Dernière mise à jour le 19 mai 2012
Les éléments les plus récemment insérés apparaissent en premier dans la liste ci-dessous :
Technicité et personnes âgées. Faut-il en rire, en pleurer ou bien être optimiste ?
Un intéressant article relatif aux robots :
http://www.rue89.com/2012/05/08/bientot-des-robots-pour-assister-vieux-et-malades-231977
En attendant leur pénitence complète, les auteurs dressent en mars 2012 un tableau des USLD et nous laissent redouter la "convergence" qui supprimerait à nouveau 6 000 postes de soignants en France dans ces services (voir deuxième page du premier article).
Les articles omettent
de rappeler les autres atteintes agressives telles que les conventions, les
quotas, les seuils, la coupe PATHOS (outil conçu par certains personnages du
syndicat) appliquée unilatéralement aux SLD, les "soins requis" non pris en
compte, l'exigence d'une traçabilité chronophage qui compromet les soins. Sans
compter les pressions constantes sur les médecins qui ont résisté à la
"réforme". A tel point que l'on peut aisément comprendre le timide engagement de
mes jeunes collègues face aux menaces de toutes sortes qui accompagnent ces
mesures.
Au passage, vous noterez la dimension "charabia" du premier de ces textes. Un peu comme si nous éprouvions le besoin de parler le même discours que nos chers décideurs. Il n'y a donc pas que les médecins de Molière pour parler afin d'être incompris : "Ossanbabdus, nequer, potarinum, quipsa, milus. Voilà justement ce qui fait que votre fille est muette."
Je suis disposé à faire l'exégèse de ce pataquès pour les esprits sains.
Mise en place de la « Plateforme
d'Evaluation des Fragilités et de Prévention de la Dépendance » à
l'Hôpital Garonne, à Toulouse dans le cadre de l'Hôpital de Jour de Gériatrie. Cette
Plateforme, est destinée aux personnes âgées fragiles. Elle a été créée
par le Gérontopôle de Toulouse en collaboration avec le Département
Universitaire de Médecine Générale pour répondre à la lettre de mission de la
Ministre de la Santé.
Lire aussi l'article : http://geriatrie-albi.com/Fragilitedespersonnesagees-24-avril-2012.pdf
Lecture critique de l’article
suivant :
Lucie TREMBLAY NGUYEN, Sophie
NOUBLANCHE, Jean BARRE, Hanane BESSELIEVRE, Maryvonne BORE, Corinne
CAUCHY-BOUSSAND, Corinne BRUHAT, Raphaëlle HUREAUX, Cécile MARTEAU,
Jean-Baptiste MOUZET, Marie-Pierre OMBREDANE, Anne-Caroline PICHEREAU, Aude
PIGNON. Prise en
charge des personnes âgées douloureuses. La Revue de Gériatrie.
2012;37:173-183.
Pour notre part, nous avons
conseillé les mots qui nous semblent empiriquement les mieux compris : pas
de douleur, légère, moyenne, forte, très forte à compléter par la notion de
supportable ou d’insupportable.
L’EVS étant l’outil le plus
adéquat quand il est réalisable, une étude future demeure indispensable pour
déterminer les mots français les mieux compris par les personnes âgées, en
particulier par celles qui souffrent de troubles cognitifs.
Les auteurs font remarquer que les
formes effervescentes de paracétamol constituent un apport non négligeable de
sodium. En effet, si l’on consulte la monographie suivante : PARACETAMOL
ARROW
Accès douloureux paroxystiques et
cancers : quatre formes galéniques de fentanyl sont désormais disponibles.
Pour Tremblay Nguyen (Tremblay Nguyen et
al, 2012) aucun médicament n’aurait démontré d’avantage clinique par rapport
aux autres.
Par ailleurs, les auteurs
soulignent qu’il n’existe pas de faible dosage de l’oxycodone LI : 5 mg
équivalent en effet à 10 mg de morphine. Ainsi, la titration initiale ne doit
pas être réalisée à l’aide d’oxycodone.
Enfin ils rappellent que les
injections, les ponctions veineuses itératives et même les prises de tension
peuvent devenir insupportables sur la durée. Ce rappel est d’autant plus
important que les ponctions et injections ne sont pas toujours pratiquées sous
crème anesthésique et que bien des prises non invasives de la pression
artérielle sont effectuées à titre systématique.
Enseignement
Exposé du 2 mars 2012 pour la Capacité de Gérontologie à Toulouse sur le thème de la fin de la vie en institution :
|
texte de base |
diapositives |
http://www.geriatrie-albi.fr/Merle-Beral2012.jpg
Les relations étroites entre anxiété et douleur trouvent une explication physiopathologique dans le schéma de Benedetti (Benedetti et al, 2006).
L’attente d’hyperalgésie augmente le niveau d’anxiété chez le patient, ce qui entraîne une augmentation de la perception de la douleur et la libération d’hormones de stress. Le médiateur entre anxiété et douleur serait représenté par la CCK (cholécystokinine) : voir le schéma de la page 12020 de la publication intégrale de Benedetti.
Commentaires de l’auteur du site : lors des soins douloureux, les explications, la réassurance verbale, une bonne installation et l’ambiance calme autour du patient doivent parfois être complétées par l’administration d’anxiolytiques. Certes, la potentialisation entre benzodiazépines et morphiniques nécessite une bonne connaissance des effets secondaires et une étroite surveillance du malade. Toutefois le schéma de Benedetti vient à l’appui de l’expérience clinique : souvent, une bonne analgésie ne peut être obtenue que par une analgésie balancée entre anxiolytiques à faible doses et antalgiques. A ce titre, le MEOPA fournit un autre exemple du fait de son faible effet antalgique et de son potentiel sédatif.
Sources :
Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci. 2006 Nov 15;26(46):12014-22.
Attal N. Neuroanatomie fonctionnelle de l’effet placebo in Douleurs : physiologie, physiopathologie et pharmacologie. Arnette, 2009.
D’après Carr (Carr et al, 2011), il conviendrait de distinguer les sujets âgés aptes à la conduite automobile et ceux qui ne devraient plus s'y adonner. Pour cela, trois tests de dépistage seraient utiles :
Ø un test informel en huit items pour différencier le vieillissement normal et une démence (Eight-item Informant Interview to Differentiate Aging and Dementia)
Ø le test de l’horloge
Ø un labyrinthe (test du labyrinthe de Snellgrove à réaliser en moins de 60 secondes : cliquer ci-dessous) ou encore un Trail Making Test A.
Sources :
Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2112-7.
l
Etude intéressante relative aux associations entre douleur et troubles psycho-comportementaux des démences d’après des données extraites de l’étude SHELTER menée dans 8 pays européens parmi 538 résidents souffrant de douleur (19,1 %).
Une association significative et positive a été retrouvée pour :
Ø un comportement socialement inapproprié (OR : 1,37, IC 95 % : 1,04-1,80),
Ø l’opposition aux soins (OR : 1,41, IC 95 % : 1,08-1,83),
Ø un processus anormal de la pensée (OR : 1,48, IC 95 % : 1,16-1,90),
Ø des hallucinations (OR : 1,48, IC 95 % : 1,07-2,03),
Une association négative, de significativité limite, a été retrouvée entre la déambulation et la douleur.
Commentaires de l’auteur du site : cette étude pose davantage de questions qu’elle amène de réponses. Elle a toutefois le mérite d’envisager les troubles du comportement en relation avec la douleur. L’approche classique était plutôt orientée, parmi les troubles psychiatriques, vers l’association entre troubles thymiques et douleur.
Source : Tosato M, Lukas A, van der Roest HG, Danese P,
Antocicco M, Finne-Soveri H,
- Pradines B. participation à la formation des pharmaciens d'officine à l'approche de la maladie d'Alzheimer le 20 octobre 2011 au Mans (France) dans le cadre de France Alzheimer et Alphega - Alliance Healthcare.
- Pradines B. Eléments de prise en charge médicamenteuse de la douleur des personnes âgées : présentation à Arcachon le 2 juillet 2011 devant des médecins généralistes à l'invitation du laboratoire Mundipharma (Monsieur Eric Foret).
- Pradines B. Vieillissement, perte d’autonomie, dépendance. Formation d'évaluatrices pour l'aide à domicile. MSA de Montauban, le 4 octobre 2011.
- Pradines B. Vieillissement normal et pathologique. Participation à la formation des personnels du centre hospitalier de Rodez dans le cadre d'AMS depuis le 18 octobre 2011.
Selon
un étude longitudinale parue aux USA en 2011 portant pendant 16 ans sur 77 525
femmes et pendant 20 ans sur 49 403 hommes, la consommation de paracétamol et
d’aspirine n’augmenterait pas le risque de cancer du rein. Il n’en serait pas
ainsi pour les AINS en dehors de l’aspirine où le risque relatif serait de 1.51
(95% IC : 1,12 - 2,04).
Source :
Cho E, Curhan G, Hankinson SE, Kantoff P, Atkins MB, Stampfer M,
Choueiri TK. Prospective evaluation of
analgesic use and risk of renal cell cancer. Arch Intern Med.
2011 Sep 12;171(16):1487-93.
Remarque :
les résultats de cette étude ont été repris dans le JIM en ligne : http://www.jim.fr/e-docs/00/01/F2/87/document_actu_med.phtml
Intéressante étude de psychologie expérimentale belge.
Source : De Ruddere L, Goubert L, Prkachin KM, Louis Stevens MA, Van Ryckeghem DM, Crombez G. When you dislike patients, pain is taken less seriously. Pain. 2011 Oct;152(10):2342-7.
En matière de douleurs chez la personne âgée, il est souvent difficile de distinguer :
- d’une part la fréquente dépression dite masquée avec plaintes douloureuses somatiques, d’autre part les conséquences dépressives d’une douleur d’origine organique.
- d’un côté des troubles anxieux, voire hypocondriaques, de l’autre une pathologie organique parfois noyée dans la multitude des plaintes.
J’ai déjà eu l’occasion d’écrire que la pratique clinique m’a amené à remettre en cause la notion de douleur psychogène. En effet, les points d’appel douloureux ne manquent pas chez la personne âgée en soins de longue durée et nul n’est besoin d’en avancer de nouveaux. De plus, il me semble qu’une telle étiquette fait courir le risque d’une analyse superficielle de la souffrance toujours globale, à la fois somatique et psychique.
Association Tarnaise de Gérontologie
10.4) Le test thérapeutique utilisant des antalgiques
Ce test est parfois utilisé pour mettre en évidence une douleur quand toutes les autres possibilités d'évaluation sont demeurées vaines chez un patient incapable de s'exprimer.
Les deux principaux reproches qui peuvent être adressés au test thérapeutique sont les suivantes : en cas d'échec, si le paracétamol est utilisé seul, il est toujours possible d'invoquer une insuffisance d'efficacité du traitement. Dans le cas de l'utilisation d'un opioïde, l'effet sédatif de ce dernier peut en imposer pour un soulagement de la douleur.
Interview pour le mensuel Alliance+contact à propos d'une nouvelle FCC pour les pharmaciens : la prise en charge de la maladie d'Alzheimer. Juin 2011, n° 186, p 16.
La lidocaïne peut être administrée sous la forme d'emplâtres de de VERSATIS 5 % sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant une période maximale de 12 heures par 24 heures (banque Claude Bernard). Au total, on ne doit pas dépasser l'application de trois emplâtres au maximum en même temps. L'emplâtre doit être appliqué tel quel, sur une peau sèche et non irritée (après cicatrisation des vésicules de zona). L'emplâtre ne doit pas être appliqué plus de 12 heures. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures avant l'application de l'emplâtre suivant.
A propos de l'hyperalgésie paradoxale sous opioïdes, Richebé (Richebé et al, 2006), citant Simonnet (Simonnet et al, 2003) propose une représentation schématique de l'hypothèse selon laquelle les substances opioïdes seraient capables d'activer non seulement des systèmes inhibiteurs de la nociception (analgésie), mais aussi des systèmes facilitateurs de la nociception (hyperalgésie, allodynie) via la mise en jeu des récepteurs NMDA. L'effet analgésique d'une première administration d'une substance opioïde serait la résultante du fonctionnement de ces deux systèmes opposés.
L’oxycodone est présentée sous la forme d’OXYNORM* (gélules
per os ou ampoules injectables).
Dans une revue de la littérature sur 14 études répondant aux critères d’inclusion parmi 18 767, Clegg (Clegg et al, 2011) estime que le risque d’état confusionnel est augmenté avec les opioïdes (odds ratio [OR] 2.5, 95% CI 1.2-5.2), les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), les dihydropyridines (2.4, 1.0-5.8) et probablement avec les antihistaminiques (1.8, 0.7-4.5). Curieusement, le risque ne semble pas accru avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). Il existe une incertitude pour les antagonistes H2, les antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, les corticoïdes, les AINS et les antimuscariniques.
Commentaire : à prendre avec précaution mais une suspicion à renforcer pour les trois familles dont les résultats sont significatifs. D'autant plus qu'il ne s'agit pas ici exclusivement de personnes âgées et a fortiori de patients déments.
Source :
Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9. Epub 2010 Nov 9. Review.
- les propositions gouvernementales
- les solutions alternatives avancées par l’intersyndicale
le mardi 22 mars 2011 à 14 h 30 à ALBI à la maison de quartier de Cantepau, rue Mirabeau.
Commentaires de l’auteur de ce site : la fréquence de cette pathologie chez la personne âgée est loin d’être négligeable.
Source :
Lam DK, Schmidt BL. Orofacial pain onset predicts transition to head and neck cancer. Pain. 2011 Mar 7.
Le score-seuil est de 6 (sensibilité de 85 %).
Selon Wylde (Wylde et al, 2011), la prévalence des douleurs postopératoires trois à quatre ans après prothèse totale de hanche (662 patients) était de 27 % (douleurs sévères : 6 %, douleurs neuropathiques : 1 %) et de 44 % (douleurs sévères : 15 %, douleurs neuropathiques : 6 %) après prothèse totale de genou (632 patients). Une dépression majeure et le nombre des autres sites douloureux étaient des facteurs significatifs indépendants de la persistance de la douleur postopératoire. Les auteurs formulent l’hypothèse d’une vulnérabilité à la douleur à l’origine de la multiplicité des sites algiques.
Membres du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :
Madame Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident
Madame Anne BRUNET-GARIN |
|
Monsieur Christian BRUNET | |
Mise à jour du bureau et du CA de l'assocation Roger Garin après l'AG du 1er octobre 2010
Les symptômes les plus utiles pour le diagnostic sont l'absence de douleur
en position assise, l'amélioration des symptômes en position penchée en avant,
la présence d'une douleur bilatérale des membres inférieurs ou des fesses et la
claudication neurologique (ou neurogène). Un élargissement du polygone de
sustentation lors de la marche et un test de Romberg positif accroissent la
probabilité du diagnostic alors que l'absence de claudication intermittente
neurologique la diminue.
