3 sites : Caen, Rouen et Créteil.
Il vise à détecter les caractéristiques des patients minoritaires (5 à 10 % des "caucasiens") qui métabolisent mal la codéine et le tramadol. Après le retrait du dextropropoxyphène, seules ces deux molécules représenteront le palier 2.
Dans le cas du tramadol, cette détection est d'autant plus importante que le métabolite actif (le O-demethyl-tramadol) est 2 à 4 fois plus puissant que le tramadol lui-même.
Contacter pour tout renseignement le Dr Blandine de la Gastine à l'adresse : delagastine-b@chu-caen.fr
Le site de référence en Gérontologie est tarnais. Il s'agit du site du Docteur Lucien Mias.
Mise en ligne de la version de l'outil Algoplus appliqué au repos puis lors des mouvements ou des soins. Cette démarche nous semble utile afin de discriminer les symptômes nouveaux apparaissant lors des douleurs incidentes provoquées par les mouvements ou les soins.
http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBIoct2009.doc
Rappel : l’Algoplus, de conception plus récente que le Doloplus, possède le mérite d’une simplicité accrue. Testé tout d’abord aux Urgences, il peut constituer un outil simple de dépistage et de suivi thérapeutique en institution. Nous l’utilisons en effectuant un score au repos et un score lors des mouvements ou des soins.
Attention : cette approche, qui s'apparente à celle du CNPI américain, n'est pas validée.
Toutefois, l’évaluation de la douleur ne peut pas se réduire à la pratique d’échelles standardisées, voire validées. Elle nécessite une approche clinique multifactorielle rigoureuse bien plus complexe que le simple renseignement d'une grille. Les outils en cours de développement trouvent leur principal intérêt dans le dépistage et dans le suivi de l'efficacité thérapeutique. Ils ont aussi le mérite d’impliquer l’ensemble de l’équipe soignante dans une indispensable démarche pluridisciplinaire. Par exemple, le prescripteur est rarement présent lors des toilettes douloureuses, des soins de kinésithérapie et même des soins d'escarres.
L'écoute et la pluridisciplinarité ne sont pas seulement souhaitables. Elles sont indispensables, ici comme toujours.
Association Tarnaise de Gérontologie
Association de Réflexion En Soins Palliatifs (ARESP)
15, avenue de Gérone 81000 ALBI
Tel : 05 63 47 97 59
Dans une série
de 82 femmes and 56 hommes, de moyenne d’âge 71.8 ans, Gil (Gil et al, 2003)
font l’observation suivante : quand les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3 et si les éosinophiles sont
inférieurs à 40/mm3, la valeur prédictive pour une infection bactérienne est de
100 % ainsi que la spécificité.
Au cours de
l’épidémie de grippe à H1N1, des auteurs mexicains (Perez-Padilla et al, 2009)
ont noté chez 18 patients atteints une augmentation des LDH, une élévation des
CPK chez 62 % et une lymphopénie chez 61 % d’entre
eux.
Commentaire de
l’auteur de ce site : bien que ces données ne soient pas forcément spécifiques,
en particulier celles observées dans l’épidémie à H1N1, il peut s’agir ici d’une
aide à la suspicion de diagnostic devant des tableaux infectieux qui sont
fréquents hors période épidémique en EHPAD et en
SLD.
Sources :
Gil H, Magy N,
Mauny F, Dupond JL. Valeur de l'éosinopénie dans le diagnostic des syndromes
inflammatoires : un « vieux » marqueur revisité. Rev Med Interne. 2003
Jul;24(7):431-5.
Perez-Padilla
R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F,
Bautista E, Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE,Corrales A, Higuera A,
Mondragon E, Cordova-Villalobos JA; INER Working Group on Influenza. Pneumonia
and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1)in
Source :
Neogi T,
Felson D, Niu J, Nevitt M, Lewis CE, Aliabadi P, Sack B, Torner J,
Bradley L,
Zhang Y. Association between radiographic features of knee osteoarthritis and
pain: results from two cohort studies. BMJ. 2009 Aug 21;339:b2844. doi:
10.1136/bmj.b2844.
Mise
à Jour (MAJ) du 25 août 2009.
Après
la publication de l’étude australienne de Buchbinder (Buchbinder et al, 2009), encore des résultats peu
enthousiastes, cette fois américains (Kallmes et al, 2009), relatifs à la
vertébroplastie chez des patients présentant un tassement vertébral
ostéoporotique : pas de différence dans l'amélioration de la douleur ni dans
l'incapacité qui lui est liée entre le groupe ayant « bénéficié »
d’une technique simulée et celui qui a été traité « convenablement ».
Cette dernière étude est d’autant plus intéressante qu’elle a été menée en
cross over.
Source
:
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral
fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston
SH, Jarvik JG. A randomized trial
of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J
Med. 2009 Aug 6;361(6):569-79.
Selon Heiskanen
(Heiskanen et al, 2009), l’absorption de fentanyl transdermique est diminuée
chez dix patients cancéreux cachectiques (BMI moyen : 16) par rapport à dix
patients cancéreux non cachectiques (BMI moyen :
23).
Le mécanisme n’est pas élucidé.
Source :
Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, Gergov M, Vuori E, Kalso E. Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain. 2009 Jul;144(1-2):218-22.
Nous vous proposons le texte suivant, rédigé en équipe par des gériatres.
Si vous êtes d'accord, vous pouvez apporter votre signature.
Précisons toutefois que le texte et les signatures seront diffusés le plus largement possible à l'extérieur de la profession à la rentrée : presse, associations, syndicats, secrétariat d'Etat ...
Ci-dessous
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texte et à adresser à :
· ou
possibilité de laisser
un message au 05 63 47 44 60
·
Ou
encore d'écrire à :
Docteur
Bernard Pradines
Service
de Soins de Longue Durée
Centre
Hospitalier
81013
ALBI Cedex
Formulaire
de signature :
Oui
je suis solidaire avec le contenu du manifeste « coupe
réglée ».
Nom
:
Prénom
:
Profession :
Lieu
d'exercice :
Adresse mail :
78
patients ont été
inclus dans deux groupes comparables par
le nombre pour un suivi de 6 mois après
une fracture vertébrale
ostéoporotique
douloureuse.
Selon
les auteurs, la vertébroplastie
n’a
pas été
suivie d’une
amélioration
significativement meilleure que celle du groupe qui avait « bénéficié »
d’une
procédure
simulée.
La douleur a diminué
dans des proportions comparables sur une échelle
numérique.
Mêmes
améliorations
dans les deux groupes sur la douleur nocturne ou au repos, les fonctions
physiques, la qualité
de vie et l’amélioration
subjective.
Les auteurs concluent à une absence d’amélioration à 1 semaine ou à 1, 3, or 6 mois après le traitement.
Source :
La
FDA (Food and Drug Administration) vient de se prononcer les 29 et 30 juin 2009
contre la prescription d’associations combinant du paracétamol et des opioïdes,
en l’occurrence aux USA le VICODIN * (hydrocodone et paracétamol) et le
PERCOCET* (oxycodone et paracétamol). La FDA indique que 60 % des décès liés au
paracétamol sont associés à la prescription de ces produits. La FDA reconnaît
que le paracétamol est une substance importante dans le traitement de la douleur
et de la fièvre. Pourtant, les cas de toxicité hépatique du paracétamol sont
devenus un problème de santé publique, que ce soit avec ou sans
prescription.
A
l’heure actuelle, la FDA n’a pas pris une décision définitive de retrait des
associations contenant du paracétamol
mais une réflexion est en cours à ce sujet.
A
propos de propoxyphène, la FDA ne recommande pas son retrait. Toutefois, elle
compte entreprendre plusieurs types d’actions. D’une part l’obligation de placer
un avertissement sur la boite du médicament. Par ailleurs, les fabricants seront
tenus de procurer au patient un guide du médicament afin d’insister sur
l’importance d’une bonne utilisation.
Enfin, la FDA demande que de nouvelles études soient
entreprises afin d’aborder les questions
demeurés sans réponse, en particulier la toxicité cardiaque du propoxyphène à
des doses supérieures à la posologie maximale autorisée.
Parmi ces études, on relève celle qui s’intéresse à la fréquence des décès et des fractures de hanche chez la personne âgée sous propoxyphène-paracétamol par rapport aux patients utilisant d’autres analgésiques.
Sources : voir fichiers liés. Propoxyphène, paracétamol.