Source :
Suri P, Rainville J, Kalichman L,
Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical
syndrome of lumbar spinal stenosis? JAMA. 2010 Dec 15;304(23):2628-36. Review.
Affiche : http://www.geriatrie-albi.fr/affichelesyeuxouverts.pdf (Téléchargement long)
Le syndrome
sérotoninergique (SS) : un ennemi sournois qui doit être reconnu du fait de sa
gravité et de son potentiel déclenchement par des médicaments utilisés
fréquemment en gériatrie, seuls ou en association, à visée antalgique ou
antidépressive.
Médicaments les
plus suspects en gériatrie :
tramadol
IRSS
IRSNA
ADT
IMAO
mirtazapine
Le SS se
manifeste par la triade :
- modification
de l’état mental : anxiété, agitation.
- hyperactivité
végétative : tachycardie, frissons, hypersudation, mydriase, dysrégulation de la
pression artérielle, borborygmes, diarrhée.
- anomalies
neuromusculaires : myoclonies, tremblements.
Les critères de
Hunter précisent la symptomatologie en présence d’un médicament sérotoninergique
:
1. Si (clonies
spontanées), alors SS
2. Ou bien si
(clonies induites) et (agitation) ou (hypersudation), alors
SS
3. Ou bien si
(clonies oculaires) et (agitation) ou (hypersudation), alors
SS
4. Ou bien si
(tremblements) et (hyperréflexie), alors SS
5. Ou bien si
(hypertonie) et (fièvre >
6. Sinon pas de
SS.
Source :
Bulletin de Pharmacovigilance de Basse Normandie, n°15, octobre 2010.
La vaccination contre le zona est recommandée aux USA chez les personnes de plus de 60 ans car elle est censée réduire le risque de zona et de douleur post-zostérienne de 50 % (GRS slides de l’AGS, version 7).
Cette attitude semble renforcée par la publication de Johnson (Jonhson et al, 2010) qui fait état de l’étude de prévention du zona (Shingles Prevention Study) conduite chez plus de 38 000 personnes âgées de plus de 60 ans : la vaccination réduirait le retentissement du zona et de la douleur post-zostérienne sur les activités de la vie quotidienne des deux–tiers lors d’une évaluation par un questionnaire spécifique au zona. Aucune mesure préventive ou curative n’étant totalement efficace à elle seule, il semble qu’une association de moyens soit la voie d’avenir dans la prise en charge d’une pathologie qui concerne un patient âgé sur deux.
Sources :
GRS slides de l’AGS, version 7
(accès payant) http://teachingslides.americangeriatrics.org/, Infectious diseases, slide 40
Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010 Jun 21;8:37.
Texte complet en accès libre : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905321/pdf/1741-7015-8-37.pdf
ou
Les biphosphonates
réduisent le risque de fractures ostéoporotiques vertébrales, non vertébrales et
en particulier celles de hanche chez les patients à risque. Toutefois, des
inquiétudes se sont fait jour depuis 5 ans quant à la suppression du remodelage
osseux par les biphosphonates. Ainsi pourraient apparaître des fractures
décrites comme "atypiques" affectant des sites inhabituels tels que la zone
sous-trochantérienne du fémur. Un prodrome de douleur de la cuisse, l'absence de
traumatisme causal et des aspects radiologiques caractéristiques ont été
décrits. Les auteurs conseillent, avant d'initier une thérapeutique par
biphosphonates, d'évaluer le risque réel de fracture, puis d'interrompre cette
thérapeutique pendant 12 mois au bout de 5 ans d'administration chez des
patients stables sur le plan clinique, enfin d'envisager le tériparatide chez
des patients victimes de fracture sous
biphosphonate.
Commentaires de l’auteur de
ce site: la dernière considération concernant le tériparatide devrait être
vérifiée dans l’éventualité d’un conflit d’intérêt.
Source:
Clegg et Young (Clegg et al, 2010) recherchent la responsabilité des médicaments dans la genèse des états confusionnels. Pour cela, ils ont répertorié les études prospectives parmi 18 767 études publiées. Quatorze études ont été incluses dans cette revue qui concernait seulement des patients à risque d’état confusionnel : âge, altération cognitive ou démence, sévérité de la pathologie. Le risque d’état confusionnel semble augmenter surtout avec les opioïdes (RR 2.5, 95% IC 1.2-5.2) et les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), et de manière plus inattendue avec une dihydropyridine (il est vrai la seule nifédipine dans un seule étude en chirurgie cardiaque : 2.4, 1.0-5.8). Les antihistaminiques H1 semblent aussi en cause (1.8, 0.7-4.5). Aucune relation n’a été trouvée avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). L’incertitude porte sur les antagonistes H2, les ADT, les antiparkinsonniens, les corticosteroïdes, les AINS et les antimuscariniques. Mais ces incertitudes sont liées surtout à des difficultés méthodologiques. D'autres études seront nécessaires pour conclure.
Bien que ces données ne concernent pas exclusivement des personnes âgées de plus de 75 ans (qui sont toutefois les plus nombreuses), elles attirent l’attention sur les responsabilités de substances d’administration quotidienne, en particulier dans la clientèle gériatrique. Concernant la douleur, les auteurs évoquent la possibilité, preuves à l’appui, de déclencher un état confusionnel si une douleur sévère n’est pas traitée, considération à mettre en balance avec l'incidence de ce même effet adverse sous opioïde.
Source :
Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2010 Nov 9.
Smith
(Smith et al, 2010) étudient 4700 patients, de 76 ans d'âge moyen, décédés au
cours d’une étude relative aux douleurs chez la personne âgée. Tous les deux
ans, les patients avaient été interrogés sur la présence d’une douleur. Si la réponse était positive, ils évaluaient
leur douleur par une échelle verbale simple. Ainsi, 26 % des personnes
interrogées déclaraient souffrir de douleur deux ans avant leur décès. Mais ce
pourcentage devenait égal à 46 % au cours du dernier mois de la vie. Chez les
patients souffrant de pathologie articulaire (principalement l’arthrose), ce
sont 60 % des patients qui en faisaient état alors que seulement 26% des
patients souffrant alors d’autres pathologies étaient concernés, y compris ceux
affectés par un cancer ou une pathologie cardiaque. Et les auteurs de conclure
que la prévalence des douleurs ne serait pas liée au diagnostic de la pathologie
terminale : les patients souffrant d’une pathologie évoluée rapportent des
niveaux significatifs de douleur mais le mécanisme sous-jacent n’est pas encore
compris.
Commentaires de
l’auteur de ce site : enfin une étude qui confirme notre impression clinique
dans ce domaine. La pathologie terminale ne conditionnerait pas forcément la
localisation et l’intensité des douleurs. Si des facteurs psychologiques
viennent immédiatement à l’esprit, d’autres causes peuvent être soupçonnées,
telles qu’un abaissement du seuil de perception et/ou de tolérance à la douleur
lors d’une comorbidité ou de l’altération terminale de l’état
général.
Source :
Smith Alexander K, M.D., M.P.H., assistant professor, medicine,
University of California, San Francisco, and staff physician, San Francisco VA
Medical Center, San Francisco; M.C. Reid, M.D., Ph.D., director,
Cornell-Columbia Translational Research Institute on Pain in Later Life, New
York City; Nov. 2, 2010, Annals of Internal
Medicine
http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=645253
- Pradines B. Douleur provoquée par les soins. La personne âgée. CNRD, Issy-les-Moulineaux, 15 octobre 2010.
- Pradines B. Les soins palliatifs. Formation continue auprès des personnels soignants. Carpentras, 4 et 5 octobre puis 18 et 19 octobre 2010. SPECIFIC.
- Pradines B. La douleur chez la personne âgée. Formation continue auprès des personnels soignants. Saint-Julien-en-Genevois, 13 et 14 octobre 2010.
Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs. Exposé effectué à Saint-Julien-en Genevois (France) le 13 octobre 2010 en soirée auprès de médecins et de soignants.
L’effet placebo est d’abord un produit du contexte environnemental tel que les mots utilisés et les rituels lors de l’acte thérapeutique. Cet effet aboutirait à des modifications des circuits et de la biochimie neuronale. En second lieu, les mécanismes activés par les placebos seraient identiques à ceux qui le sont par les médicaments, ce qui suggère une interférence cognitive / affective avec l’action de ces substances. Enfin, si le fonctionnement préfrontal est compromis, la réponse placebo serait diminuée ou même annulée comme ceci se produirait au cours de la maladie d’Alzheimer (Benedetti et al, 2010).
Source :
Benedetti
F, Carlino E, Pollo A. How Placebos Change the Patient's Brain.
Neuropsychopharmacology. 2010 Jun 30.
Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs ainsi que de la prise en charge thérapeutique. Exposés effectués à Saint-Julien-en Genevois (France) les 13 et 14 octobre 2010.
Ray étudie 407 personnes âgées de plus de 70 ans souffrant à la fois de douleur chronique et d’obésité du fait de leur fréquente association (risque relatif de douleur chronique en présence d’obésité chez le sujet âgé : 1.70, intervalle de confiance à 95% : 1.05-2.75). Les auteurs tentent d’expliquer cette relation mais ne peuvent pas parvenir à établir un lien entre la douleur dans cette population et des symptômes associés à l’obésité : marqueurs d’insulinorésistance ou d’inflammation, arthrose ou neuropathie.
Source :
Ray L, Lipton RB, Zimmerman ME, Katz MJ, Derby CA. Mechanisms of association between obesity and chronic pain in the elderly. Pain. 2010 Oct 4.
Des études récentes rendent compte de la perception de la douleur au cours des démences. Ces études utilisent d’une part l’exploration clinique et d’autre part l’imagerie cérébrale. Dans la maladie d’Alzheimer, des résultats paradoxaux ont été obtenus : les données psychologiques suggèrent une altération sélective de la dimension affective de la douleur alors que l’IRM fonctionnelle montre une augmentation du signal d’origine nociceptive. Carlino (Carlino et al, 2010) étudie la perception et la tolérance de la douleur au cours des démences fronto-temporales. Lors d’une stimulation électrique périphérique douloureuse, les seuils de perception de la douleur et celui de tolérance ont été étudiés sur des critères neuropsychologiques ou d’imagerie. Pour ce qui est des scores neuropsychologiques, ils traduisent une augmentation du seuil de perception de la douleur. L’imagerie retrouvant une hypoperfusion strictement frontale et/ou temporale se traduit quant à elle à la fois par une élévation des seuils de perception et de tolérance à la douleur.
Commentaires de l’auteur de ce site : l’évolution de la perception douloureuse au cours des démences est actuellement au début de son exploration et donc de sa compréhension. Il sera toutefois désormais difficile de se contenter de la seule difficulté d’expression verbale pour rendre compte du vécu douloureux des patients déments.
Source : Carlino E, Benedetti
F, Rainero I, Asteggiano
G, Cappa G, Tarenzi L, Vighetti S, Pollo A. Pain perception and tolerance in
patients with frontotemporal dementia.
Pain. 2010 Oct 8.
A propos des douleurs chroniques non cancéreuses traitées
par opioïdes chez les personnes âgées, intéressante revue de la littérature de
Papaleontiou (Papaleontiou et al, 2010). Intéressante
et surprenante : les douleurs neuropathiques seraient davantage accessibles que
les douleurs arthrosiques à ce type de traitement, ce qui ne correspond pas à
l’algorithme de Finnerup. Les effets secondaires sont classiques mais les
auteurs insistent sur la fréquence des sensations d’instabilité posturale et
d’étourdissements qui ne peuvent pas être assimilées à de la somnolence ou à des
vertiges à proprement parler (dizziness). Autre notion : la constipation ne semble pas constante bien que l’on ne
sache pas si celle-ci a été prévenue ou non.
Pour lire la totalité de cette revue
complétée par une métaanalyse, il convient d’être inscrit sur medscape et de se
rendre à la page :
http://www.medscape.com/viewarticle/727623
Source :
Papaleontiou M, Henderson CR Jr, Turner BJ,
Moore AA, Olkhovskaya Y, Amanfo L, eid MC. Outcomes associated with opioid use
in the treatment of chronic oncancer pain in older adults: a systematic review
and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010 Jul;58(7):1353-69. Epub 2010 Jun 1.
Review.
Finnerup
Je vous propose la suivante :
Puolakka (Puolakka et al, 2010) étudie les facteurs de risque de prévalence élevée de douleur persistante après arthroplastie du genou chez 855 patients. L’intensité de la douleur post-opératoire immédiate était le facteur de risque le plus important. Deux autres facteurs ont été identifiés: la durée de la douleur préopératoire et le sexe féminin.
Commentaires de l’auteur de ce site: la prise en charge de la douleur post-opératoire dès la salle de réveil et une moindre prolongation du délai d’intervention pourraient constituer des éléments de progrès dans la prise en charge des interventions prothétiques sur le genou.
Source:
Puolakka PA, Rorarius MG, Roviola M, Puolakka TJ, Nordhausen K, Lindgren L. Persistent pain following knee arthroplasty. Eur J Anaesthesiol. 2010 May;27(5):455-60.
L’utilisation des
opioïdes forts (palier 3 de l’OMS) ne se cantonne plus au soulagement des
douleurs cancéreuses en phase terminale.
Désormais, ces substances sont utilisées contre les douleurs chroniques
non-malignes. Pour Vissers (Vissers, mars 2010), il n’existe pas encore d’argument suffisant pour le
choix d’un opioïde ou d’une dose d’initiation pour un syndrome douloureux
donné.
La forte variabilité
inter-individuelle dans la réponse liée à la sensibilité des récepteurs ainsi
qu’aux paramètres pharmacologiques et pharmacodynamiques justifie une approche
au cas par cas du choix de l’opioïde et une titration pas à pas. L’expérience
clinique montre que le remplacement d’un opioïde par un autre peut optimiser le
contrôle de la douleur en diminuant les effets secondaires. Cette stratégie –la
rotation des opioïdes – nécessite le calcul de l’équivalence de dose pour
initier le nouvel opioïde. Or, les tables actuelles de conversion sont souvent
issues d’études en situation de douleur aiguë, parfois sur la base d’une dose
unique.
Vissers en déduit la
nécessité d’une grande prudence, à savoir une moindre dose initiale que celle
indiquée par les tables d’équivalences. Seule la réponse clinique servira
ensuite de guide pour la titration du nouvel
opioïde.
Source :
Vissers KC, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation
in the management of chronic pain: where is the evidence? Pain
Pract. 2010 Mar;10(2):85-93. Epub 2010 Jan 8.
Review.
programme et bulletin d'inscription
Encore une étude comparant l’évaluation
de la douleur par le patient en regard de celle pratiquée par les soignants.
Shugarman (Shugarman et al,
2010) étudie les résultats de l’évaluation de la douleur par une échelle numérique
par 94 soignants et par 465 patients en les comparant entre elles pour chaque
patient.
Une sous-estimation par les
soignants est présente dans 25% des cas, une surestimation dans 7% des cas.
Les facteurs de
sous-estimation retrouvés sont les suivants : plus grand nombre d’années
d’expérience de l’équipe soignante, anxiété du patient et désordres
post-traumatiques. Moins de sous-estimation sont retrouvées si le patient est
en bon état de santé.
La surestimation est possible
si le protocole d’utilisation de l’échelle numérique est totalement respecté et si les signes vitaux sont relevés
dans un environnement faisant diversion.
Commentaires de l’auteur de
ce site : la difficulté d’évaluation de la douleur dans le cadre de
l’anxiété est bien connue du clinicien, cette dernière pouvant être confondue
avec une expression exagérée de la douleur.
Source : Shugarman LR,
Goebel JR, Lanto A, Asch SM, Sherbourne CD, Lee ML, Rubenstein LV, Wen L,
Meredith L, Lorenz KA. Nursing Staff, Patient, and Environmental Factors
Associated with Accurate Pain Assessment. J
Pain Symptom Manage. 2010 Aug 6.
Shi
(Shi et al, 2010) étudie l'incidence des douleurs chez 18 439 personnes
âgées de plus de 50 ans entre 1992 et 2006 ayant répondu à un questionnaire aux
Etats-Unis. Ceci en relation avec d'éventuels facteurs de risque potentiellement
évitables. Parmi elles, 34,1% (95% IC : 33,2%, 35 %) déclaraient
être souvent sujettes à des douleurs, 24,3 % des douleurs sévères et 22,3 %
étaient affectées quotidiennement. La dépression et la surcharge pondérale
étaient des facteurs prédictifs indépendants associés à la probabilité d'apparition
de douleurs. Un tabagisme en cours augmentait ce risque seulement chez les
patients atteints de dépression. Les auteurs attirent l'attention sur la
dépression, l'excès pondéral et
le tabagisme dans cette tranche d'âge.
Source : Shi Y, Hooten WM, Roberts RO, Warner DO. Modifiable risk factors
for incidence of pain in older adults. Pain. 2010 Aug 8.
Selon Vassal
(Vassal et al, 2010), l'altération de la fonction rénale chez la personne âgée
ne contrindique pas l'utilisation de la morphine mais doit rendre prudent du
fait de l'élimination urinaire de métabolites actifs. La formule de Cockroft et
Gault représente une aide à l'initiation du traitement. Toutefois, il serait
illusoire d'établir un protocole précis à partir de cette dernière du fait des
nombreux autres facteurs interférents.
Le fentanyl est
principalement métabolisé par le foie et ne possède pas de métabolite actif.
Ceci rend son utilisation plus aisée lorsque la fonction rénale est anormalement
altérée car seulement mois de 10 % du fentanyl sont éliminés par cette voie sous
forme inchangée.
Remarque de l’auteur de ce site : malgré ses avantages,
le fentanyl possède des inconvénients : équivalence de 30 mg de morphine
quotidienne pour la plus faible présentation (12 µg/hr), rigidité thoracique
plus fréquente, nouveauté des présentations d’action immédiate, sécurité
apparente éventuellement trompeuse par moindre effet
sédatif.
Source : Vassal P, Gonthier R. Traitement de la douleur
de la personne âgée par les opioïdes forts. Revue de Gériatrie, tome 35, n°6,
juin 2010, pp 393-408.
biographie de l'auteur du site : - formation et conseil en gériatrie depuis le 1er août 2010.
Ce sont les effets secondaires qui empêchent le plus souvent d'administrer d'emblée des doses efficaces de morphiniques. Les facteurs de risque sont représentés par l’âge, une insuffisance hépatique ou rénale, une polymédication (en particulier celles incluant un ou des psychotropes) et l'existence de pathologies associées modifiant la pharmacocinétique. C'est pourquoi il convient (Vassal et al, 2010) :
- d'utiliser des médicaments à demi-vie d'élimination courte,
- de diminuer les posologies initiales au minimum de moitié, voire davantage chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune,
- d'adapter
lentement les posologies.
Remarque de l’auteur de ce site : une polymédication incluant un ou des psychotropes potentialise les effets sédatifs des opioïdes.
Source : Vassal P,
Gonthier R. Traitement de la douleur de la personne âgée par les opioïdes forts.
Revue de Gériatrie, tome 35, n°6, juin 2010, pp
393-408.
Pour Hervy (Hervy et al, 2010), la
constipation concerne 80 % des résidents en institution gériatrique et 60 à 80
% des patients, tous âges confondus, recevant des analgésiques de palier III.
L'auteur rappelle que le fécalome peut être responsable d'une rétention aiguë
d'urines. Il convient de pratiquer un toucher rectal au 4ème jour sans selle à la
recherche d'un fécalome, même s'il existe une "fausse diarrhée". Lorsque
les patients sont sous morphine, la rotation avec le fentanyl peut être
discutée, plusieurs études ayant montré une moindre constipation. La
methylnaltrexone (en France : RELISTOR*) trouverait sa place lorsque les autres
mesures ont été inefficaces. L'administration de doses allant de 0,15 mg/kg à
0,30 mg/kg vs placebo a montré une reprise du transit dès la 4ème heure chez 48
à 52 % des patients ayant reçu une injection SC de methylnaltrexone.
En résumé, Hervy préconise :
- au 3ème jour sans selle et après
avoir éliminé un syndrome occlusif : le renforcement du traitement laxatif en
cours et un laxatif rectal par suppositoire (qui stimule la défécation de façon
mécanique en activant le réflexe ano rectal),
- au 4ème jour, si le toucher rectal retrouve
des selles impactées ou un fécalome, un lavement évacuateur sera effectué tout
en instaurant soit une bithérapie laxative, soit un antagoniste morphinique
périphérique, la méthylnatrexone ( Relistor*) à la dose de 0,15 mg/kg en sous
cutanée.
En cas d'inefficacité constatée au bout de
48h, peuvent être utilisés soit les préparations pour investigation colique,
soit les péristaltogènes intestinaux, associés ou non à un grand lavement à
l'eau tiède avec ou non de l'huile de paraffine ou de glycérine.....
Source : Hervy M-P., Gonzales B., Brunetti N., Rabier P. Constipation sous morphiniques du sujet âgé. Revue de gériatrie, juin 2010, pp 429-35.
Equivalences entre morphiniques et selon la voie :
On pourra aussi utilement se rapporter à la page 2 du document publié par la SFAP : http://www.sfap.org/pdf/VIII-I7-pdf.pdf
Qui est l'auteur de ce site ?
Bernard Pradines : je suis un gériatre français en retraite de l'activité clinique depuis le 1er août 2010. Né le 4 juillet 1950 à Toulouse, je suis marié et père de trois enfants. J'étais praticien hospitalier à temps plein, j'ai exerçé dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi du 4 novembre 1991 au 1er août 2010. Je fus anesthésiste-réanimateur de 1976 à 1994. J'ai un intérêt particulier pour la gériatrie (Capacité de Gérontologie), la douleur (Diplôme d'Université) et les soins palliatifs (Diplôme d'Université). Je me consacre désormais à l'enseignement, à la formation et au conseil.
Recommandations
recommandations de l'AFSSAPS en juin 2010 : elles s’inscrivent dans la suite de celles réalisées en 2002 (« SOINS PALLIATIFS : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques »). Elles portent sur huit classes de médicaments utilisés dans la douleur en situation palliative avancée chez l’adulte, choisis en fonction de leur utilisation en dehors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché et/ou de leur accès limité.
Equivalences selon la voie d'administration de la morphine :
. 30 mg de morphine per os,
. 20 mg de morphine voie SC,
. 10 mg de morphine voie IV,
. 1 mg par voie péridurale,
. 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale,
. 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire.
Source pour les voies IV, péridurale, intrathécale et intracérébroventriculaire : AFSSAPS, 2010.
1= patient complètement éveillé,
2= patient somnolent,
3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel,
4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimultation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille),
5 = patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation légère.
Sources :
Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Segeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia. British Medical Journal. 2005;26:330:461–464.
Pickering
G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
Selon Jakobsson
(Jakobsson, 2010), la prévalence des douleurs chroniques, en moyenne de 46% dans
la population générale, connaît un maximum entre 60 et 74 ans, âge auquel
succède une période de moindre ou de plus grande fréquence des
douleurs.
Remarque de l'auteur
de ce site : cette publication semble rejoindre partiellement les propos de
Pickering (Pickering, 2009) quant à une prévalence maximale des douleurs entre
65 et 75 ans.
Sources
:
Pickering G.
Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement.
Journée thématique douleur de
- Pradines B. Iatrogénèse médicamenteuse chez la personne âgée. Association Tarnaise de Gérontologie, 17 juin 2010.
- Pradines B. Animation d'un "bistrot Alzheimer" à Albi le 19 juin 2010.
Débit
de Filtration Glomérulaire (en ml/minute) = 186,3 x
(créatininémie/88,4)-1,154 x
âge-0,203.
A
multiplier par 0,742 pour les femmes et par 1,21 pour les personnes d'origine
africaine (African American).
NB :
comme dans la formule de Cockroft, la créatininémie est exprimée en µmoles /
litre. Le résultat de MDRD ne serait fiable que pour des valeurs inférieures à
60 ml/min. Pour notre part, nous affichons côte à côte les deux résultats afin
d’en déduire une valeur valable probable, surtout dans les cas d’altération
grave de la fonction rénale mesurée par la formule de Cockroft
Remarque de l'auteur de
ce site :
La
diminution du flux sanguin rénal est quasi-constante chez la personne âgée : la
formule de Cockroft devrait être systématiquement effectuée du fait de
l’augmentation de la demi-vie et de la diminution de la clairance plasmatique
des médicaments à élimination rénale. La pharmacocinétique des médicaments sur
le marché est étudiée et publiée en fonction de cette équation. On lui reproche
toutefois d’être pessimiste en cas d’insuffisance rénale ou optimiste si le
poids du sujet est très élevé. C’est pourquoi le calcul de la filtration
glomérulaire devrait être effectué de surcroît par MDRD.
Christophe Trivalle
La gérontologie en actes
En 2007, Finnerup
(Finnerupp et al, 2007), publie un algorithme thérapeutique utile contre les
douleurs neuropathiques périphériques (ci-jointe une traduction personnelle).
Remarques de l'auteur
de ce site : l'algorithme est fondé sur une métaanalyse de méthodologie
soigneuse et prudente, sur le NNT (nombre de sujets nécessaires à traiter) et le
NNH (nombre de sujets nécessaires pour observer un effet délétère). Il s'agit de
la revue la plus complète à ma connaissance sur le thème.
Les anticonvulsivants
viennent au même niveau que les antidépresseurs tricycliques, en particulier du
fait des effets délétères de ces derniers. Ces études n'ayant pas été menées
seulement chez des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs et
susceptibles d'autres effets (troubles rythmiques, rétention urinaire, glaucome,
xérostomie, constipation), cette considération est renforcée en pratique
gériatrique quotidienne. Si l'efficacité des opioïdes est à nouveau mise en
évidence, ce sont leurs effets adverses qui les placent en dernière intention.
Les IRS seront choisis
de préférence dans chez ceux qui possèdent aussi un effet noradrénergique
(duloxétine ou venlafaxine). Dernière considération : l'association du tramadol
avec un IRS expose au risque de syndrome sérotoninergique.
Source :
Texte complet : http://tinyurl.com/yz4mo8u
A près avoir fait état
de deux études critiques relatives à la vertébroplastie chez la personne âgée,
voici une publication qui lui est favorable à l'adresse :
Rappel des deux études
citées ci-dessus :
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH,
Jarvik JG. A
randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal
fractures. N Engl J Med. 2009
Aug 6;361(6):569-79.
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic
vertebral fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Malgré son utilisation
très répandue, le mécanisme d'action du paracétamol demeure encore difficile à
appréhender. Pour Pickering (Pickering, 2008), l'hypothèse centrale doit être
privilégiée. A partir d'une étude chez des volontaires sains, cet auteur conclut
que le paracétamol renforce l'action des voies inhibitrices descendantes de la
douleur. Cette hypothèse sous-tend qu'un mécanisme supraspinal serait impliqué
dans l'action de cet antalgique de prescription quotidienne.
Remarque de l’auteur
de ce site : les voies monoaminergiques descendantes sont connues pour jouer un
rôle dans la limitation des douleurs neuropathiques. Cette considération est à
la base théorique de l’utilisation des antidépresseurs tricycliques dans ce type
de douleurs. Il est intéressant de constater qu’un médicament ayant une
réputation antinociceptive puisse trouver ici une cible.
Source :
Le 9 octobre 2009, Pickering (Pickering, 2009) fait état des travaux de Scherder. Selon Scherder (Scherder et al, 2003) les diverses démences n’affecteraient pas de manière équivalente les zones cérébrales impliquées dans la douleur.
Dans la maladie d’Alzheimer et encore plus dans la démence fronto-temporale, on pourrait observer une diminution des composantes affectives et motivationnelles alors que les démences vasculaires s’accompagneraient d’un accroissement de la composante affective.
Commentaires de l’auteur de ce site : l’analyse des diverses composantes des douleurs mises en relation avec les divers états démentiels représente une voie prometteuse dans la prise en charge quotidienne et dans les perspectives de recherche dans le domaine des modifications neuropathologiques impliquant les démences et les douleurs.
Sources :
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DF. Pain processing in dementia and its
relation to neuropathology. Lancet Neurol. 2003 Nov;2(11):677-86. Review.
La maison de l'autonomie, site de professionnels des domaines du handicap, de la gérontologie et de la presse spécialisée.
Législation utile pour la fin de la vie
En 2010, le mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène sort progressivement d'une utilisation hospitalière exclusive.
Voir aussi le remarquable DVD sur ce thème, incluant l'utilisation chez la personne âgée, édité par le CNRD et que l'on peut visionner sur Internet à partir du lien suivant : http://www.cnrd.fr/-FILMS-MEOPA-.html
Source :
Je viens d'y ajouter le timed up and go test.
Les outils d'évaluation des pratiques
Bien que menée chez des patients dont l'âge moyen était de 40 ans, cette étude a le mérite de nous éclairer un peu sur l'incertitude rencontrée sur le terrain quant à l'efficacité aléatoire des AINS au cours des lombalgies chez la personne âgée.