Merci encore à l'infirmière américaine, Barbara Acello, qui me fait parvenir les aspects nouveaux de la prise en charge de la douleur des personnes âgées aux USA.
Trois opioïdes “faibles” du palier 2 de l’OMS sont associés avec du paracétamol en France : le dextropropoxyphène en voie d’extinction, le tramadol et la codéine (DXP+P, TRM+P et COD+P ). Ces combinaisons sont impliquées dans des effets indésirables mais aucune donnée n’était disponible jusqu'à présent concernant leur incidence relative suivant chaque analgésique.
Tous les cas rapportés spontanément à la Pharmacovigilance française du 1er janvier 1987 au 31 décembre 2006 ont été étudiés. La consommation pour la même période a été obtenue de l’Agence Française du Médicament. Le nombre d’effets indésirables (EI), d’EI graves et d'EI selon les diverses catégories d’organes ont été comparés à leur consommation.
Le taux rapporté d’EI était de 24.9/100 000 personnes-années pour DXP+P, 44.5/100 000 personnes-années pour TRM+P et 12.5/100 000 personnes-années pour COD+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour TRM+P que pour DXP+P. Toutefois, les EI hépatobiliaires étaient plus fréquents avec DXP+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour DXP+P que pour COD+P.
En somme, parmi les trois combinaisons associant du paracétamol à un opioïde de palier 2, les taux rapportés d’EI et d’EI graves sont les plus élevés avec le tramadol et les plus bas avec la codéine.
http://www.mesotheliomanews.com/2009/07/11/abstral-released-in-france/
la commercialisation d'une présentation française de fentanyl sublingual serait imminente : ABSTRAL*
Commentaires de l'auteur de ce site :
- forme galénique plus intéressante que l'ACTIQ,
- indication limitée aux douleurs cancéreuses, comme à l'ordinaire avec ce type de substance à l'exclusion de la morphine,
- à notre connaissance, pas d'étude spécifique chez la personne âgée, en dehors des cancers ou encore lors de l'utilisation en prémédication avant un geste douloureux.
Conseil d’administration
et bureau élus le 29 juin 2009
Madame
Madeleine RAYNAUD, bénévole, présidente d’Honneur,
Madame
Françoise CAZAURANG, aide-soignante, secrétaire
Monsieur
René MANTEAU, infirmier, président
Docteur
Bernard PRADINES, médecin, trésorier
Vice-Présidents
:
Madame
Marthe CANDEIL, bénévole,
Madame
Lily GROC, bénévole,
Madame
Christiane GUIBERT, bénévole,
Madame
Danielle SANCHEZ, bénévole,
Monsieur
Gérard ANDRIEU, bénévole,
Membre
du bureau sans titre :
Monsieur
Domingo CASADO, résident,
Monsieur
Jean-Pierre JALAMA, résident.
Membres
du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :
Madame
Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident
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Pour Kohr (Kohr et al, 2009), les preuves s’accumulent d’une responsabilité du système immunitaire dans le développement de ce syndrome. Cet auteur teste les sérums de 30 patients souffrant de cette pathologie (SRC), 30 volontaires sains et 20 souffrant d’une neuropathie. Des auto-anticorps dirigés contre les neurones impliqués dans le système neuro-végétatif ont été retrouvés chez 13 patients souffrant d’un SRC, aucun chez les volontaires sains et un seul des patients souffrant de neuropathie. Cette étude, qui mérite d’être confirmée, pourrait avoir des conséquences thérapeutiques intéressantes dans le traitement toujours difficile des SRC.
Source :
Kohr D, Tschernatsch M, Schmitz K, Singh P, Kaps M, Schäfer KH, Diener M, Mathies J, Matz O, Kummer W, Maihöfner C, Fritz T, Birklein F, Blaes F. Autoantibodies in complex regional pain syndrome bind to a differentiation-dependent neuronal surface autoantigen. Pain. 2009 Apr 15.le 26 avril 2009.
Pour Rittner (Rittner et al,
2009), plusieurs études in vitro et chez l'animal ont démontré un effet
immunosuppresseur des opioïdes et un risque accru d'infection. Toutefois,
d'après cet auteur, les études chez l'animal et chez l'homme sont trop peu
robustes, surtout car elles incluent un trop petit nombre de sujets. Ainsi, une
relation causale entre traitement opioïde et infection ne peut pas être ni
démontrée, ni exclue.
Rittner HL, Brack A.
Opioidinduzierte immunosuppression. Anaesthesist. 2009
Jan;58(1):7-15.
Sacerdote P. Opioid-induced
immunosuppression. Curr Opin Support Palliat Care. 2008
Mar;2(1):14-8.
Les différences de prévalence et d’intensité de la douleur en fonction du sexe ont fait l’objet de nombreuses études et interrogations. Celle de Tsai (Tsai, 2007) s’intéresse à 199 personnes âgées à Taiwan souffrant de gonarthrose. Pour cet auteur, ce sont les symptômes dépressifs qui seraient à l’origine de la différence de prévalence et d’intensité douloureuse suivant les sexes. Ceci en défaveur des femmes.
Commentaires de l’auteur de ce site : longtemps potentiellement suspectes d’a priori sexiste, les études semblent de plus en plus confirmer l’inégalité des genres devant la douleur. Si la dépression est un facteur soupçonné à l’origine de ces inégalités, ceci a le mérite de nous rappeler la nécessaire prise en charge de la douleur qui inclue la composante thymique ou encore la comorbidité dépressive.
Source :
Tsai YF. Gender differences in pain and depressive tendency among Chinese elders with knee osteoarthritis. Pain. 2007 Jul;130(1-2):188-94.
Tous les opioïdes sont éliminés par un métabolisme impliquant
principalement le CYP2D6 hautement polymorphique. Dans bien des cas, les
métabolites ont la même activité pharmacologique que l’opioïde parent. Pourtant,
les concentrations plasmatiques du métabolite sont souvent trop faibles pour
posséder un effet significatif. Ces métabolites sont invariablement plus
hydrosolubles et nécessitent donc une clairance rénale correcte pour être
éliminés.
De tels métabolites peuvent ainsi s’accumuler chez la personne âgée.
L’exemple le plus connu est celui du morphine-6-glucuronide issu du métabolisme
de la morphine. Autres exemples : la norpéthidine, un agent neurotoxique, et le
nordextropropoxyphène, un agent cardiotoxique.
Commentaires de l’auteur de ce site :
La mesure de la clairance de la créatinine est indispensable lors de
l’initiation et de l’adaptation d’un traitement opioïde. Les incertitudes sur le
métabolisme des morphiniques pourraient expliquer le succès de certaines
« rotations des opioïdes ». Cette « rotation » doit être d’autant plus prudente
et surveillée que les équivalences sont mal définies, probablement en partie du
fait des variations métaboliques.
Source :
Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the
use of opioids. Eur J Clin Pharmacol. 2009
Feb;65(2):121-39.
- Mise en ligne d'un lien vers la publication originale des Recommandations de la Société Américaine de Gériatrie (AGS) publiées en juin 2002 relatives à la prise en charge de la douleur persistante chez les personnes âgées : http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/JGS5071.pdf
- Remise en ligne, après incident, des recommandations de Limoges de 1999, toujours d'actualité : http://geriatrie-albi.com/Limoges190299.htm
Pour Brefel-Courbon et
al (2009), dans une étude de prévalence menée par une équipe toulousaine
(France), la prescription chronique de médicaments analgésiques est plus
fréquente chez les patients parkinsoniens (33 %) que dans la population générale
(20 %) et chez les diabétiques (26 %) et identique en prévalence à celle des
patients qui souffrent d'arthrose. Ainsi, le parkinsoniens sont plus à même de
consommer de manière chronique des opiacés, du paracétamol ou encore des
adjuvants.
Source
:
Brefel-Courbon C, Grolleau S, Thalamas C, Bourrel R, Allaria-Lapierre V, Loï R, Micallef-Roll J, Lapeyre-Mestre M. Comparison of chronic analgesic drugs prevalence in Parkinson's disease, other chronic diseases and the general population. Pain. 2009 Jan;141(1-2):14-8.
http://www.geriatrie-albi.fr/emla_ametop_hpc-cps-fra.pdf
Dans ce contexte, il convient de
respecter les posologies recommandées par le dictionnaire Vidal (ci-dessous le
Vidal 2009) :
|
Age |
Dose recommandée
|
Durée minimale d'application
|
Dose maximale
|
Durée maximale d'application
|
|
Adulte
et enfant > 12 ans |
- pour des
actes portant sur de petites surfaces : 2 à 3 g |
1 heure
|
|
4 heures**
|
Source : Ranovona René, Abadie M, Le Pallec G, Ranovona C, Doucet F, Abbas N, Maugourd MF. Soins courants douloureux et soins palliatifs. La Revue de Gériatrie, tome 34, n°1, janvier 2009, pp 67-71.le 22 février 2009.