Source :
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Day RO, Davies RA. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with acute low back pain? Clin J Pain. 2009 Oct;25(8):659-65.
Sources :
Cole LJ, Farrell MJ, Gibson SJ, Egan GF.
Age-related differences in pain sensitivity and regional brain activity evoked
by noxious pressure. Neurobiol Aging. 2008 May 28.
Pickering G. Epidémiologie et modifications de la
douleur au cours du vieillissement. Journée thématique douleur de la SFETD.
Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009,
Paris.
C'est ce que suggère l'étude de Nishino et al (Nishino et al, 2009). Ces auteurs étudient d'une part le seuil de la douleur ainsi que le seuil de tolérance à la douleur pour un stimulus froid. D'autre part, ils mesurent le temps nécessaire à une sensation pénible en apnée et le temps d'apnée total possible chez des sujets volontaires.
Le temps d'apnée sans sensation pénible était significativement plus court chez les patients les plus sensibles au stimulus douloureux.
Par contre il n'existait pas de corrélation entre les seuils de tolérance à la douleur et le temps d'apnée total possible.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Intéressante étude qui a le mérite de vérifier une observation clinique empirique : celle d'une sensibilité variable, interindividuelle, aux agressions. Avec ici une limite quant à la tolérance qui ne semble pas modifiée.
Source : Nishino T, Yashiro E, Yogo H, Isono S, Shinozuka N, Ishikawa T. Comparison of pain and dyspnea perceptual responses in healthy subjects. Pain. 2009 Dec 22.
Enfin une étude confirmant une observation clinique classique relative à l'hétéro-évaluation.
Nous serions inégaux devant la douleur de nos semblables. C'est ce que nous suggère l'étude de Osborne (Osborne et al, 2009).
Des images ou de courts clips montrant des situations douloureuses sont présentées à des sujets non douloureux. Approximativement un tiers d'entre eux font état d'une authentique expérience douloureuse lors du visionnement de ces scènes. Parmi les « répondeurs », dix d'entre eux sont comparés à deux « non-répondeurs » dans une étude avec IRM encéphalique. On présente alors à tous les sujets des images fixes de situations douloureuses. Les répondeurs activent des aires cérébrales en relation avec les sensations et les émotions éprouvées lors d'une expérience douloureuse. Ceci contraste avec les non-répondeurs qui activent très peu ces zones.
Commentaire de l'auteur de ce site :
Cette étude est fort instructive quant aux disparités observées lors de l'hétéro-évaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante. La subjectivité de l'observateur est donc un élément majeur de l'appréciation clinique.
Seul un travail en équipe pourra pondérer, si possible, la sensibilité individuelle variable à la douleur de l'Autre. Sans compter avec les relations entre le patient et les soignants, les soignants et la famille du soigné, la famille et le soigné, les diverses équipes soignantes entre elles, les variations intra-individuelles chronologiques, les variations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antalgiques. Aucune grille d'hétéro-évaluation, aussi utile soit-elle ne viendra donner un score indiscutable.
Source :
Osborn J, Derbyshire SW. Pain sensation evoked by observing injury in others. School of Psychology, University of Birmingham, Edgbaston B15 2TT, UK. Pain.. en cours de publication.
Noter la présentation très soignée et un contenu fort utile.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 décembre 2009 à Albi relative aux charlatans.
Mise en ligne de l'annonce de la journée du 5 février 2010 à Paris relatve aux " ENJEUX ETHIQUES DU PROGRES DANS LE CHAMP DE LA SANTE ET DES MALADIES GRAVES" et bulletin d'inscription.
Mise à jour de la page relative aux contentions :
http://geriatrie-albi.com/contentionfauteuil.html
Comment expliquer
la difficulté à supprimer les barrières de lit ou à diminuer leur usage, même
lorsqu’elles ne s’avèrent pas nécessaires ?
Outre les
avantages décrits ci-dessus, les barrières de lit équipent systématiquement les
lits des résidents, contrairement à la contention au fauteuil qui doit être
installée de surcroît.
De plus, la surveillance d'un résident dans son lit est plus problématique car ce dernier se trouve par définition dans sa chambre, donc souvent hors de vue des soignants ou des visiteurs. La tentation de mettre en place un dispositif "de sécurité" sera donc plus grande. Pendant la nuit, les résidents se trouvent dans leur lit. Hors, cette période est la plus démunie en personnel, phénomène aggravant.
Les barrières de lit permettent parfois de mieux caler un oreiller ou des coussins de confort.
Par ailleurs, la
majorité des résidents sont concernés par les barrières. Un effet "boule de
neige" ou d'automatisme conduit donc à relever les barrières par principe.
La prescription médicale est encore inconstante. Contrairement aux recommandations, ce thème n’est pas encore toujours abordé avec le résident et sa famille.
Leveille (Leveille SG et al,
2009) établit une relation significative entre d’une part le nombre de sites
articulaires douloureux, la sévérité de la douleur et les retentissements sur
les actes de la vie quotidienne et d’autre part le risque de chute dans une population de 7449
personnes âgées de plus de 70 ans suivies de septembre 2005 à janvier 2008 en
dehors des institutions.
Commentaires de l’auteur de ce
site : un facteur confondant pourrait être l’altération orthopédique de
l’équilibre et de la marche chez ces patients douloureux. Admettons toutefois
que la sommation de ces troubles avec la douleur puisse être inductrice d’un
accroissement du risque de chute.
Source :
Leveille
SG, Jones
RN, Kiely
DK, Hausdorff
JM, Shmerling
RH, Guralnik
JM, Kiel
DP, Lipsitz
LA, Bean
JF. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence of falls in an
older population. JAMA.
2009 Nov 25;302(20):2214-21.
Source : Achterberg WP, Gambassi G, Finne-Soveri H, Liperoti R, Noro A, Frijters DH, Cherubini A, Dell'aquila G, Ribbe MW. Pain in European long-term care facilities: Cross-national study in Finland, Italy and the Netherlands. Pain. 2009 Nov 10.
Sources :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Priano L, Gasco MR, Mauro A. Transdermal treatment options for neurological disorders: impact on the elderly. Drugs Aging. 2006;23(5):357-75.
L’oxycodone
est présentée d’une part sous la forme d’OXYNORM* (per os ou injectable) et
d’autre part d’OXYCONTIN LP pour la présentation à libération
modifiée.
L’analogie
des noms de la présentation à libération immédiate et de la présentation
injectable, toutes deux dénommées OXYNORM* peut être une source de confusion. Le
risque est d’abord celui d’un doublement involontaire des doses si la
prescription de la voie orale est interprétée par erreur comme une injection ou
bien si le prescripteur ne précise pas la voie d’administration
souhaitée.
Cet
inconvénient n’existe pas avec la morphine ou le fentanyl.
Source :
expérience personnelle.
0 800 800 201
Peut-être un exemple à suivre dans d'autres départements français.
Pour en savoir plus : page 1, page 2.
L'utilisation des AINS serait-elle corrélée avec une augmentation du risque
des chutes chez la personne âgée ? C'est ce que laisse entendre une métaanalyse
entreprise par Hegeman (Hegeman et al, 2009) citée par Perrot (Perrot S,
2009).
L'auteur constate toutefois qu'il conviendrait de mener des études
complémentaires dont la méthodologie serait moins discutable.
Commentaires
de l'auteur de ce site : cette publication amène à une nouvelle réflexion dans
le domaine de la prescription des AINS. Il convient de s'interroger aussi sur un
biais éventuel lié aux circonstances orthopédiques et douloureuses dans
lesquelles s'effectue la prescription des AINS.
Sources :
Hegeman
J, van den Bemt BJ, Duysens J, van Limbeek J. NSAIDs and the risk of accidental
falls in the elderly: a systematic review. Drug Saf. 2009;32(6):489-98.
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire.
Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la
personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Selon Perrot (Perrot S, 2009), l'utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatismales chroniques devrait obéir à des règles strictes de prudence chez la personne âgée. Pour cet auteur, une progression de 10 mg de morphine per os tous les 14 jours est une attitude à recommander. Par ailleurs, cet auteur préconise de fonder éventuellement la surveillance sur le périmètre de marche effectué (amélioration fonctionnelle) plutôt que sur l'évaluation de la douleur stricto sensu.
Source :
Perrot S. Particularités du traitement de la douleur ostéoarticulaire. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Désormais, le DUROGESIC* a l'AMM pour des douleurs cancéreuses et aussi en dehors des douleurs cancéreuses. La dernière mise à jour du Vidal précise : "Durogesic est indiqué dans le traitement des douleurs chroniques sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes".
Inconvénients des grilles d'hétéro-évaluation
L'expérience montre à souhait l'hétérogénéité des cotations de la douleur chez un même patient, en particulier pour les mêmes gestes douloureux. Pour Jean (Jean A. 2002), le biais de l'hétéro-évaluation de la douleur chez les patients non communicants réside dans la douleur du soignant lui-même. Pour Bruxelle (Bruxelle, 2009), la cotation dépend aussi de la relation entre le soigné et le soignant. Il en est ainsi d'une comorbidité de dépression qui, par exemple, pourra "faire passer" une EN de 4 à 8.
Attacher trop d'importance à un score peut
être réducteur. Selon Keela Herr (Herr K, 2002), un problème relatif aux outils comportementaux
d'hétéro-évaluation de la douleur comportant un score est la grande variabilité
de symptômes suivant les patients. En effet, des patients peuvent manifester un
comportement unique qui peut être qualifié de "signature de la douleur". Par
exemple, un malade montre des signes de repli sur soi et bouge dans son lit,
alors qu'un autre deviendra agressif et fera les cent pas.
Sources :
Jean A. et le groupe ECPA. L'hétéro-évaluation de la douleur du sujet âgé en institution gériatrique : l'échelle ECPA in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B., Mischlich D. MASSON, Paris 2002, Chapitre 15, pp 226-233.
Bruxelle J. Discussion des communications relatives à l'hétéro-évaluation de la douleur. Journée thématique douleur de la SFETD. Douleur et Gériatrie. La douleur chez la personne âgée. 9 octobre 2009, Paris.
Herr K. Pain Control: Pain Assessment in Cognitively Impaired Older Adults. AJN, American Journal of Nursing. December 2002. Volume 102 Number 12. Pages 65 - 68
A propos de l'auto-évaluation assistée :
Par convention personnelle, afin de la distinguer des autres EVS, nous proposons de dénommer l'EVS que nous utilisons depuis 2002 du nom de notre ville : EVS-Albi (version pdf). Nous l'employons sous la forme d'une grille de surveillance avec d'une part une mesure au repos et d'autre part une mesure lors des mouvements et des soins qui correspond le plus souvent à la douleur maximale enregistrée.
A propos de l'hétéro-évaluation :
La difficulté la
plus courante est de distinguer d'une part une mesure au repos et d'autre part
une mesure lors des mouvements et des soins, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou à l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé que nous dénommons ALGOPLUS-Albi afin
de le distinguer de l'ALGOPLUS classique. Notre outil compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul qui, après avoir été validé, revendique
sa reconnaissance par l'HAS.
En
2009 quatre spécialités sont disponibles sur
le marché français : Kalinox®, Entonox®, Antasol® et Oxynox®.
Les bouteilles de MEOPA doivent être conservées à une température
comprise entre 0 et
L’inconstance du métabolisme du tramadol et de la
codéine est liée à des variantes du CYP2D6. Or, certains médicaments sont de
puissants inhibiteurs de cette enzyme. Parmi ces substances, les plus utilisées
sont l’amiodarone, la paroxétine et la rispéridone ; voir une liste plus
complète dans la publication ci-jointe.
Un essai clinique doit démarrer le 21 octobre 2009 sur 3 sites : Caen, Rouen et Créteil.
Il vise à détecter les caractéristiques des patients minoritaires (5 à 10 % des "caucasiens") qui métabolisent mal la codéine et le tramadol. Après le retrait du dextropropoxyphène, seules ces deux molécules représenteront le palier 2.
Dans le cas du tramadol, cette détection est d'autant plus importante que le métabolite actif (le O-demethyl-tramadol) est 2 à 4 fois plus puissant que le tramadol lui-même.
Contacter pour tout renseignement le Dr Blandine de la Gastine à l'adresse : delagastine-b@chu-caen.fr
Le site de référence en Gérontologie est tarnais. Il s'agit du site du Docteur Lucien Mias.
Mise en ligne de la version de l'outil Algoplus appliqué au repos puis lors des mouvements ou des soins. Cette démarche nous semble utile afin de discriminer les symptômes nouveaux apparaissant lors des douleurs incidentes provoquées par les mouvements ou les soins.
http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBIoct2009.doc
Rappel : l’Algoplus, de conception plus récente que le Doloplus, possède le mérite d’une simplicité accrue. Testé tout d’abord aux Urgences, il peut constituer un outil simple de dépistage et de suivi thérapeutique en institution. Nous l’utilisons en effectuant un score au repos et un score lors des mouvements ou des soins.
Attention : cette approche, qui s'apparente à celle du CNPI américain, n'est pas validée.
Toutefois, l’évaluation de la douleur ne peut pas se réduire à la pratique d’échelles standardisées, voire validées. Elle nécessite une approche clinique multifactorielle rigoureuse bien plus complexe que le simple renseignement d'une grille. Les outils en cours de développement trouvent leur principal intérêt dans le dépistage et dans le suivi de l'efficacité thérapeutique. Ils ont aussi le mérite d’impliquer l’ensemble de l’équipe soignante dans une indispensable démarche pluridisciplinaire. Par exemple, le prescripteur est rarement présent lors des toilettes douloureuses, des soins de kinésithérapie et même des soins d'escarres.
L'écoute et la pluridisciplinarité ne sont pas seulement souhaitables. Elles sont indispensables, ici comme toujours.
Association Tarnaise de Gérontologie
Association de Réflexion En Soins Palliatifs (ARESP)
15, avenue de Gérone 81000 ALBI
Tel : 05 63 47 97 59
Dans une série
de 82 femmes and 56 hommes, de moyenne d’âge 71.8 ans, Gil (Gil et al, 2003)
font l’observation suivante : quand les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3 et si les éosinophiles sont
inférieurs à 40/mm3, la valeur prédictive pour une infection bactérienne est de
100 % ainsi que la spécificité.
Au cours de
l’épidémie de grippe à H1N1, des auteurs mexicains (Perez-Padilla et al, 2009)
ont noté chez 18 patients atteints une augmentation des LDH, une élévation des
CPK chez 62 % et une lymphopénie chez 61 % d’entre
eux.