C) Approche psychopathologique
Selon Blond (Blond, 2007) "la pratique psychiatrique générale nous montre que les troubles du comportement sont très classiques dans de nombreuses maladies mentales. En fait, le comportement se trouble chaque fois qu’une tension psychique trop intense vient déborder les défenses psychologiques habituelles et que le chemin de la mentalisation devient impraticable. Les défenses comportementales, peu élaborées, contournent la mentalisation et échappent ainsi à la conscience de celui qui les agit."
Source : Blond JC. Que sont les troubles du comportement pour le psychiatre ? Dans les coulisses de la scène comportementale. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°6 JUIN 2007, pp 457-60.
Closs (Closs et al, 2008), de l'université de Leeds, étudie dans quelle mesure l'âge influence une moindre prise en charge de la douleur dans la maladie cancéreuse. Pour cela, cet auteur compare 58 patients âgés de 75 ans ou davantage et 32 de 60 ans ou moins. Des facteurs défavorables tels qu'une moindre connaissance des analgésiques, la réticence à communiquer avec l'équipe médicale, un statut fonctionnel moins performant et le fait de vivre seul suggèrent que les patients âgés nécessitent une assistance plus importante que les sujets jeunes quant au traitement médicamenteux de la douleur.
Source :
Closs SJ, Chatwin J, Bennett MI. Cancer pain management at home (II): does age influence attitudes towards pain and analgesia? Support Care Cancer. 2008 Dec 6.
Pour Goldstein (Goldstein et al, 2005), la duloxétine (CYMBALTA*) possèderait une action efficace sur les douleurs neuropathiques d'origine diabétique, probablement par action inhibitrice descendante. Ceci dès la dose quotidienne de 60 mg.
Source : Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs.
placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005
Jul;116(1-2):109-18.
Rahme (Rahme al, 2008)
compare l’incidence des hospitalisations pour complications
gastro-intestinales : ulcération, perforation, ou saignement du tractus digestif
-haut ou bas- chez 644 183 patients de pluus de 65 ans sous AINS
« traditionnel », associé ou non au paracétamol, ou encore sous paracétamol,
avec ou sans IPP. Les sujets entraient dans l’étude dès la première prescription
de paracétamol ou d’AINS. La consommation d’aspirine, de clopidogrel et
d’anticoagulants était prise en compte.
De manière
surprenante, les hospitalisations pour ces effets secondaires étaient aussi
fréquentes pour les personnes sous paracétamol + IPP que pour celles sous AINS +
IPP.
Par ailleurs, le
risque était deux fois plus élevé chez les personnes prenant à la fois un AINS
et du paracétamol en combinaison avec un IPP. Ce risque était 2,55 fois plus
élevé sans IPP. Ceci par rapport au groupe de référence ne prenant que du
paracétamol sans IPP.
Source
:
D’après Ginieys (29èmes journées de
Pour Rat (Rat et al,
2008), la validation de l’échelle d'hétéro-évaluation chez la personne âgée
ALGOPLUS est acquise aux Urgences. Toutefois, pour cet auteur, si la sensibilité
de cet outil se manifeste pour un score de 2 sur 5, la spécificité ne pourrait
être obtenue que pour un score de 3 sur 5.
Commentaires de
l’auteur de ce site : l’ALGOPLUS (http://geriatrie-albi.com/FicheALGOPLUSdiffusion.doc) ne distingue pas les signes de douleur au repos et au mouvement,
contrairement au CNPI de Feldt (Feldt, 2000) : http://geriatrie-albi.com/checklist.htm
Or, la difficulté la
plus courante est de distinguer les signes au repos et au mouvement, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou de l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé (http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBInov2008.doc) qui compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul.
Source :
Rat P, E. Jouve E,
Bonin-Guillaume S, Michel M et F. Capriz-Ribière. Validation d'ALGOPLUS, échelle
comportementale gériatrique de la douleur aiguë, dans des services
d’urgences.
Douleurs du membre fantôme : penser à la mémantine.
Hackworth (Hackworth et al, 2008) fait état de la nette amélioration sous mémantine de douleurs fantômes de membre chez deux patients de 27 et 21 ans. Ces patients avaient bénéficié sans efficacité notable des traitements habituels : opioïdes, ADT, AINS et antiépileptiques. L'action de la mémantine repose sur sa capacité à bloquer l'activité des récepteurs NMDA sans empêcher leur fonctionnement normal. Cette action bénéfique serait d'autant plus efficace que la mémantine aurait été administrée précocement. La mémantine pourrait aussi être efficace dans les syndromes régionaux complexes de type II.
Commentaires de l'auteur de ce site : les doses de mémantine utilisées chez les deux patients jeunes de Hackworth (10 mg matin et soir) correspondent aux posologies utilisées chez les patients âgés normorénaux dans le traitement symptomatique des démences. Dans l'éventualité d'une douleur neuropathique associée à un état démentiel pouvant tous deux relever d'un traitement par mémantine, l'éventualité de cette prescription pourrait être envisagée en complément du traitement habituel.
Source : Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction after induction of memantine treatment in two patients with severe phantom limb pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1377-9.
En lien : notre publication en cours dans la revue NPG relative à la fin de la vie en Soins de Longue Durée.
J'ai reçu l'autorisation de diffusion sur le web en format Word à titre "académique" en précisant que l'article sera publié dans NPG avec l'adresse du site de Sciencedirect.com ou em-consulte.com.
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), le traitement des douleurs neuropathiques peut nécessiter l'utilisation de molécules telles que la venlafaxine (EFFEXOR*) à la dose de 100 à 300 mg quotidiens. La duloxétine (CYMBALTA*) possède l'AMM pour les douleurs neuropathiques au cours du diabète sucré.
**********
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), la prescription de
morphiniques est légitime au cours des douleurs neuropathiques si les autres
mesures thérapeutiques se sont avérées insuffisantes. Toutefois, cet auteur
souligne la nécessité d’une augmentation progressive des doses car le seuil
d’analgésie requiert une posologie souvent double des celle d’une douleur
comparable par excès de nociception.
Pour Doubrère
(Doubrère, 2008), la gabapentine devrait être utilisée à une dose minimale de
1200 mg quotidiens. A noter qu’une telle posologie devra être atteinte
progressivement. Dans notre clientèle, il n’est pas toujours possible d’y
parvenir du fait des effets secondaires.
Source : Doubrère JF. Douleurs neuropathiques : que faire ? Gérontologie Pratique, septembre 2008, pp 1-4.
Une cause rare de douleur thoracique survenant surtout chez la personne âgée :
quatre publications récentes.
Selon, Jalihal (Jalihal et al, 2008),
l'hématome intramural de l'œsophage survient surtout chez la personne âgée
souffrant d'un trouble de l'hémostase ou bien sous thérapeutique
antithrombotique ou anticoagulante. Malgré sa rareté, cette pathologie mérite
d'être connue car sa symptomatologie se confond avec celle d'autres pathologies
thoraciques plus fréquentes : anévrisme aortique rompu, dissection aortique,
infarctus du myocarde ou pathologie pulmonaire, syndrome de Mallory-Weiss,
syndrome de Boerhaave (Rostrepo et al, 2008). La soupçonner pourrait éviter
l'initiation ou le renforcement d'un traitement anticoagulant (Kimmoun et al,
2008).
Le scanner thoracique (Restrepo et l, 2008) et l'échographie par
fibroscopie oesophagienne (Modi et al, 2005) permettent de poser un diagnostic
souvent difficile.
Sources :
Jalihal A, Jamaludin AZ, Sankarakumar S, Chong VH. Intramural hematoma
of the esophagus: a rare cause of chest pain. Am J Emerg Med. 2008
Sep;26(7):843.e1-2.
Restrepo CS, Lemos DF, Ocazionez D, Moncada R,
Gimenez CR. Intramural hematoma of the esophagus: a pictorial essay. Emerg
Radiol. 2008 Jan;15(1):13-22. Epub 2007 Oct 20.
Kimmoun A, Abboud G,
Steinbach G, Tellaroli JC, Bemer M. Hématome intramural de l'œsophage. Une cause
rare de douleur thoracique. Presse Med. 2008 Mar;37(3 Pt 1):420-3. Epub 2007 Dec
21.
Modi P, Edwards A, Fox B, Rahamim J. Dissecting intramural haematoma
of the oesophagus. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005)
171-173.
Cours aux aides-soignantes :
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Rüger et al. font état d’une étude
visant à caractériser le mécanisme physiopathologique des douleurs rencontrées
au cours des maladies artérielles périphériques chez 102 patients des stades II
à IV de Fontaine. Les auteurs ont étudié respectivement la douleur dans la
claudication intermittente (CI) et au cours de l’ischémie critique d’un membre
(ICM). Des questionnaires validés (EVA,
NPSI, S-LANSS, PDI, SF-MPQ) ont permis d’effectuer cette
étude.
Les questionnaires d’évaluation de
la douleur neuropathique ont nettement mis en évidence des scores plus élevés
pour l’ICM que pour
Source :
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Gaillac 2008 |
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Turin 2008 |
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La justification en serait de prévenir le déshabillage itératif et la manipulation des excrétions.
Voir : http://geriatrie-albi.com/somcontentions.htm
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Lu dans le JIM :
"l’efficacité d’un vaccin anti-zona a été évaluée contre placebo chez 380 000 sujets. Ce vaccin qui réduit de 51,3 % l’incidence du zona et de 66,5 % l’incidence des neuropathies post-zostériennes a obtenu une AMM européenne pour la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les plus de 60 ans. Il devrait être disponible en France dès 2009." (Dr Julie Perrot).
Trivalle C et coll. : Impact du zona sur la qualité de vie et perspectives du vaccin zona. 6e Congrès Gérosanté (Montpellier) : 6-7 décembre 2007.
Au format pdf et en anglais :
Résumé en français de la publication dans Pain citée en référence ci-dessous :
Nous avons construit et validé
l'Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur chez
la
Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: the EPCA-2. Study of its psychometric properties. Pain. 2007 Dec 15;133(1-3):87-98.
http://geriatrie-albi.com/ECPAutilisation.htm
Trente quatre patients entre
janvier et juin 2001 à Chambéry, âgés de 53 à 96 ans, d'âge moyen 84 ans,
recevaient du chlorhydrate de morphine (M) ou bien un mélange équimoléculaire de
N2O-O2 (E) ou encore de la morphine additionnée d'un mélange de N2O-O2 (M + E)
pendant des soins douloureux d'escarres ou d'ulcères cutanés au cours d’un
protocole en cross-over.
La morphine était administrée
par voie sous-cutanée 30 minutes avant le début de la procédure à la dose d’un
milligramme pour 10 kgs de poids ou bien à 10 % de la dose quotidienne si le
patient recevait habituellement de la morphine.
Le débit du mélange
équimoléculaire était réglé en fonction du débit respiratoire du patient, en
moyenne à
Les protocoles étaient changés
tous les deux jours (cross over)et l’étude a duré six jours afin d’utiliser les
trois procédures. L’analgésie a été jugée avant et après chaque soin en
utilisant l’échelle ECPA, une EVA (abandonnée car inadéquate), une échelle
« maison » globale d’évaluation de la douleur(GHES)ainsi que le
DOLOPLUS-2.
Il y avait une différence significative entre les trois traitements au profit du mélange équimoléculaire.
Commentaires de l’auteur de ce site :
Intéressante étude qui se
présente comme la première du genre. Elle affirme l’efficacité du mélange
équimoléculaire de N20-O2 dans l’analgésie des soins techniques douloureux le
plus fréquents chez les personnes âgées : les soins
d’escarres.
Par ailleurs, ce travail a le
mérite de mettre en lumière une forte corrélation entre l’ECPA et une échelle
« rudimentaire » comportant des items simples,
Observation intéressante aussi
quant au délai de 5 minutes minimum nécessaires pour obtenir une analgésie
suffisante sous E.
Je pourrai objecter que les
doses de chlorhydrate de morphine du bras M et du bras M + E sont relativement
faibles par rapport à ma pratique quotidienne. Ainsi, 1 mg pour 10 kgs de poids
ou 10 % de la dose quotidienne semblent bien représenter une dose trop faible
pour obtenir une analgésie satisfaisante. Les valeurs des doses incidentes
habituelles de morphine sont davantage de l’ordre de 1/6 ème à 1/3 de la dose
quotidienne. L’objection en est bien sûr la tolérance de telles doses
susceptibles d’occasionner somnolence et anorexie. Je chicanerai aussi
l’administration de morphine probablement trop proche du soin : 30 minutes de
délai sont insuffisantes au regard de la pharmacocinétique de cette substance.
Dans la littérature, quarante cinq minutes sont un délai minimum. En pratique,
soixante minutes sont généralement observées entre l’administration de
l’analgésique et le début du soin douloureux.
Paris A, Horvath R, Basset P, Thiery S, Couturier P, Franco A, Bosson JL. Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly: a randomized, crossover, open-label pilot study. J Pain Symptom Manage. 2008 Feb;35(2):171-6.
Mise sur le marché en Europe (pas encore en France) d’un système de délivrance de fentanyl consistant à introduire la substance par voie transdermique à l'aide d'un courant électrique continu : IONSYS*. Ce dispositif est davantage adapté à l’administration aiguë du médicament qu’à son utilisation chronique telle que nous la connaissons actuellement (délivrance dite « passive »).
Ce dispositif comporte la possibilité d’administrer une dose maximale
préréglée. IONSYS* pourrait représenter une alternative à
Selon Mayes (Mayes et al, 2006), il serait ainsi possible d’éviter les dysfonctionnements liés aux pompes de PCA ainsi que les incidents lies aux cathéters intraveineux.
Selon Sinatra (Sinatra, 2005), il s’agit d’un dispositif de la taille d’une carte de crédit permettant, au moyen d’un courant électrique imperceptible de faible intensité, d’administrer la substance à la demande du patient.
Commentaire de l’auteur de ce site : modalité intéressante mais soumise aux incertitudes de la voie transdermique. A ma connaissance, il n’existe pas encore d’étude concernant ce procédé chez la personne âgée.
Sources :
Mayes
S, Ferrone M. Fentanyl HCl patient-controlled iontophoretic transdermal system
for the management of acute postoperative pain. Ann Pharmacother. 2006
Dec;40(12):2178-86.
Sinatra
R. The fentanyl HCl patient-controlled transdermal system (PCTS): an alternative
to
intravenous patient-controlled analgesia in the postoperative setting.
Clin Pharmacokinet. 2005;44 Suppl 1:1-6.
Les cours du Dr Nicolas Saffon pour la Capacité de gérontologie à Toulouse le 14 décembre 2008 :
Physiopathologie de la douleur
http://www.dailymotion.com/Trivalle/video/x43vi4_alzheimer0002_politics
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Intéressante étude sur 180 patients âgés en
moyenne de 83 ans de MMS médian 18, en comparant EVA et
Doloplus-2.
Les auteurs concluent que 5 items du
Doloplus – 2 pourraient constituer une nouvelle forme abrégée de cet outil
d’hétéro-évaluation, le plus utilisé en France avec
l’ECPA.
Cette version courte, issue d’un choix des
items significativement associés au score à l’EVA dans le modèle de régression
multiple, comporte 3 items de la
dimension somatique :
Plaintes
somatiques
Positions antalgiques au
repos
Protection de zones
douloureuses
et deux de la dimension
psychosociale :
Vie
sociale
Troubles du
Comportement
Les auteurs concluent toutefois que des
études prospectives devraient être entreprises afin de comparer la version
courte et la version complète du Doloplus-2.
Commentaire de l’auteur de ce site : il me
semble toujours difficile d’effectuer une EVA chez des patients sévèrement
atteints par une démence. A quand une étude vs EN ou surtout EVS ? Les résultats
en seraient plus convaincants du fait d'une pratique plus aisée, au moins dans
certaines limites, en cas de démence sévère.
Source :
Pautex S, Herrmann FR, Michon A, Giannakopoulos P, Gold G.
Psychometric properties of the Doloplus-2 observational
pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly.
Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):774-9.
Intéressante étude, bien que limitée, relative à la prescription des morphiniques chez les patients souffrant de douleurs non cancéreuses.
Les auteurs mettent en évidence davantage de craintes de la part des internistes que des gériatres au cours d'une étude anonyme menée dans le même centre aux USA.