Commentaire de
l’auteur de ce site : bien que ces données ne soient pas forcément spécifiques,
en particulier celles observées dans l’épidémie à H1N1, il peut s’agir ici d’une
aide à la suspicion de diagnostic devant des tableaux infectieux qui sont
fréquents hors période épidémique en EHPAD et en
SLD.
Sources :
Gil H, Magy N,
Mauny F, Dupond JL. Valeur de l'éosinopénie dans le diagnostic des syndromes
inflammatoires : un « vieux » marqueur revisité. Rev Med Interne. 2003
Jul;24(7):431-5.
Perez-Padilla
R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F,
Bautista E, Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE,Corrales A, Higuera A,
Mondragon E, Cordova-Villalobos JA; INER Working Group on Influenza. Pneumonia
and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1)in
Source :
Neogi T,
Felson D, Niu J, Nevitt M, Lewis CE, Aliabadi P, Sack B, Torner J,
Bradley L,
Zhang Y. Association between radiographic features of knee osteoarthritis and
pain: results from two cohort studies. BMJ. 2009 Aug 21;339:b2844. doi:
10.1136/bmj.b2844.
Mise
à Jour (MAJ) du 25 août 2009.
Après
la publication de l’étude australienne de Buchbinder (Buchbinder et al, 2009), encore des résultats peu
enthousiastes, cette fois américains (Kallmes et al, 2009), relatifs à la
vertébroplastie chez des patients présentant un tassement vertébral
ostéoporotique : pas de différence dans l'amélioration de la douleur ni dans
l'incapacité qui lui est liée entre le groupe ayant « bénéficié »
d’une technique simulée et celui qui a été traité « convenablement ».
Cette dernière étude est d’autant plus intéressante qu’elle a été menée en
cross over.
Source
:
Buchbinder
R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP,
Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral
fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-68.
Kallmes
DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray
LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston
SH, Jarvik JG. A randomized trial
of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J
Med. 2009 Aug 6;361(6):569-79.
Selon Heiskanen
(Heiskanen et al, 2009), l’absorption de fentanyl transdermique est diminuée
chez dix patients cancéreux cachectiques (BMI moyen : 16) par rapport à dix
patients cancéreux non cachectiques (BMI moyen :
23).
Le mécanisme n’est pas élucidé.
Source :
Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, Gergov M, Vuori E, Kalso E. Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain. 2009 Jul;144(1-2):218-22.
Nous vous proposons le texte suivant, rédigé en équipe par des gériatres.
Si vous êtes d'accord, vous pouvez apporter votre signature.
Précisons toutefois que le texte et les signatures seront diffusés le plus largement possible à l'extérieur de la profession à la rentrée : presse, associations, syndicats, secrétariat d'Etat ...
Ci-dessous
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texte et à adresser à :
· ou
possibilité de laisser
un message au 05 63 47 44 60
·
Ou
encore d'écrire à :
Docteur
Bernard Pradines
Service
de Soins de Longue Durée
Centre
Hospitalier
81013
ALBI Cedex
Formulaire
de signature :
Oui
je suis solidaire avec le contenu du manifeste « coupe
réglée ».
Nom
:
Prénom
:
Profession :
Lieu
d'exercice :
Adresse mail :
78
patients ont été
inclus dans deux groupes comparables par
le nombre pour un suivi de 6 mois après
une fracture vertébrale
ostéoporotique
douloureuse.
Selon
les auteurs, la vertébroplastie
n’a
pas été
suivie d’une
amélioration
significativement meilleure que celle du groupe qui avait « bénéficié »
d’une
procédure
simulée.
La douleur a diminué
dans des proportions comparables sur une échelle
numérique.
Mêmes
améliorations
dans les deux groupes sur la douleur nocturne ou au repos, les fonctions
physiques, la qualité
de vie et l’amélioration
subjective.
Les auteurs concluent à une absence d’amélioration à 1 semaine ou à 1, 3, or 6 mois après le traitement.
Source :
La
FDA (Food and Drug Administration) vient de se prononcer les 29 et 30 juin 2009
contre la prescription d’associations combinant du paracétamol et des opioïdes,
en l’occurrence aux USA le VICODIN * (hydrocodone et paracétamol) et le
PERCOCET* (oxycodone et paracétamol). La FDA indique que 60 % des décès liés au
paracétamol sont associés à la prescription de ces produits. La FDA reconnaît
que le paracétamol est une substance importante dans le traitement de la douleur
et de la fièvre. Pourtant, les cas de toxicité hépatique du paracétamol sont
devenus un problème de santé publique, que ce soit avec ou sans
prescription.
A
l’heure actuelle, la FDA n’a pas pris une décision définitive de retrait des
associations contenant du paracétamol
mais une réflexion est en cours à ce sujet.
A
propos de propoxyphène, la FDA ne recommande pas son retrait. Toutefois, elle
compte entreprendre plusieurs types d’actions. D’une part l’obligation de placer
un avertissement sur la boite du médicament. Par ailleurs, les fabricants seront
tenus de procurer au patient un guide du médicament afin d’insister sur
l’importance d’une bonne utilisation.
Enfin, la FDA demande que de nouvelles études soient
entreprises afin d’aborder les questions
demeurés sans réponse, en particulier la toxicité cardiaque du propoxyphène à
des doses supérieures à la posologie maximale autorisée.
Parmi ces études, on relève celle qui s’intéresse à la fréquence des décès et des fractures de hanche chez la personne âgée sous propoxyphène-paracétamol par rapport aux patients utilisant d’autres analgésiques.
Sources : voir fichiers liés. Propoxyphène, paracétamol.
Merci encore à l'infirmière américaine, Barbara Acello, qui me fait parvenir les aspects nouveaux de la prise en charge de la douleur des personnes âgées aux USA.
Trois opioïdes “faibles” du palier 2 de l’OMS sont associés avec du paracétamol en France : le dextropropoxyphène en voie d’extinction, le tramadol et la codéine (DXP+P, TRM+P et COD+P ). Ces combinaisons sont impliquées dans des effets indésirables mais aucune donnée n’était disponible jusqu'à présent concernant leur incidence relative suivant chaque analgésique.
Tous les cas rapportés spontanément à la Pharmacovigilance française du 1er janvier 1987 au 31 décembre 2006 ont été étudiés. La consommation pour la même période a été obtenue de l’Agence Française du Médicament. Le nombre d’effets indésirables (EI), d’EI graves et d'EI selon les diverses catégories d’organes ont été comparés à leur consommation.
Le taux rapporté d’EI était de 24.9/100 000 personnes-années pour DXP+P, 44.5/100 000 personnes-années pour TRM+P et 12.5/100 000 personnes-années pour COD+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour TRM+P que pour DXP+P. Toutefois, les EI hépatobiliaires étaient plus fréquents avec DXP+P. Le taux d’EI graves était significativement plus élevé pour DXP+P que pour COD+P.
En somme, parmi les trois combinaisons associant du paracétamol à un opioïde de palier 2, les taux rapportés d’EI et d’EI graves sont les plus élevés avec le tramadol et les plus bas avec la codéine.
http://www.mesotheliomanews.com/2009/07/11/abstral-released-in-france/
la commercialisation d'une présentation française de fentanyl sublingual serait imminente : ABSTRAL*
Commentaires de l'auteur de ce site :
- forme galénique plus intéressante que l'ACTIQ,
- indication limitée aux douleurs cancéreuses, comme à l'ordinaire avec ce type de substance à l'exclusion de la morphine,
- à notre connaissance, pas d'étude spécifique chez la personne âgée, en dehors des cancers ou encore lors de l'utilisation en prémédication avant un geste douloureux.
Conseil d’administration
et bureau élus le 29 juin 2009
Madame
Madeleine RAYNAUD, bénévole, présidente d’Honneur,
Madame
Françoise CAZAURANG, aide-soignante, secrétaire
Monsieur
René MANTEAU, infirmier, président
Docteur
Bernard PRADINES, médecin, trésorier
Vice-Présidents
:
Madame
Marthe CANDEIL, bénévole,
Madame
Lily GROC, bénévole,
Madame
Christiane GUIBERT, bénévole,
Madame
Danielle SANCHEZ, bénévole,
Monsieur
Gérard ANDRIEU, bénévole,
Membre
du bureau sans titre :
Monsieur
Domingo CASADO, résident,
Monsieur
Jean-Pierre JALAMA, résident.
Membres
du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :
Madame
Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident
|
Téléchargement très long (49 Mo) |
Pour Kohr (Kohr et al, 2009), les preuves s’accumulent d’une responsabilité du système immunitaire dans le développement de ce syndrome. Cet auteur teste les sérums de 30 patients souffrant de cette pathologie (SRC), 30 volontaires sains et 20 souffrant d’une neuropathie. Des auto-anticorps dirigés contre les neurones impliqués dans le système neuro-végétatif ont été retrouvés chez 13 patients souffrant d’un SRC, aucun chez les volontaires sains et un seul des patients souffrant de neuropathie. Cette étude, qui mérite d’être confirmée, pourrait avoir des conséquences thérapeutiques intéressantes dans le traitement toujours difficile des SRC.
Source :
Kohr D, Tschernatsch M, Schmitz K, Singh P, Kaps M, Schäfer KH, Diener M, Mathies J, Matz O, Kummer W, Maihöfner C, Fritz T, Birklein F, Blaes F. Autoantibodies in complex regional pain syndrome bind to a differentiation-dependent neuronal surface autoantigen. Pain. 2009 Apr 15.le 26 avril 2009.
Pour Rittner (Rittner et al,
2009), plusieurs études in vitro et chez l'animal ont démontré un effet
immunosuppresseur des opioïdes et un risque accru d'infection. Toutefois,
d'après cet auteur, les études chez l'animal et chez l'homme sont trop peu
robustes, surtout car elles incluent un trop petit nombre de sujets. Ainsi, une
relation causale entre traitement opioïde et infection ne peut pas être ni
démontrée, ni exclue.
Rittner HL, Brack A.
Opioidinduzierte immunosuppression. Anaesthesist. 2009
Jan;58(1):7-15.
Sacerdote P. Opioid-induced
immunosuppression. Curr Opin Support Palliat Care. 2008
Mar;2(1):14-8.
Les différences de prévalence et d’intensité de la douleur en fonction du sexe ont fait l’objet de nombreuses études et interrogations. Celle de Tsai (Tsai, 2007) s’intéresse à 199 personnes âgées à Taiwan souffrant de gonarthrose. Pour cet auteur, ce sont les symptômes dépressifs qui seraient à l’origine de la différence de prévalence et d’intensité douloureuse suivant les sexes. Ceci en défaveur des femmes.
Commentaires de l’auteur de ce site : longtemps potentiellement suspectes d’a priori sexiste, les études semblent de plus en plus confirmer l’inégalité des genres devant la douleur. Si la dépression est un facteur soupçonné à l’origine de ces inégalités, ceci a le mérite de nous rappeler la nécessaire prise en charge de la douleur qui inclue la composante thymique ou encore la comorbidité dépressive.
Source :
Tsai YF. Gender differences in pain and depressive tendency among Chinese elders with knee osteoarthritis. Pain. 2007 Jul;130(1-2):188-94.
Tous les opioïdes sont éliminés par un métabolisme impliquant
principalement le CYP2D6 hautement polymorphique. Dans bien des cas, les
métabolites ont la même activité pharmacologique que l’opioïde parent. Pourtant,
les concentrations plasmatiques du métabolite sont souvent trop faibles pour
posséder un effet significatif. Ces métabolites sont invariablement plus
hydrosolubles et nécessitent donc une clairance rénale correcte pour être
éliminés.
De tels métabolites peuvent ainsi s’accumuler chez la personne âgée.
L’exemple le plus connu est celui du morphine-6-glucuronide issu du métabolisme
de la morphine. Autres exemples : la norpéthidine, un agent neurotoxique, et le
nordextropropoxyphène, un agent cardiotoxique.
Commentaires de l’auteur de ce site :
La mesure de la clairance de la créatinine est indispensable lors de
l’initiation et de l’adaptation d’un traitement opioïde. Les incertitudes sur le
métabolisme des morphiniques pourraient expliquer le succès de certaines
« rotations des opioïdes ». Cette « rotation » doit être d’autant plus prudente
et surveillée que les équivalences sont mal définies, probablement en partie du
fait des variations métaboliques.
Source :
Coller JK, Christrup LL, Somogyi AA. Role of active metabolites in the
use of opioids. Eur J Clin Pharmacol. 2009
Feb;65(2):121-39.
- Mise en ligne d'un lien vers la publication originale des Recommandations de la Société Américaine de Gériatrie (AGS) publiées en juin 2002 relatives à la prise en charge de la douleur persistante chez les personnes âgées : http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/JGS5071.pdf
- Remise en ligne, après incident, des recommandations de Limoges de 1999, toujours d'actualité : http://geriatrie-albi.com/Limoges190299.htm
Pour Brefel-Courbon et
al (2009), dans une étude de prévalence menée par une équipe toulousaine
(France), la prescription chronique de médicaments analgésiques est plus
fréquente chez les patients parkinsoniens (33 %) que dans la population générale
(20 %) et chez les diabétiques (26 %) et identique en prévalence à celle des
patients qui souffrent d'arthrose. Ainsi, le parkinsoniens sont plus à même de
consommer de manière chronique des opiacés, du paracétamol ou encore des
adjuvants.
Source
:
Brefel-Courbon C, Grolleau S, Thalamas C, Bourrel R, Allaria-Lapierre V, Loï R, Micallef-Roll J, Lapeyre-Mestre M. Comparison of chronic analgesic drugs prevalence in Parkinson's disease, other chronic diseases and the general population. Pain. 2009 Jan;141(1-2):14-8.
http://www.geriatrie-albi.fr/emla_ametop_hpc-cps-fra.pdf
Dans ce contexte, il convient de
respecter les posologies recommandées par le dictionnaire Vidal (ci-dessous le
Vidal 2009) :
|
Age |
Dose recommandée
|
Durée minimale d'application
|
Dose maximale
|
Durée maximale d'application
|
|
Adulte
et enfant > 12 ans |
- pour des
actes portant sur de petites surfaces : 2 à 3 g |
1 heure
|
|
4 heures**
|
Source : Ranovona René, Abadie M, Le Pallec G, Ranovona C, Doucet F, Abbas N, Maugourd MF. Soins courants douloureux et soins palliatifs. La Revue de Gériatrie, tome 34, n°1, janvier 2009, pp 67-71.le 22 février 2009.
C) Approche psychopathologique
Selon Blond (Blond, 2007) "la pratique psychiatrique générale nous montre que les troubles du comportement sont très classiques dans de nombreuses maladies mentales. En fait, le comportement se trouble chaque fois qu’une tension psychique trop intense vient déborder les défenses psychologiques habituelles et que le chemin de la mentalisation devient impraticable. Les défenses comportementales, peu élaborées, contournent la mentalisation et échappent ainsi à la conscience de celui qui les agit."