Les internistes étaient davantage préoccupés que les gériatres par le détournement des opioïdes ainsi que par les possibilités d'addiction. Enfin, ils étaient moins assurés de prescrire la dose adéquate de ces substances.
Il reste à étudier si ces sentiments débouchent sur des attitudes thérapeutiques différentes.
Commentaires de l'auteur de ce site.
Intéressante étude, première du genre à ma connaissance dont des biais peuvent toutefois être soupçonnés : moindre probabilité d'addiction chez la personne âgée du fait de son profil psychologique et du fait de la durée limitée de l'administration, ou encore moindre probabilité de détournement de substances opioïdes. A suivre.
Rappelons qu'en France, les recommandations de Limoges (1999) et de l'AFSSAPS (2004) font autorité dans ce domaine. En ligne sur le site.
Source :
Lin JJ, Alfandre D, Moore C. Physician attitudes toward opioid prescribing
for patients with persistent
noncancer pain.Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):799-803.
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Cours à la Capacité de Gérontologie (Toulouse, 14 décembre 2007) |
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Dr Nicolas Saffon |
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Dr Bernard Pradines |
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Annexes |
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annexe 3 : ECPA et annexe 4 : cinétique |
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http://www.lapetition.com/sign1.cfm?numero=1384
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.doc
et
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.pdf
Source : McIllmurray. Palliative medicine and the treatment of cancer. Symptom management. Oxford Textbook of palliative medicine. Third Edition. Ed. Doyle Hanks and Cherny Calman, Oxford, 2005, p232.
Attention, ci-dessous : traduction anglais-français par l'auteur de ce site. Cette publication n'est qu'une simple information.
|
Aucune plainte, aucune preuve de maladie. |
100 % |
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Apte à mener une activité normale : signes ou symptômes mineurs de maladie. |
90 % |
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quelques signes ou symptômes de maladie. Activité normale à l'effort. |
80 % |
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Peut s'occuper de lui-même. Inapte à mener une activité normale ou un travail actif. |
70 % |
|
Nécessite une assistance occasionnelle mais peut assurer ses besoins personnels. |
60 % |
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Nécessite une assistance conséquente et des soins médicaux fréquents. |
50 % |
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Handicapé. Nécessite une assistance et des soins spécialisés. |
40 % |
|
Sévèrement handicapé. Indication d'hospitalisation bien que la mort ne soit pas imminente. |
30 % |
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Très malade. Hospitalisation nécessaire. Nécessite des soins actifs de soutien. |
20 % |
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Moribond. Processus fatal progressant rapidement. |
10 % |
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Mort. |
0 |
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indications
des AINS |
remarque |
indications des corticoïdes |
remarque |
|
dysménorrhées primitives |
supériorité par
rapport |
pseudopolyarthrite rhizomélique |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
|
douleurs postopératoires |
supériorité par
rapport |
polyarthrite rhumatoïde |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
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arthrose symptomatique du genou ou de la hanche |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
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lombalgie commune |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
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migraine |
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colique néphrétique |
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spondylarthrites |
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accès microcristallins |
les
AINS ont supplanté la colchicine |
|
|
Source : Bannwarth
B. Indications, bon usage et risques des AINS dans le
traitement de la douleur
- Pradines B. Douleur chez la personne âgée. XIèmes
actualités en pharmacovigilance. Dijon, 16 novembre 2007.
La
coexistence avec un des symptômes ou une des comorbidités suivantes est
retrouvée lors des troubles du comportement dans un étude limitée de 38 patients
âgés suivis en institution pendant 8 mois :
|
•Douleur |
32% |
|
•Chute |
21% |
|
•Déshydratation |
18% |
|
•
Fièvre |
16% |
|
•Infection
urinaire |
13% |
|
•
Infection respiratoire |
6% |
|
•Trouble
du transit |
6% |
|
•Rétention
urinaire |
3% |
|
•Prurit
intense |
3% |
|
•Bas
débit
cardiaque |
3% |
Commentaires
de l’auteur de ce site.
Cette
étude a le mérite de rechercher la coexistence des troubles du comportement avec
une pathologie somatique. Toutefois, il n’est pas possible d’établir un lien de
causalité définitif entre ces situations et le trouble du comportement. En
effet, la douleur est une phénomène fréquent, dont la prévalence est retrouvée
encore plus élevée dans la population générale en institution que dans cette
étude spécifique aux troubles du comportement. Malgré tout, ces résultats ont le
mérite de fort bien poser les problèmes rencontrés en pratique quotidienne. En
particulier, elle nous rappelle la nécessité, parfois fastidieuse car longue et
répétitive, de rechercher systématiquement une pathologie somatique à l’origine
des troubles du comportement.
Source :
Menecier-Ossia L, Musset E, Menecier P, Garnier-Carronnier S, Arezes C, Bernard B, Ploton L. Les troubles du comportement en institution. Une approche globale. Repères en Gériatrie • Octobre 2007 • vol. 9 • numéro 74
France Alzheimer :
Récente mise sur le marché en France de l'oxycodone injectable par voie IV et SC.
Avantages :
Inconvénients par rapport au chlorhydrate de morphine :
http://geriatrie-albi.com/Douleurevaluation.htm
Dans une mise à jour du 12 octobre 2007, je laissais entendre que l'oxymorphone, un des deux métabolites de l'oxycodone, était un métabolite inactif.
Ce n'est pas l'avis d'Ordonez Gallego (Ordonez Gallego et al, 2007) pour qui l'oxymorphone est un analgésique puissant alors que la noroxycodone est un analgésique faible.
Toutefois, les auteurs pensent que le métabolisme de l'oxycodone est davantage prévisible que celui de la morphine.
La prudence habituelle est de mise chez la personne âgée chez qui Chamberlain (Chamberlain et al, 2007) note une augmentation de 40 % des concentrations plasmatiques après administration orale.
Pour Ordonez Gallego, les effets secondaires habituels des opioïdes sont à redouter sous oxycodone : nausées, constipation et somnolence. Toutefois, les nausées, les hallucinations et le prurit seraient moins habituels sous oxycodone que sous morphine.
Sources :
Ordonez Gallego A, Gonzalez Baron M, Espinosa Arranz E. Oxycodone: a
pharmacological and clinical review. Clin Transl Oncol. 2007 May;9(5):298-307.
Review.
Chamberlin KW, Cottle M, Neville R, Tan J. Oral oxymorphone for
pain management. Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1144-52. Epub 2007 Jun 26.
Review.
Rappel : la classification des démences selon PAQUID est la suivante (source : http://www.isped.u-bordeaux2.fr/RECHERCHE/paquid/2004_Resultats_PAQUID.pdf)
|
|
démence très légère |
démence légère |
démence modérée |
démence sévère |
| MMSE |
24 à 30 |
19 à 23 |
10 à 18 |
0 à 9 |
Journée relative à la douleur à Dijon (France) le 16 novembre 2007 dont une intervention relative à la personne âgée.
Voir au format pdf.
Journée de Gérontologie le vendredi 7 décembre 2007 à Biarritz (France) dont une session relative à la douleur chez la personne âgée, en particulier lors des soins de plaies.
Voir en fichiers liés.
Inscriptions en ligne possible à l'adresse suivante :
Pour Jean (Jean, 2007) l'équivalence analgésique (équianalgésie) se situerait à 50 mg de tramadol oral pour 10 mg de morphine orale. Commentaire de l'auteur de ce site : l'équivalence analgésique du tramadol par rapport à la substance de référence est demeurée longtemps incertaine. De plus, le tramadol et la morphine ne s'adressent pas forcément aux mêmes douleurs car le tramadol possède, outre ses propriétés communes aux opioïdes, une action monoaminergique à visée neuropathique. Comme toujours dans le domaine des équivalences, il ne s'agit donc que d'un simple ordre d'idée.
Source : Jean A. Morphine et personnes âgées. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°7 SEPTEMBRE 2007, pp 501-7.
Dans une étude américaine menée en 2001, les auteurs
constatent que seulement 66 % des résidents de Soins de Longue Durée reçoivent
un laxatif lorsque des morphiniques leur sont
administrés.
Les auteurs concluent que la généralisation de la bonne
pratique de prescription simultanée de ces deux familles thérapeutiques n’est
pas encore achevée.
Source
Max EK, Hernandez JJ, Sturpe DA, Zuckerman
IH. Prophylaxis for opioid-induced constipation in elderly long-term care
residents a cross-sectional study of Medicare beneficiaries. Am J Geriatr
Pharmacother. 2007 Jun;5(2)129-36.
Une correspondante me fait remarquer que les recommandations de Limoges de 1999, relatives à l'utilisation de la morphine en rhumatologie, ne concernent que la morphine et non les autres morphiniques :
Critères de Beers
Les critères de Beers constituent une base de réflexion sur la prescription des médicaments chez la personne âgée. Nous listons ci-dessous les analgésiques contenus dans la version de 2002 issue de la publication de Fick (Fick et al, 2003) :
|
substance |
effets adverses possibles |
niveau de risque |
|
propoxyphène |
possède peu d'avantages sur le paracétamol en termes d'efficacité mais possède les effets secondaires des autres opioïdes. |
bas |
|
pentazocine (en France, anciennement commercialisée sous le nom de FORTAL*) |
possède beaucoup d'effets secondaires sur le SNC, en particulier confusion et hallucinations. De plus, possède des propriétés mixtes, agonistes et antagonistes. |
élevé |
|
mépéridine (en France, PETHIDINE RENAUDIN*, anciennement commercialisée sous le nom de DOLOSAL*) |
peu efficace par voie orale aux doses usuelles. Peut provoquer un état confusionnel et possède de nombreux inconvénients par rapport aux autres opioïdes. |
élevé |
Les morphiniques sont désormais autorisés, voire recommandés dans certaines situations de douleurs chroniques non cancéreuses. Les recommandations de Limoges (1999) permettent d'adopter une attitude rationnelle en rhumatologie.
Selon Klepstad
(Klepstad et al, 2005), les variabilités interindividuelles dans la
pharmacologie des opioïdes suggèrent que des prédispositions génétiques
influencent la réponse aux opioïdes. Interviendraient des gènes à plusieurs
niveaux : métabolisation de la morphine (gène UGT2B7), récepteurs µ (gène
OPRM1) et transport de la morphine (gène MDR1). De plus une variabilité dans la
dégradation des catécholamines (gène COMT) peut modifier l’efficacité de la
morphine par un mécanisme indirect empruntant un système non-opioïde.
Ces
considérations expliqueraient la part innée des variations interindividuelles
de l’efficacité des morphiniques.
Commentaire de
l’auteur de ce site : après les différences interindividuelles relatives à
la douleur elle-même, après les considérations pharmacocinétiques et les
interférences médicamenteuses, encore de bonnes raisons d’écouter nos patients
âgés sans préjuger de la validité de leur plainte, en particulier sur un
argument de dose de morphinique. De bonnes raisons aussi de manier les
morphiniques avec une attention soutenue.
Source :
Abstract dans
Medline de la publication suivante en norvégien : Klepstad P, Dale O,
Borchgrevink PC, Kaasa S, Skorpen F. [Genetic variation-- important for the
clinical effect of opioids?] Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Oct 6;125(19):2655-8.
Norwegian.
Toutefois, quand on consulte la publication citée (Kaiko et al), les variations génétiques du CYP2D6 permettent d'envisager des sujets plus ou moins bien soulagés par l'oxycodone car plus ou moins à même de transformer l'oxycodone en métabolite inactif : l'oxymorphone.
Par ailleurs, Madame Cismondo cite aussi la publication de Heiskanen (Heiskanen et al) mais sans préciser que l'analgésie n'a pas été testée dans l'étude évoquée. Il semble donc difficile de laisser entendre que le blocage du CYP2D6 par la quinidine n'aurait eu aucun effet clinique. Ceci est d'importance pratique dans l'éventualité du polymorphisme du CYP2D6.
En résumé, il demeure des incertitudes sur le métabolisme de l'oxycodone, du tramadol et de la codéine. Même la morphine concerne des métaboliseurs plus ou moins rapides. En sus des impératifs habituels (dénutrition, fonction rénale, fragilité du terrain), ceci doit nous rendre prudent dans l'initiation des opioïdes et même dans leur éventuelle rotation.
Sources :
Heiskanen T, Olkkola KT, Kalso E. Effects of blocking CYP2D6 on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1998
Dec;64(6):603-11.
Kaiko RF, Benziger DP, Fitzmartin RD, Burke BE, Reder RF, Goldenheim PD. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of controlled-release oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1996 Jan;59(1):52-61.
Pour Jean (Jean, 2007) si l’on constate chez un sujet âgé
la réapparition d’une douleur intense après 8 heures d’un contrôle correct de la
douleur par une morphine de forme LP, il faudrait l’administrer toutes les 8
heures et non augmenter les doses toutes les 12 heures. On serait en présence de
patients “métaboliseurs rapides”, alors qu’il existerait des “métaboliseurs
lents”.
Pour cet auteur, il ne faut pas prescrire la morphine orale à libération prolongée plus souvent que toutes les 8 heures. Si une douleur réapparaît 4 heures après la prise de la substance, il faut augmenter la dose selon la modalité indiquée précédemment.
Source :
Jean A. Morphine et personnes âgées. La Revue de
Gériatrie, Tome 32, N°7 SEPTEMBRE 2007, pp 501-7.
A la suite des mises à jour concernant la possible inefficacité de la codéine, du tramadol et de l'oxycodone chez des patients présentant une variation génétique du CYP2D6, je vous communique ci-dessous la réaction du laboratoire MUNDIPHARMA (OXYNORM* et OXYCONTIN LP*) par la voix de Madame Sylvie Cismondo :
L'étude mentionnée
dans cet email concerne uniquement la codéine. Une possible extrapolation de ces
résultats aux autres opioïdes métabolisés par le Cytochrome P450 2D6 a été
suggérée mais n'a jamais été prouvée ou retrouvée en clinique à ce
jour.
L'oxycodone est
métabolisé par le foie en noroxycodone (par N-déméthylation grâce au CYP3A :
métabolite principal) et en oxymorphone par le CYP
2D6.
L’oxymorphone,
métabolite actif, est présent en faibles concentrations dans le plasma, et
représente moins de 10% des métabolites de l’oxycodone.
Bien qu’il ait été
suggéré que l'oxymorphone puisse participer en partie à l'activité analgésique
de l’oxycodone, sa contribution en clinique semble tout à fait
négligeable.
Dans une étude
évaluant la relation entre la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de
l'oxycodone à libération prolongée, Kaiko et al. ont décrit une corrélation
entre les effets typiques des opioïdes observés et l'aire sous la courbe de
l'oxycodone. De plus, les patients pour lesquels la concentration en oxymorphone
était non détectable et la concentration en oxycodone élevée ont
significativement présenté une incidence plus élevée d'effets typiques des
opioïdes par rapport aux patients chez qui la concentration d'oxymorphone était
mesurable et qui avaient une concentration en oxycodone plus
faible.
Les auteurs
concluent que le principal agent pharmacologiquement actif est l'oxycodone et
non l'oxymorphone.
De même, dans une
seconde étude, Heiskanen et al, ont utilisé de la quinidine pour bloquer le
CYP2D6 impliqué dans la formation d'oxymorphone. Dans cette étude, une
diminution significative de la concentration plasmatique d'oxymorphone a été
observée. En revanche, l'effet clinique mesuré a été le même dans les 2 bras de
l'étude (oxycodone+quinidine versus oxycodone
+placebo).
Les auteurs ont
conclu qu'une réduction de la concentration plasmatique d'oxymorphone n'altère
pas de façon substantielle les effets pharmacodynamiques de l'oxycodone.
http://geriatrie-albi.com/RM2007-1.pdf
et
Il faut peut-être préciser que l'utilisation du fentanyl dans les douleurs non cancéreuses est toujours hors AMM en France (la tentative récente du laboratoire d'étendre l'AMM aux douleurs rhumatologiques ayant échoué). Cela incite à des prescriptions très prudentes et avec une justification précise de l'intérêt pour le patient.
Source :
Docteur Blandine de la Gastine
Centre Régional de Pharmacovigilance / Pharmacologie
CHU
Avenue de la Côte de Nacre
14 033 CAEN cedex
02 31 06 54 59
delagastine-b@chu-caen.fr
Une étude néerlandaise parue dans Pain (Vranken et al, 2007) laisse envisager l’efficacité de la prégabaline dans les douleurs neuropathiques d’origine centrale. L’étude a été menée chez 40 patients contre placebo. L’amélioration de la condition des malades a été jugée sur des critères d’évaluation de la douleur et de la qualité de vie. Les doses quotidiennes de départ étaient de 150 mg éventuellement portées jusqu’à 600 mg.