Source : Blond JC. Que sont les troubles du comportement pour le psychiatre ? Dans les coulisses de la scène comportementale. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°6 JUIN 2007, pp 457-60.
Closs (Closs et al, 2008), de l'université de Leeds, étudie dans quelle mesure l'âge influence une moindre prise en charge de la douleur dans la maladie cancéreuse. Pour cela, cet auteur compare 58 patients âgés de 75 ans ou davantage et 32 de 60 ans ou moins. Des facteurs défavorables tels qu'une moindre connaissance des analgésiques, la réticence à communiquer avec l'équipe médicale, un statut fonctionnel moins performant et le fait de vivre seul suggèrent que les patients âgés nécessitent une assistance plus importante que les sujets jeunes quant au traitement médicamenteux de la douleur.
Source :
Closs SJ, Chatwin J, Bennett MI. Cancer pain management at home (II): does age influence attitudes towards pain and analgesia? Support Care Cancer. 2008 Dec 6.
Pour Goldstein (Goldstein et al, 2005), la duloxétine (CYMBALTA*) possèderait une action efficace sur les douleurs neuropathiques d'origine diabétique, probablement par action inhibitrice descendante. Ceci dès la dose quotidienne de 60 mg.
Source : Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs.
placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005
Jul;116(1-2):109-18.
Rahme (Rahme al, 2008)
compare l’incidence des hospitalisations pour complications
gastro-intestinales : ulcération, perforation, ou saignement du tractus digestif
-haut ou bas- chez 644 183 patients de pluus de 65 ans sous AINS
« traditionnel », associé ou non au paracétamol, ou encore sous paracétamol,
avec ou sans IPP. Les sujets entraient dans l’étude dès la première prescription
de paracétamol ou d’AINS. La consommation d’aspirine, de clopidogrel et
d’anticoagulants était prise en compte.
De manière
surprenante, les hospitalisations pour ces effets secondaires étaient aussi
fréquentes pour les personnes sous paracétamol + IPP que pour celles sous AINS +
IPP.
Par ailleurs, le
risque était deux fois plus élevé chez les personnes prenant à la fois un AINS
et du paracétamol en combinaison avec un IPP. Ce risque était 2,55 fois plus
élevé sans IPP. Ceci par rapport au groupe de référence ne prenant que du
paracétamol sans IPP.
Source
:
D’après Ginieys (29èmes journées de
Pour Rat (Rat et al,
2008), la validation de l’échelle d'hétéro-évaluation chez la personne âgée
ALGOPLUS est acquise aux Urgences. Toutefois, pour cet auteur, si la sensibilité
de cet outil se manifeste pour un score de 2 sur 5, la spécificité ne pourrait
être obtenue que pour un score de 3 sur 5.
Commentaires de
l’auteur de ce site : l’ALGOPLUS (http://geriatrie-albi.com/FicheALGOPLUSdiffusion.doc) ne distingue pas les signes de douleur au repos et au mouvement,
contrairement au CNPI de Feldt (Feldt, 2000) : http://geriatrie-albi.com/checklist.htm
Or, la difficulté la
plus courante est de distinguer les signes au repos et au mouvement, cette
dernière circonstance étant en pratique la plus fréquente à l’origine de la
provocation ou de l’exacerbation des douleurs sur un mode aigu. Pour cette
raison, nous utilisons depuis peu un outil dérivé (http://www.geriatrie-albi.fr/ALGOPLUS-SLD-ALBInov2008.doc) qui compare les signes observés au repos et au mouvement afin de mieux
discerner les changements induits par les mobilisations et les soins qui en sont
les principaux pourvoyeurs. A noter toutefois que cette méthode n’est pas
validée, contrairement à l’ALGOPLUS seul.
Source :
Rat P, E. Jouve E,
Bonin-Guillaume S, Michel M et F. Capriz-Ribière. Validation d'ALGOPLUS, échelle
comportementale gériatrique de la douleur aiguë, dans des services
d’urgences.
Douleurs du membre fantôme : penser à la mémantine.
Hackworth (Hackworth et al, 2008) fait état de la nette amélioration sous mémantine de douleurs fantômes de membre chez deux patients de 27 et 21 ans. Ces patients avaient bénéficié sans efficacité notable des traitements habituels : opioïdes, ADT, AINS et antiépileptiques. L'action de la mémantine repose sur sa capacité à bloquer l'activité des récepteurs NMDA sans empêcher leur fonctionnement normal. Cette action bénéfique serait d'autant plus efficace que la mémantine aurait été administrée précocement. La mémantine pourrait aussi être efficace dans les syndromes régionaux complexes de type II.
Commentaires de l'auteur de ce site : les doses de mémantine utilisées chez les deux patients jeunes de Hackworth (10 mg matin et soir) correspondent aux posologies utilisées chez les patients âgés normorénaux dans le traitement symptomatique des démences. Dans l'éventualité d'une douleur neuropathique associée à un état démentiel pouvant tous deux relever d'un traitement par mémantine, l'éventualité de cette prescription pourrait être envisagée en complément du traitement habituel.
Source : Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction after induction of memantine treatment in two patients with severe phantom limb pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1377-9.
En lien : notre publication en cours dans la revue NPG relative à la fin de la vie en Soins de Longue Durée.
J'ai reçu l'autorisation de diffusion sur le web en format Word à titre "académique" en précisant que l'article sera publié dans NPG avec l'adresse du site de Sciencedirect.com ou em-consulte.com.
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), le traitement des douleurs neuropathiques peut nécessiter l'utilisation de molécules telles que la venlafaxine (EFFEXOR*) à la dose de 100 à 300 mg quotidiens. La duloxétine (CYMBALTA*) possède l'AMM pour les douleurs neuropathiques au cours du diabète sucré.
**********
Pour Doubrère (Doubrère, 2008), la prescription de
morphiniques est légitime au cours des douleurs neuropathiques si les autres
mesures thérapeutiques se sont avérées insuffisantes. Toutefois, cet auteur
souligne la nécessité d’une augmentation progressive des doses car le seuil
d’analgésie requiert une posologie souvent double des celle d’une douleur
comparable par excès de nociception.
Pour Doubrère
(Doubrère, 2008), la gabapentine devrait être utilisée à une dose minimale de
1200 mg quotidiens. A noter qu’une telle posologie devra être atteinte
progressivement. Dans notre clientèle, il n’est pas toujours possible d’y
parvenir du fait des effets secondaires.
Source : Doubrère JF. Douleurs neuropathiques : que faire ? Gérontologie Pratique, septembre 2008, pp 1-4.
Une cause rare de douleur thoracique survenant surtout chez la personne âgée :
quatre publications récentes.
Selon, Jalihal (Jalihal et al, 2008),
l'hématome intramural de l'œsophage survient surtout chez la personne âgée
souffrant d'un trouble de l'hémostase ou bien sous thérapeutique
antithrombotique ou anticoagulante. Malgré sa rareté, cette pathologie mérite
d'être connue car sa symptomatologie se confond avec celle d'autres pathologies
thoraciques plus fréquentes : anévrisme aortique rompu, dissection aortique,
infarctus du myocarde ou pathologie pulmonaire, syndrome de Mallory-Weiss,
syndrome de Boerhaave (Rostrepo et al, 2008). La soupçonner pourrait éviter
l'initiation ou le renforcement d'un traitement anticoagulant (Kimmoun et al,
2008).
Le scanner thoracique (Restrepo et l, 2008) et l'échographie par
fibroscopie oesophagienne (Modi et al, 2005) permettent de poser un diagnostic
souvent difficile.
Sources :
Jalihal A, Jamaludin AZ, Sankarakumar S, Chong VH. Intramural hematoma
of the esophagus: a rare cause of chest pain. Am J Emerg Med. 2008
Sep;26(7):843.e1-2.
Restrepo CS, Lemos DF, Ocazionez D, Moncada R,
Gimenez CR. Intramural hematoma of the esophagus: a pictorial essay. Emerg
Radiol. 2008 Jan;15(1):13-22. Epub 2007 Oct 20.
Kimmoun A, Abboud G,
Steinbach G, Tellaroli JC, Bemer M. Hématome intramural de l'œsophage. Une cause
rare de douleur thoracique. Presse Med. 2008 Mar;37(3 Pt 1):420-3. Epub 2007 Dec
21.
Modi P, Edwards A, Fox B, Rahamim J. Dissecting intramural haematoma
of the oesophagus. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005)
171-173.
Cours aux aides-soignantes :
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Rüger et al. font état d’une étude
visant à caractériser le mécanisme physiopathologique des douleurs rencontrées
au cours des maladies artérielles périphériques chez 102 patients des stades II
à IV de Fontaine. Les auteurs ont étudié respectivement la douleur dans la
claudication intermittente (CI) et au cours de l’ischémie critique d’un membre
(ICM). Des questionnaires validés (EVA,
NPSI, S-LANSS, PDI, SF-MPQ) ont permis d’effectuer cette
étude.
Les questionnaires d’évaluation de
la douleur neuropathique ont nettement mis en évidence des scores plus élevés
pour l’ICM que pour
Source :
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2008 |
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Gaillac 2008 |
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Turin 2008 |
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2008 |
La justification en serait de prévenir le déshabillage itératif et la manipulation des excrétions.
Voir : http://geriatrie-albi.com/somcontentions.htm
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texte de base |
diapositives |
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2008 |
Lu dans le JIM :
"l’efficacité d’un vaccin anti-zona a été évaluée contre placebo chez 380 000 sujets. Ce vaccin qui réduit de 51,3 % l’incidence du zona et de 66,5 % l’incidence des neuropathies post-zostériennes a obtenu une AMM européenne pour la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez les plus de 60 ans. Il devrait être disponible en France dès 2009." (Dr Julie Perrot).
Trivalle C et coll. : Impact du zona sur la qualité de vie et perspectives du vaccin zona. 6e Congrès Gérosanté (Montpellier) : 6-7 décembre 2007.
Au format pdf et en anglais :
Résumé en français de la publication dans Pain citée en référence ci-dessous :
Nous avons construit et validé
l'Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur chez
la
Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: the EPCA-2. Study of its psychometric properties. Pain. 2007 Dec 15;133(1-3):87-98.
http://geriatrie-albi.com/ECPAutilisation.htm
Trente quatre patients entre
janvier et juin 2001 à Chambéry, âgés de 53 à 96 ans, d'âge moyen 84 ans,
recevaient du chlorhydrate de morphine (M) ou bien un mélange équimoléculaire de
N2O-O2 (E) ou encore de la morphine additionnée d'un mélange de N2O-O2 (M + E)
pendant des soins douloureux d'escarres ou d'ulcères cutanés au cours d’un
protocole en cross-over.
La morphine était administrée
par voie sous-cutanée 30 minutes avant le début de la procédure à la dose d’un
milligramme pour 10 kgs de poids ou bien à 10 % de la dose quotidienne si le
patient recevait habituellement de la morphine.
Le débit du mélange
équimoléculaire était réglé en fonction du débit respiratoire du patient, en
moyenne à
Les protocoles étaient changés
tous les deux jours (cross over)et l’étude a duré six jours afin d’utiliser les
trois procédures. L’analgésie a été jugée avant et après chaque soin en
utilisant l’échelle ECPA, une EVA (abandonnée car inadéquate), une échelle
« maison » globale d’évaluation de la douleur(GHES)ainsi que le
DOLOPLUS-2.
Il y avait une différence significative entre les trois traitements au profit du mélange équimoléculaire.
Commentaires de l’auteur de ce site :
Intéressante étude qui se
présente comme la première du genre. Elle affirme l’efficacité du mélange
équimoléculaire de N20-O2 dans l’analgésie des soins techniques douloureux le
plus fréquents chez les personnes âgées : les soins
d’escarres.
Par ailleurs, ce travail a le
mérite de mettre en lumière une forte corrélation entre l’ECPA et une échelle
« rudimentaire » comportant des items simples,
Observation intéressante aussi
quant au délai de 5 minutes minimum nécessaires pour obtenir une analgésie
suffisante sous E.
Je pourrai objecter que les
doses de chlorhydrate de morphine du bras M et du bras M + E sont relativement
faibles par rapport à ma pratique quotidienne. Ainsi, 1 mg pour 10 kgs de poids
ou 10 % de la dose quotidienne semblent bien représenter une dose trop faible
pour obtenir une analgésie satisfaisante. Les valeurs des doses incidentes
habituelles de morphine sont davantage de l’ordre de 1/6 ème à 1/3 de la dose
quotidienne. L’objection en est bien sûr la tolérance de telles doses
susceptibles d’occasionner somnolence et anorexie. Je chicanerai aussi
l’administration de morphine probablement trop proche du soin : 30 minutes de
délai sont insuffisantes au regard de la pharmacocinétique de cette substance.
Dans la littérature, quarante cinq minutes sont un délai minimum. En pratique,
soixante minutes sont généralement observées entre l’administration de
l’analgésique et le début du soin douloureux.
Paris A, Horvath R, Basset P, Thiery S, Couturier P, Franco A, Bosson JL. Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful ulcers in the elderly: a randomized, crossover, open-label pilot study. J Pain Symptom Manage. 2008 Feb;35(2):171-6.
Mise sur le marché en Europe (pas encore en France) d’un système de délivrance de fentanyl consistant à introduire la substance par voie transdermique à l'aide d'un courant électrique continu : IONSYS*. Ce dispositif est davantage adapté à l’administration aiguë du médicament qu’à son utilisation chronique telle que nous la connaissons actuellement (délivrance dite « passive »).
Ce dispositif comporte la possibilité d’administrer une dose maximale
préréglée. IONSYS* pourrait représenter une alternative à
Selon Mayes (Mayes et al, 2006), il serait ainsi possible d’éviter les dysfonctionnements liés aux pompes de PCA ainsi que les incidents lies aux cathéters intraveineux.
Selon Sinatra (Sinatra, 2005), il s’agit d’un dispositif de la taille d’une carte de crédit permettant, au moyen d’un courant électrique imperceptible de faible intensité, d’administrer la substance à la demande du patient.
Commentaire de l’auteur de ce site : modalité intéressante mais soumise aux incertitudes de la voie transdermique. A ma connaissance, il n’existe pas encore d’étude concernant ce procédé chez la personne âgée.
Sources :
Mayes
S, Ferrone M. Fentanyl HCl patient-controlled iontophoretic transdermal system
for the management of acute postoperative pain. Ann Pharmacother. 2006
Dec;40(12):2178-86.
Sinatra
R. The fentanyl HCl patient-controlled transdermal system (PCTS): an alternative
to
intravenous patient-controlled analgesia in the postoperative setting.
Clin Pharmacokinet. 2005;44 Suppl 1:1-6.
Les cours du Dr Nicolas Saffon pour la Capacité de gérontologie à Toulouse le 14 décembre 2008 :
Physiopathologie de la douleur
http://www.dailymotion.com/Trivalle/video/x43vi4_alzheimer0002_politics
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2008 |
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Intéressante étude sur 180 patients âgés en
moyenne de 83 ans de MMS médian 18, en comparant EVA et
Doloplus-2.
Les auteurs concluent que 5 items du
Doloplus – 2 pourraient constituer une nouvelle forme abrégée de cet outil
d’hétéro-évaluation, le plus utilisé en France avec
l’ECPA.
Cette version courte, issue d’un choix des
items significativement associés au score à l’EVA dans le modèle de régression
multiple, comporte 3 items de la
dimension somatique :
Plaintes
somatiques
Positions antalgiques au
repos
Protection de zones
douloureuses
et deux de la dimension
psychosociale :
Vie
sociale
Troubles du
Comportement
Les auteurs concluent toutefois que des
études prospectives devraient être entreprises afin de comparer la version
courte et la version complète du Doloplus-2.
Commentaire de l’auteur de ce site : il me
semble toujours difficile d’effectuer une EVA chez des patients sévèrement
atteints par une démence. A quand une étude vs EN ou surtout EVS ? Les résultats
en seraient plus convaincants du fait d'une pratique plus aisée, au moins dans
certaines limites, en cas de démence sévère.
Source :
Pautex S, Herrmann FR, Michon A, Giannakopoulos P, Gold G.
Psychometric properties of the Doloplus-2 observational
pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly.
Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):774-9.
Intéressante étude, bien que limitée, relative à la prescription des morphiniques chez les patients souffrant de douleurs non cancéreuses.
Les auteurs mettent en évidence davantage de craintes de la part des internistes que des gériatres au cours d'une étude anonyme menée dans le même centre aux USA.
Les internistes étaient davantage préoccupés que les gériatres par le détournement des opioïdes ainsi que par les possibilités d'addiction. Enfin, ils étaient moins assurés de prescrire la dose adéquate de ces substances.
Il reste à étudier si ces sentiments débouchent sur des attitudes thérapeutiques différentes.
Commentaires de l'auteur de ce site.
Intéressante étude, première du genre à ma connaissance dont des biais peuvent toutefois être soupçonnés : moindre probabilité d'addiction chez la personne âgée du fait de son profil psychologique et du fait de la durée limitée de l'administration, ou encore moindre probabilité de détournement de substances opioïdes. A suivre.
Rappelons qu'en France, les recommandations de Limoges (1999) et de l'AFSSAPS (2004) font autorité dans ce domaine. En ligne sur le site.
Source :
Lin JJ, Alfandre D, Moore C. Physician attitudes toward opioid prescribing
for patients with persistent
noncancer pain.Clin J Pain. 2007
Nov-Dec;23(9):799-803.
|
Cours à la Capacité de Gérontologie (Toulouse, 14 décembre 2007) |
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Dr Nicolas Saffon |
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bientôt en ligne |
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bientôt en ligne |
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Dr Bernard Pradines |
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format pdf (Acrobat Reader) |
format PowerPoint |
Annexes |
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annexe 3 : ECPA et annexe 4 : cinétique |
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http://www.lapetition.com/sign1.cfm?numero=1384
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.doc
et
http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG98.pdf
Source : McIllmurray. Palliative medicine and the treatment of cancer. Symptom management. Oxford Textbook of palliative medicine. Third Edition. Ed. Doyle Hanks and Cherny Calman, Oxford, 2005, p232.
Attention, ci-dessous : traduction anglais-français par l'auteur de ce site. Cette publication n'est qu'une simple information.
|
Aucune plainte, aucune preuve de maladie. |
100 % |
|
Apte à mener une activité normale : signes ou symptômes mineurs de maladie. |
90 % |
|
quelques signes ou symptômes de maladie. Activité normale à l'effort. |
80 % |
|
Peut s'occuper de lui-même. Inapte à mener une activité normale ou un travail actif. |
70 % |
|
Nécessite une assistance occasionnelle mais peut assurer ses besoins personnels. |
60 % |
|
Nécessite une assistance conséquente et des soins médicaux fréquents. |
50 % |
|
Handicapé. Nécessite une assistance et des soins spécialisés. |
40 % |
|
Sévèrement handicapé. Indication d'hospitalisation bien que la mort ne soit pas imminente. |
30 % |
|
Très malade. Hospitalisation nécessaire. Nécessite des soins actifs de soutien. |
20 % |
|
Moribond. Processus fatal progressant rapidement. |
10 % |
|
Mort. |
0 |
|
indications
des AINS |
remarque |
indications des corticoïdes |
remarque |
|
dysménorrhées primitives |
supériorité par
rapport |
pseudopolyarthrite rhizomélique |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
|
douleurs postopératoires |
supériorité par
rapport |
polyarthrite rhumatoïde |
les corticoïdes à faible dose surclassent les AINS. |
|
arthrose symptomatique du genou ou de la hanche |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
|
|
|
lombalgie commune |
-
supériorité par
rapport -
après échec du paracétamol |
|
|
|
migraine |
|
|
|
|
colique néphrétique |
|
|
|
|
spondylarthrites |
|
|
|
|
accès microcristallins |
les
AINS ont supplanté la colchicine |
|
|
Source : Bannwarth
B. Indications, bon usage et risques des AINS dans le
traitement de la douleur
- Pradines B. Douleur chez la personne âgée. XIèmes
actualités en pharmacovigilance. Dijon, 16 novembre 2007.
La
coexistence avec un des symptômes ou une des comorbidités suivantes est
retrouvée lors des troubles du comportement dans un étude limitée de 38 patients
âgés suivis en institution pendant 8 mois :
|
•Douleur |
32% |
|
•Chute |
21% |
|
•Déshydratation |
18% |
|
•
Fièvre |
16% |
|
•Infection
urinaire |
13% |
|
•
Infection respiratoire |
6% |
|
•Trouble
du transit |
6% |
|
•Rétention
urinaire |
3% |
|
•Prurit
intense |
3% |
|
•Bas
débit
cardiaque |
3% |
Commentaires
de l’auteur de ce site.
Cette
étude a le mérite de rechercher la coexistence des troubles du comportement avec
une pathologie somatique. Toutefois, il n’est pas possible d’établir un lien de
causalité définitif entre ces situations et le trouble du comportement. En
effet, la douleur est une phénomène fréquent, dont la prévalence est retrouvée
encore plus élevée dans la population générale en institution que dans cette
étude spécifique aux troubles du comportement. Malgré tout, ces résultats ont le
mérite de fort bien poser les problèmes rencontrés en pratique quotidienne. En
particulier, elle nous rappelle la nécessité, parfois fastidieuse car longue et
répétitive, de rechercher systématiquement une pathologie somatique à l’origine
des troubles du comportement.
Source :
Menecier-Ossia L, Musset E, Menecier P, Garnier-Carronnier S, Arezes C, Bernard B, Ploton L. Les troubles du comportement en institution. Une approche globale. Repères en Gériatrie • Octobre 2007 • vol. 9 • numéro 74
France Alzheimer :
Récente mise sur le marché en France de l'oxycodone injectable par voie IV et SC.
Avantages :
Inconvénients par rapport au chlorhydrate de morphine :
http://geriatrie-albi.com/Douleurevaluation.htm
Dans une mise à jour du 12 octobre 2007, je laissais entendre que l'oxymorphone, un des deux métabolites de l'oxycodone, était un métabolite inactif.
Ce n'est pas l'avis d'Ordonez Gallego (Ordonez Gallego et al, 2007) pour qui l'oxymorphone est un analgésique puissant alors que la noroxycodone est un analgésique faible.
Toutefois, les auteurs pensent que le métabolisme de l'oxycodone est davantage prévisible que celui de la morphine.
La prudence habituelle est de mise chez la personne âgée chez qui Chamberlain (Chamberlain et al, 2007) note une augmentation de 40 % des concentrations plasmatiques après administration orale.
Pour Ordonez Gallego, les effets secondaires habituels des opioïdes sont à redouter sous oxycodone : nausées, constipation et somnolence. Toutefois, les nausées, les hallucinations et le prurit seraient moins habituels sous oxycodone que sous morphine.
Sources :
Ordonez Gallego A, Gonzalez Baron M, Espinosa Arranz E. Oxycodone: a
pharmacological and clinical review. Clin Transl Oncol. 2007 May;9(5):298-307.
Review.
Chamberlin KW, Cottle M, Neville R, Tan J. Oral oxymorphone for
pain management. Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1144-52. Epub 2007 Jun 26.
Review.
Rappel : la classification des démences selon PAQUID est la suivante (source : http://www.isped.u-bordeaux2.fr/RECHERCHE/paquid/2004_Resultats_PAQUID.pdf)
|
|
démence très légère |
démence légère |
démence modérée |
démence sévère |
| MMSE |
24 à 30 |
19 à 23 |
10 à 18 |
0 à 9 |
Journée relative à la douleur à Dijon (France) le 16 novembre 2007 dont une intervention relative à la personne âgée.
Voir au format pdf.
Journée de Gérontologie le vendredi 7 décembre 2007 à Biarritz (France) dont une session relative à la douleur chez la personne âgée, en particulier lors des soins de plaies.
Voir en fichiers liés.
Inscriptions en ligne possible à l'adresse suivante :
Pour Jean (Jean, 2007) l'équivalence analgésique (équianalgésie) se situerait à 50 mg de tramadol oral pour 10 mg de morphine orale. Commentaire de l'auteur de ce site : l'équivalence analgésique du tramadol par rapport à la substance de référence est demeurée longtemps incertaine. De plus, le tramadol et la morphine ne s'adressent pas forcément aux mêmes douleurs car le tramadol possède, outre ses propriétés communes aux opioïdes, une action monoaminergique à visée neuropathique. Comme toujours dans le domaine des équivalences, il ne s'agit donc que d'un simple ordre d'idée.
Source : Jean A. Morphine et personnes âgées. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°7 SEPTEMBRE 2007, pp 501-7.
Dans une étude américaine menée en 2001, les auteurs
constatent que seulement 66 % des résidents de Soins de Longue Durée reçoivent
un laxatif lorsque des morphiniques leur sont
administrés.
Les auteurs concluent que la généralisation de la bonne
pratique de prescription simultanée de ces deux familles thérapeutiques n’est
pas encore achevée.
Source
Max EK, Hernandez JJ, Sturpe DA, Zuckerman
IH. Prophylaxis for opioid-induced constipation in elderly long-term care
residents a cross-sectional study of Medicare beneficiaries. Am J Geriatr
Pharmacother. 2007 Jun;5(2)129-36.
Une correspondante me fait remarquer que les recommandations de Limoges de 1999, relatives à l'utilisation de la morphine en rhumatologie, ne concernent que la morphine et non les autres morphiniques :
Critères de Beers
Les critères de Beers constituent une base de réflexion sur la prescription des médicaments chez la personne âgée. Nous listons ci-dessous les analgésiques contenus dans la version de 2002 issue de la publication de Fick (Fick et al, 2003) :
|
substance |
effets adverses possibles |
niveau de risque |
|
propoxyphène |
possède peu d'avantages sur le paracétamol en termes d'efficacité mais possède les effets secondaires des autres opioïdes. |
bas |
|
pentazocine (en France, anciennement commercialisée sous le nom de FORTAL*) |
possède beaucoup d'effets secondaires sur le SNC, en particulier confusion et hallucinations. De plus, possède des propriétés mixtes, agonistes et antagonistes. |
élevé |
|
mépéridine (en France, PETHIDINE RENAUDIN*, anciennement commercialisée sous le nom de DOLOSAL*) |
peu efficace par voie orale aux doses usuelles. Peut provoquer un état confusionnel et possède de nombreux inconvénients par rapport aux autres opioïdes. |
élevé |
Les morphiniques sont désormais autorisés, voire recommandés dans certaines situations de douleurs chroniques non cancéreuses. Les recommandations de Limoges (1999) permettent d'adopter une attitude rationnelle en rhumatologie.
Selon Klepstad
(Klepstad et al, 2005), les variabilités interindividuelles dans la
pharmacologie des opioïdes suggèrent que des prédispositions génétiques
influencent la réponse aux opioïdes. Interviendraient des gènes à plusieurs
niveaux : métabolisation de la morphine (gène UGT2B7), récepteurs µ (gène
OPRM1) et transport de la morphine (gène MDR1). De plus une variabilité dans la
dégradation des catécholamines (gène COMT) peut modifier l’efficacité de la
morphine par un mécanisme indirect empruntant un système non-opioïde.
Ces
considérations expliqueraient la part innée des variations interindividuelles
de l’efficacité des morphiniques.
Commentaire de
l’auteur de ce site : après les différences interindividuelles relatives à
la douleur elle-même, après les considérations pharmacocinétiques et les
interférences médicamenteuses, encore de bonnes raisons d’écouter nos patients
âgés sans préjuger de la validité de leur plainte, en particulier sur un
argument de dose de morphinique. De bonnes raisons aussi de manier les
morphiniques avec une attention soutenue.
Source :
Abstract dans
Medline de la publication suivante en norvégien : Klepstad P, Dale O,
Borchgrevink PC, Kaasa S, Skorpen F. [Genetic variation-- important for the
clinical effect of opioids?] Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Oct 6;125(19):2655-8.
Norwegian.
Toutefois, quand on consulte la publication citée (Kaiko et al), les variations génétiques du CYP2D6 permettent d'envisager des sujets plus ou moins bien soulagés par l'oxycodone car plus ou moins à même de transformer l'oxycodone en métabolite inactif : l'oxymorphone.
Par ailleurs, Madame Cismondo cite aussi la publication de Heiskanen (Heiskanen et al) mais sans préciser que l'analgésie n'a pas été testée dans l'étude évoquée. Il semble donc difficile de laisser entendre que le blocage du CYP2D6 par la quinidine n'aurait eu aucun effet clinique. Ceci est d'importance pratique dans l'éventualité du polymorphisme du CYP2D6.
En résumé, il demeure des incertitudes sur le métabolisme de l'oxycodone, du tramadol et de la codéine. Même la morphine concerne des métaboliseurs plus ou moins rapides. En sus des impératifs habituels (dénutrition, fonction rénale, fragilité du terrain), ceci doit nous rendre prudent dans l'initiation des opioïdes et même dans leur éventuelle rotation.
Sources :
Heiskanen T, Olkkola KT, Kalso E. Effects of blocking CYP2D6 on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1998
Dec;64(6):603-11.