Source :
Vranken JH, Dijkgraaf MG, Kruis MR, van der Vegt MH, Hollmann MW, Heesen M. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen. Pain. 2007 Aug 17.
Le bureau et le conseil d'Administration
de l’Association
Roger Garin, élus le 28 juin 2007 :
|
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|
|
|
Madame
Danielle SANCHEZ, bénévole,
Madame Lily
GROC, bénévole.
Monsieur
Gérard ANDRIEU, bénévole,
Monsieur
René MANTEAU, infirmier,
Membre du
bureau sans titre :
Madame
Martine CHAPPERT, bénévole,
Membres du
Conseil d’Administration sans être membres du bureau :
Madame
Christiane GUIBERT, bénévole.
Monsieur
Jean-Pierre JALAMA, résident.
Monsieur Domingo
CASADO, résident.
Erreurs de
prescription
·
Prescription trop généreuse
chez des patients naïfs en morphiniques, en particulier avec l’hydromorphone (en
France : SOPHIDONE*) et le fentanyl transdermique (en France le
DUROGESIC*)
Prévention :
connaître les équivalences (doses théoriques équianalgésiques) sans leur
accorder aveuglément une complète fiabilité.
·
Prescription d’une forme à
libération immédiate sans avoir connaissance de la prescription préalable d’un
morphinique à longue durée d’action ou encore d’un morphinique administré par
voie périmédullaire.
Prévention :
vérification de la prescription.
·
Mauvaise lecture d’une
prescription, en particulier lors des rotations de personnels
infirmiers.
Prévention :
prescription à rédiger de manière pondérale (par exemple en milligrammes) mais
aussi simultanément en volume (par exemple ml) ainsi qu’en précisant le type de
présentation (par exemple ampoule de morphine de 20
mg).
Erreurs
d’administration :
·
Programmation défectueuse de
la seringue électrique : par exemple en ml/min au lieu de ml/hr.
Prévention :
vérification par une deuxième personne.
·
Délivrance d’un bolus au
moyen d’un pousse-seringue puis oubli de ramener le débit à la valeur
d’entretien.
Prévention :
vérification par une deuxième personne. Ne pas utiliser le pousse-seringue pour
effectuer des bolus. Préférer une administration séparée avec une seringue
différente en flash.
·
Oubli d’ablation du patch de
fentanyl lors de son renouvellement.
Prévention :
Noter la localisation du patch. Vérification avant nouvelle pose d’un patch.
Contrôle des retours de patchs usagés au niveau de la
pharmacie.
·
Oubli d’étiquetage de la
seringue sur le pousse-seringue.
Erreur de
stockage :
·
Stockage non sécurisé des
patchs de fentanyl aboutissant à des détournements ou encore à l’application
indue par des jeunes enfants.
Une nouvelle présentation de fentanyl sous forme effervescente pourrait bien
représenter un progrès en matière d'analgésie des douleurs incidentes, surtout
du fait de son court délai d'action.
Portenoy (Portenoy et al, 2007) utilise cette présentation versus
placebo en double aveugle chez des patients lombalgiques évalués au moyen d'une
échelle numérique classique. Il s'agissait de 77 malades nécessitant
l'administration de morphiniques au long cours. L'action du fentanyl était
significative en moyenne dès la quinzième minute pour se prolonger au moins
pendant deux heures au cours de la plupart des épisodes douloureux. Les effets
secondaires étaient classiquement ceux des morphiniques, en particulier lors de
la phase de titration.
Source :
Portenoy RK, Messina J, Xie F, Peppin J. Fentanyl buccal tablet (FBT)
for relief of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic low
back pain: a randomized, placebo-controlled study. Curr Med Res Opin. 2007
Jan;23(1):223-33.
Questionnaire médical remis aux familles
Questionnaire remis aux familles relatif aux habitudes alimentaires de la personne âgée
Mise à jour de la page relative à l'outil que nous proposons pour évaluer les inconforts de la fin de la vie (dérivé de la grille d'Edmonton).
Ajout des idées délirantes et des hallucinations :
Dès 1998, Eckart (Eckart et al, 1998) attire l'attention sur les variations génétiques impliquant le CYP2D6 à l'origine d'un possible défaut d'analgésie. Pire, cet auteur souligne que les effets secondaires de la codéine sont présents sans que l'efficacité analgésique soit au rendez-vous. Cette dernière considération est corroborée par la clinique (EVA) et par la biologie : après codéine, seules des traces de morphine étaient retrouvées chez les métaboliseurs lents alors les concentrations sériques étaient aussi élevées que celle de morphine à doses comparables chez les métaboliseurs rapides. Les métaboliseurs lents représenteraient 7 à 10 % de la population caucasienne. Cette situation ne va pas sans poser des problèmes pour reconnaître les métaboliseurs lents. Par ailleurs, une logique rotation opioïdes au profit de la morphine, en cas d'inefficacité, exposera le patient à un surdosage brutal par absence de titration. C'est pourquoi, devant cette inconnue génétique en pratique quotidienne, l'utilisation des substances sujettes à ces variations métaboliques (codéine, tramadol et oxycodone) doit tenir compte de cet aspect déterminant.
Source :
Eckhardt K, Li S, Ammon S, Schanzle G, Mikus G, Eichelbaum M. Same incidence of
adverse drug events after codeine administration irrespectiveof the genetically
determined differences in morphine formation.Pain. 1998 May;76(1-2):27-33.
B) Rôle de la localisation de l'atteinte cérébrale.
Moreaud (Moreaud, 2007) procède à une revue d'études disponibles dans ce domaine.
Il existerait une très forte corrélation entre l'atrophie des régions limbiques droites et antérieures et certains troubles du comportement tels qu’apathie, désinhibition, troubles du comportement alimentaire et comportements moteurs aberrants. Certaines régions sont même impliquées dans un seul type de trouble du comportement.
De même, l'apathie et la baisse du débit sanguin dans les régions limbiques antérieures droites seraient étroitement corrélées chez des patients atteints de maladie d'Alzheimer .
Dans la démence fronto-temporale, les comportements anti-sociaux seraient corrélés à la baisse du métabolisme cérébral dans le cortex orbito-frontal, de façon bilatérale avec une légère prédominance droite.
Source
: Moreaud O. Que sont les troubles du comportement pour
le
A) Rôle des neuromédiateurs.
Selon
Moreaud (Moreaud, 2007), le déficit en
acétylcholine génèrerait l'apathie et l'indifférence et est impliqué dans la
psychose, en particulier les hallucinations.
Le déficit en
sérotonine serait impliqué dans la désinhibition, les comportements stéréotypés
et aberrants, l'agressivité et l'impulsivité ainsi que dans la dépression.
La dopamine ne serait
impliquée que par le biais du ratio acétylcholine-dopamine. La noradrénaline
semble innocente. Le glutamate interviendrait peut-être dans certains troubles
du comportement.
Source
: Moreaud O. Que sont les troubles du comportement pour
le
Dans une
publication datant de 2002, Bergeron (Bergeron
et al, 2002) rapportent quatre cas d’atteintes hépatiques consécutives à l’administration
de l’association paracétamol-dextropropoxyphène. Les auteurs retrouvent 29 cas
similaires dans la littérature internationale. L’hépatotoxicité survient pus facilement
chez les personnes âgées et chez les femmes. Cliniquement, la symptomatologie
peut être confondue avec celle d’une atteinte biliaire. Parfois on n’observe que
peu ou pas de symptôme. Sur le plan biologique, le tableau est celui d’une cholestase,
d’une cytolyse ou encore d’un tableau mixte. L’évolution est favorable si le traitement
causal est interrompu.
Source : Bergeron L, Guy C, Ratrema M, Beyens MN,
Mounier G, Ollagnier M. [Dextropropoxyphene hepatotoxicity: four cases and
literature review] Therapie. 2002 Sep-Oct;57(5):464-72. French.
Pour de la Gastine (correspondance privée) :
"L'utilisation
de fentanyl sublingual me parait très dangereuse pour plusieurs raisons :
- le fentanyl est 100 à 150 fois plus puisssant que la morphine, et chez les
sujets âgés, la sensibilité est encore plus importante.
- les essais cliniques avec le dispositif transmuqueux (Actiq*) n'ont pas
inclus de personnes âgées. L'utilisation hors AMM (douleur pendant les
soins) me parait assez dangereuse car pas du tout évaluée. Pourquoi
utiliser un médicament hors AMM et non prévu pour cette voie d'administration
chez des patients très fragiles pour lesquels le médicament prévu n'a même pas
été évalué ??? Nous avons des alternatives qui me semblent moins dangereuses.
Pourvu
que cette MAJ n'incite pas trop de médecin à prescrire de façon irréfléchie le
fentanyl en sublingual.
Il
faut être très prudent avec le fentanyl chez les personnes âgées. Il me
parait souhaitable de rajouter plus de réserve à ce sujet, bien que vous
ayez déjà évoqué le caractère hors AMM de ce type de prescription.
Selon Vincent (Vincent H,
2007), la température cutanée est un facteur influençant la vitesse de
résorption du fentanyl transdermique. Si la température passe de 37 à 40°, la
concentration de fentanyl augmenterait de 25 %. La maigreur augmenterait
également la vitesse de résorption.
Selon le même auteur, depuis
2006, les patchs sont plus petits et transparents, donc moins visibles. Il faut
penser à rechercher s'ils ont bien été enlevés en cas de
surdosage.
Selon Vincent (Vincent H,
2007), les conditions d'application d'ACTIQ* rendent cette forme quasiment
inutilisable chez la personne âgée et de nombreuses équipes utilisent le
fentanyl sous forme d'ampoule injectable : 50 ug par voie sublinguale 10 à 15
minutes avant les soins douloureux : le patient garde le liquide sous la langue
sans l'avaler pendant 10 minutes, si possible.
Rappel de l’auteur de ce site :
cette administration est hors AMM.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44.
Chez le sujet âgé, les symptômes psycho-comportementaux peuvent se définir comme des conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations en référence aux normes culturelles communément admises (Ohnen S.H., 2002).
Il
faut noter d'emblée que les termes de "symptômes psycho-comportementaux"
ou de "troubles du comportement" sont sujets à caution car ils supposeraient
une responsabilité exclusive de la personne âgée dans les comportements inadaptés
évoqués ici.
Il s'agit d'une définition relative
et non absolue, les normes évoquées ci-dessus étant variables suivant les lieux
et les époques.
L’Association Psychogériatrique Internationale donne la
définition suivante : « signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence » définis comme les signes et les symptômes
évocateurs de troubles de la perception, du contenu des pensées, de l'humeur et
des comportements.
Cette dernière définition a le mérite de souligner le
fait qu’il n’existe pas de démence sénile sans trouble du
comportement.
Pour Léger, l'agitation est une attitude de violence envers une cible dont l'expression peut être physique ou verbale, dirigée contre un objet, un tiers ou contre soi-même (Léger et al. 2001).
Pour
Moreaud
(Moreaud, 2007),
Pour Aubrun (Aubrun, 2007), les contre-indications
plus spécifiques au sujet âgé du néfopam sont représentées par les troubles
urétro-prostatiques, le glaucome à angle fermé, l'insuffisance hépatique ou
rénale sévère (notamment si la clairance de la créatinine est inférieure à 30
ml / min), l'angor ou les troubles du rythme. Le risque de tachycardie serait
retrouvé à hauteur de 10% des patients.
Source : Aubrun F. Antalgiques et douleur
aiguë : l’exemple de la douleur postopératoire. 4 ème congrès des médecins
coordonnateurs d'EHPAD, Gérontologie Pratique, supplément au numéro 188, juin
2007, pp 2-4.
Il existe une forme monoprise quotidienne de tramadol
(MONOALGIC*) qui serait intéressante en cas de mauvaise observance ou de polymédication (Deleens,
2007).
Une titration préalable par morphine est
grandement souhaitable avant la mise en place d’un patch de fentanyl
transdermique. Et ce d'autant que, selon Deleens (Deleens, 2007), la durée
d'action de ce dernier est longue et variable, la biodisponibilité et l'équianalgésie étant
également variables.
source : Deleens R. Antalgiques et douleur chronique,
4 ème congrès des médecins coordonnateurs d'EHPAD, Gérontologie Pratique,
supplément au numéro 188, juin 2007, pp 5-7.
Mauvaise nouvelle concernant le tramadol.
Rappel de la MAJ (Mise à jour) du 8
février 2007 :
Une prédisposition génétique peut
entraîner une mauvaise analgésie chez certains patients (environ 7% des
« caucasiens ») en raison de 2 allèles non fonctionnels pour le
cytochrome P 450 CYP2D6. Chez ces personnes, l’analgésie sous codéine,
oxycodone ou hydrocodone (non commercialisée en France) peut être réduite par
rapport au résultat attendu. Becker (Becker et al, 2005) propose de recourir dans ces cas à la morphine ou bien à
l’hydromorphone.
Mise à jour du 26 juillet 2006 :
Le tramadol est un analgésique
central de synthèse. Selon Vincent (Vincent et al, 2007), il présente un
mécanisme d'action original : une activité morphinique notamment liée à son
dérivé 0-déméthylé, qui a une affinité 200 fois supérieure pour les récepteurs
µ par rapport à la molécule mère ainsi qu'une activité monoaminergique,
qui consiste en une inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la
sérotonine. A savoir : 8 % des caucasiens ont un déficit en système
enzymatique permettant d'obtenir le dérivé 0-déméthylé. Ils sont, de ce fait,
résistants à l'effet antalgique.
Source : Vincent H. Douleurs de la
personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en
gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44.
Le néfopam est un analgésique central non morphinique de la classe des benzoxazocines. Il inhibe la recapture des monoamines telles que la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline. Il possède des effets anticholinergiques qui doit rendre son usage prudent chez la personne âgée. Il est contre-indiqué chez le patient coronarien du fait de ses effets chronotrope et inotrope positifs. Remarque de l'auteur de ce site : les cardiopathies ischémiques, pas toujours symptomatiques, sont fréquentes chez la personne âgée.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44
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Spontanément |
Lors de l'examen |
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Absent |
Faible |
Marqué |
Absent |
Faible |
Marqué |
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0 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
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Pousse des gémissements, des plaintes |
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Front plissé, crispations du visage |
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Attitudes antalgiques visant à la protection d'une zone en position de repos (assis ou allongé) |
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Mouvements précautionneux |
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A noter que cette échelle reprend les deux principaux items contenus dans
les autres grilles d'hétéro-évaluation : les vocalisations non verbales et la
mimique.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et
spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007,
numéro 72, pp 235-44.
Mazoit
(Mazoit et al, 2007) étudie les deux métabolites de la morphine. Le M-6-G
apparaît comme un puissant agoniste morphinique alors que le M-3-G est un
antagoniste faible. Tous deux sont faiblement excrétés en cas d’insuffisance
rénale. Du fait de la possibilité d’une analgésie insuffisante générée par les
effets du M-3-G, les auteurs suggèrent que l’on devrait envisager une rotation
des opioïdes à partir de la morphine après un ou deux jours en cas d’analgésie
insuffisante.
Mazoit JX,
Butscher K, Samii K. Morphine in postoperative patients: pharmacokinetics and
pharmacodynamics of metabolites. Anesth Analg. 2007
Jul;105(1):70-8.
http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=10000/themes/canicule/canicule.htm
Des auteurs français étudient
les effets secondaires immédiatement observés lors de l'administration d'un
mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène en gériatrie chez des
patients âgés d'au moins 80 ans. Soixante-deux patients étaient concernés pour
68 actes douloureux.
Quatorze patients ont rapporté au moins un
effet secondaire : diminution de l'audition (n = 1), altération de la perception
de l'environnement (n = 8), anxiété (n = 1), céphalée (n = 3) et somnolence en
fin d'administration (n = 2).
Ces désordres ont tous été réversibles à la fin du
traitement.
Source :
Bauer C, Lahjibi-Paulet H, Somme D, Onody P,
Saint Jean O, Gisselbrecht M. Tolerability of an Equimolar Mix of Nitrous Oxide
and Oxygen during Painful Procedures in Very Elderly Patients. Drugs Aging.
2007;24(6):501-7.
Je suis journaliste et travaille actuellement sur la maltraitance des
personnes âgées. Je recherche des personnes ayant été victime ou témoin
de maltraitances, ou pouvant apporter un éclairage sur ce sujet :
condition de travail, établissements insalubres, manque de personnel, de
formation, représailles suite à une dénonciation, quotidien des
personnes âgées dans les services... Vos témoignages permettront de
mieux comprendre ce sujet encore tellement tabou. Merci d'avance pour
votre aide.
Pour me contacter : virginiebelle@
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