Kaiko RF, Benziger DP, Fitzmartin RD, Burke BE, Reder RF, Goldenheim PD. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of controlled-release oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1996 Jan;59(1):52-61.
Pour Jean (Jean, 2007) si l’on constate chez un sujet âgé
la réapparition d’une douleur intense après 8 heures d’un contrôle correct de la
douleur par une morphine de forme LP, il faudrait l’administrer toutes les 8
heures et non augmenter les doses toutes les 12 heures. On serait en présence de
patients “métaboliseurs rapides”, alors qu’il existerait des “métaboliseurs
lents”.
Pour cet auteur, il ne faut pas prescrire la morphine orale à libération prolongée plus souvent que toutes les 8 heures. Si une douleur réapparaît 4 heures après la prise de la substance, il faut augmenter la dose selon la modalité indiquée précédemment.
Source :
Jean A. Morphine et personnes âgées. La Revue de
Gériatrie, Tome 32, N°7 SEPTEMBRE 2007, pp 501-7.
A la suite des mises à jour concernant la possible inefficacité de la codéine, du tramadol et de l'oxycodone chez des patients présentant une variation génétique du CYP2D6, je vous communique ci-dessous la réaction du laboratoire MUNDIPHARMA (OXYNORM* et OXYCONTIN LP*) par la voix de Madame Sylvie Cismondo :
L'étude mentionnée
dans cet email concerne uniquement la codéine. Une possible extrapolation de ces
résultats aux autres opioïdes métabolisés par le Cytochrome P450 2D6 a été
suggérée mais n'a jamais été prouvée ou retrouvée en clinique à ce
jour.
L'oxycodone est
métabolisé par le foie en noroxycodone (par N-déméthylation grâce au CYP3A :
métabolite principal) et en oxymorphone par le CYP
2D6.
L’oxymorphone,
métabolite actif, est présent en faibles concentrations dans le plasma, et
représente moins de 10% des métabolites de l’oxycodone.
Bien qu’il ait été
suggéré que l'oxymorphone puisse participer en partie à l'activité analgésique
de l’oxycodone, sa contribution en clinique semble tout à fait
négligeable.
Dans une étude
évaluant la relation entre la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de
l'oxycodone à libération prolongée, Kaiko et al. ont décrit une corrélation
entre les effets typiques des opioïdes observés et l'aire sous la courbe de
l'oxycodone. De plus, les patients pour lesquels la concentration en oxymorphone
était non détectable et la concentration en oxycodone élevée ont
significativement présenté une incidence plus élevée d'effets typiques des
opioïdes par rapport aux patients chez qui la concentration d'oxymorphone était
mesurable et qui avaient une concentration en oxycodone plus
faible.
Les auteurs
concluent que le principal agent pharmacologiquement actif est l'oxycodone et
non l'oxymorphone.
De même, dans une
seconde étude, Heiskanen et al, ont utilisé de la quinidine pour bloquer le
CYP2D6 impliqué dans la formation d'oxymorphone. Dans cette étude, une
diminution significative de la concentration plasmatique d'oxymorphone a été
observée. En revanche, l'effet clinique mesuré a été le même dans les 2 bras de
l'étude (oxycodone+quinidine versus oxycodone
+placebo).
Les auteurs ont
conclu qu'une réduction de la concentration plasmatique d'oxymorphone n'altère
pas de façon substantielle les effets pharmacodynamiques de l'oxycodone.
http://geriatrie-albi.com/RM2007-1.pdf
et
Il faut peut-être préciser que l'utilisation du fentanyl dans les douleurs non cancéreuses est toujours hors AMM en France (la tentative récente du laboratoire d'étendre l'AMM aux douleurs rhumatologiques ayant échoué). Cela incite à des prescriptions très prudentes et avec une justification précise de l'intérêt pour le patient.
Source :
Docteur Blandine de la Gastine
Centre Régional de Pharmacovigilance / Pharmacologie
CHU
Avenue de la Côte de Nacre
14 033 CAEN cedex
02 31 06 54 59
delagastine-b@chu-caen.fr
Une étude néerlandaise parue dans Pain (Vranken et al, 2007) laisse envisager l’efficacité de la prégabaline dans les douleurs neuropathiques d’origine centrale. L’étude a été menée chez 40 patients contre placebo. L’amélioration de la condition des malades a été jugée sur des critères d’évaluation de la douleur et de la qualité de vie. Les doses quotidiennes de départ étaient de 150 mg éventuellement portées jusqu’à 600 mg.
Source :
Vranken JH, Dijkgraaf MG, Kruis MR, van der Vegt MH, Hollmann MW, Heesen M. Pregabalin in patients with central neuropathic pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen. Pain. 2007 Aug 17.
Le bureau et le conseil d'Administration
de l’Association
Roger Garin, élus le 28 juin 2007 :
|
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Madame
Danielle SANCHEZ, bénévole,
Madame Lily
GROC, bénévole.
Monsieur
Gérard ANDRIEU, bénévole,
Monsieur
René MANTEAU, infirmier,
Membre du
bureau sans titre :
Madame
Martine CHAPPERT, bénévole,
Membres du
Conseil d’Administration sans être membres du bureau :
Madame
Christiane GUIBERT, bénévole.
Monsieur
Jean-Pierre JALAMA, résident.
Monsieur Domingo
CASADO, résident.
Erreurs de
prescription
·
Prescription trop généreuse
chez des patients naïfs en morphiniques, en particulier avec l’hydromorphone (en
France : SOPHIDONE*) et le fentanyl transdermique (en France le
DUROGESIC*)
Prévention :
connaître les équivalences (doses théoriques équianalgésiques) sans leur
accorder aveuglément une complète fiabilité.
·
Prescription d’une forme à
libération immédiate sans avoir connaissance de la prescription préalable d’un
morphinique à longue durée d’action ou encore d’un morphinique administré par
voie périmédullaire.
Prévention :
vérification de la prescription.
·
Mauvaise lecture d’une
prescription, en particulier lors des rotations de personnels
infirmiers.
Prévention :
prescription à rédiger de manière pondérale (par exemple en milligrammes) mais
aussi simultanément en volume (par exemple ml) ainsi qu’en précisant le type de
présentation (par exemple ampoule de morphine de 20
mg).
Erreurs
d’administration :
·
Programmation défectueuse de
la seringue électrique : par exemple en ml/min au lieu de ml/hr.
Prévention :
vérification par une deuxième personne.
·
Délivrance d’un bolus au
moyen d’un pousse-seringue puis oubli de ramener le débit à la valeur
d’entretien.
Prévention :
vérification par une deuxième personne. Ne pas utiliser le pousse-seringue pour
effectuer des bolus. Préférer une administration séparée avec une seringue
différente en flash.
·
Oubli d’ablation du patch de
fentanyl lors de son renouvellement.
Prévention :
Noter la localisation du patch. Vérification avant nouvelle pose d’un patch.
Contrôle des retours de patchs usagés au niveau de la
pharmacie.
·
Oubli d’étiquetage de la
seringue sur le pousse-seringue.
Erreur de
stockage :
·
Stockage non sécurisé des
patchs de fentanyl aboutissant à des détournements ou encore à l’application
indue par des jeunes enfants.
Une nouvelle présentation de fentanyl sous forme effervescente pourrait bien
représenter un progrès en matière d'analgésie des douleurs incidentes, surtout
du fait de son court délai d'action.
Portenoy (Portenoy et al, 2007) utilise cette présentation versus
placebo en double aveugle chez des patients lombalgiques évalués au moyen d'une
échelle numérique classique. Il s'agissait de 77 malades nécessitant
l'administration de morphiniques au long cours. L'action du fentanyl était
significative en moyenne dès la quinzième minute pour se prolonger au moins
pendant deux heures au cours de la plupart des épisodes douloureux. Les effets
secondaires étaient classiquement ceux des morphiniques, en particulier lors de
la phase de titration.
Source :
Portenoy RK, Messina J, Xie F, Peppin J. Fentanyl buccal tablet (FBT)
for relief of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic low
back pain: a randomized, placebo-controlled study. Curr Med Res Opin. 2007
Jan;23(1):223-33.
Questionnaire médical remis aux familles
Questionnaire remis aux familles relatif aux habitudes alimentaires de la personne âgée
Mise à jour de la page relative à l'outil que nous proposons pour évaluer les inconforts de la fin de la vie (dérivé de la grille d'Edmonton).
Ajout des idées délirantes et des hallucinations :
Dès 1998, Eckart (Eckart et al, 1998) attire l'attention sur les variations génétiques impliquant le CYP2D6 à l'origine d'un possible défaut d'analgésie. Pire, cet auteur souligne que les effets secondaires de la codéine sont présents sans que l'efficacité analgésique soit au rendez-vous. Cette dernière considération est corroborée par la clinique (EVA) et par la biologie : après codéine, seules des traces de morphine étaient retrouvées chez les métaboliseurs lents alors les concentrations sériques étaient aussi élevées que celle de morphine à doses comparables chez les métaboliseurs rapides. Les métaboliseurs lents représenteraient 7 à 10 % de la population caucasienne. Cette situation ne va pas sans poser des problèmes pour reconnaître les métaboliseurs lents. Par ailleurs, une logique rotation opioïdes au profit de la morphine, en cas d'inefficacité, exposera le patient à un surdosage brutal par absence de titration. C'est pourquoi, devant cette inconnue génétique en pratique quotidienne, l'utilisation des substances sujettes à ces variations métaboliques (codéine, tramadol et oxycodone) doit tenir compte de cet aspect déterminant.
Source :
Eckhardt K, Li S, Ammon S, Schanzle G, Mikus G, Eichelbaum M. Same incidence of
adverse drug events after codeine administration irrespectiveof the genetically
determined differences in morphine formation.Pain. 1998 May;76(1-2):27-33.
B) Rôle de la localisation de l'atteinte cérébrale.
Moreaud (Moreaud, 2007) procède à une revue d'études disponibles dans ce domaine.
Il existerait une très forte corrélation entre l'atrophie des régions limbiques droites et antérieures et certains troubles du comportement tels qu’apathie, désinhibition, troubles du comportement alimentaire et comportements moteurs aberrants. Certaines régions sont même impliquées dans un seul type de trouble du comportement.
De même, l'apathie et la baisse du débit sanguin dans les régions limbiques antérieures droites seraient étroitement corrélées chez des patients atteints de maladie d'Alzheimer .
Dans la démence fronto-temporale, les comportements anti-sociaux seraient corrélés à la baisse du métabolisme cérébral dans le cortex orbito-frontal, de façon bilatérale avec une légère prédominance droite.
Source
: Moreaud O. Que sont les troubles du comportement pour
le
A) Rôle des neuromédiateurs.
Selon
Moreaud (Moreaud, 2007), le déficit en
acétylcholine génèrerait l'apathie et l'indifférence et est impliqué dans la
psychose, en particulier les hallucinations.
Le déficit en
sérotonine serait impliqué dans la désinhibition, les comportements stéréotypés
et aberrants, l'agressivité et l'impulsivité ainsi que dans la dépression.
La dopamine ne serait
impliquée que par le biais du ratio acétylcholine-dopamine. La noradrénaline
semble innocente. Le glutamate interviendrait peut-être dans certains troubles
du comportement.
Source
: Moreaud O. Que sont les troubles du comportement pour
le
Dans une
publication datant de 2002, Bergeron (Bergeron
et al, 2002) rapportent quatre cas d’atteintes hépatiques consécutives à l’administration
de l’association paracétamol-dextropropoxyphène. Les auteurs retrouvent 29 cas
similaires dans la littérature internationale. L’hépatotoxicité survient pus facilement
chez les personnes âgées et chez les femmes. Cliniquement, la symptomatologie
peut être confondue avec celle d’une atteinte biliaire. Parfois on n’observe que
peu ou pas de symptôme. Sur le plan biologique, le tableau est celui d’une cholestase,
d’une cytolyse ou encore d’un tableau mixte. L’évolution est favorable si le traitement
causal est interrompu.
Source : Bergeron L, Guy C, Ratrema M, Beyens MN,
Mounier G, Ollagnier M. [Dextropropoxyphene hepatotoxicity: four cases and
literature review] Therapie. 2002 Sep-Oct;57(5):464-72. French.
Pour de la Gastine (correspondance privée) :
"L'utilisation
de fentanyl sublingual me parait très dangereuse pour plusieurs raisons :
- le fentanyl est 100 à 150 fois plus puisssant que la morphine, et chez les
sujets âgés, la sensibilité est encore plus importante.
- les essais cliniques avec le dispositif transmuqueux (Actiq*) n'ont pas
inclus de personnes âgées. L'utilisation hors AMM (douleur pendant les
soins) me parait assez dangereuse car pas du tout évaluée. Pourquoi
utiliser un médicament hors AMM et non prévu pour cette voie d'administration
chez des patients très fragiles pour lesquels le médicament prévu n'a même pas
été évalué ??? Nous avons des alternatives qui me semblent moins dangereuses.
Pourvu
que cette MAJ n'incite pas trop de médecin à prescrire de façon irréfléchie le
fentanyl en sublingual.
Il
faut être très prudent avec le fentanyl chez les personnes âgées. Il me
parait souhaitable de rajouter plus de réserve à ce sujet, bien que vous
ayez déjà évoqué le caractère hors AMM de ce type de prescription.
Selon Vincent (Vincent H,
2007), la température cutanée est un facteur influençant la vitesse de
résorption du fentanyl transdermique. Si la température passe de 37 à 40°, la
concentration de fentanyl augmenterait de 25 %. La maigreur augmenterait
également la vitesse de résorption.
Selon le même auteur, depuis
2006, les patchs sont plus petits et transparents, donc moins visibles. Il faut
penser à rechercher s'ils ont bien été enlevés en cas de
surdosage.
Selon Vincent (Vincent H,
2007), les conditions d'application d'ACTIQ* rendent cette forme quasiment
inutilisable chez la personne âgée et de nombreuses équipes utilisent le
fentanyl sous forme d'ampoule injectable : 50 ug par voie sublinguale 10 à 15
minutes avant les soins douloureux : le patient garde le liquide sous la langue
sans l'avaler pendant 10 minutes, si possible.
Rappel de l’auteur de ce site :
cette administration est hors AMM.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44.
Chez le sujet âgé, les symptômes psycho-comportementaux peuvent se définir comme des conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations en référence aux normes culturelles communément admises (Ohnen S.H., 2002).
Il
faut noter d'emblée que les termes de "symptômes psycho-comportementaux"
ou de "troubles du comportement" sont sujets à caution car ils supposeraient
une responsabilité exclusive de la personne âgée dans les comportements inadaptés
évoqués ici.
Il s'agit d'une définition relative
et non absolue, les normes évoquées ci-dessus étant variables suivant les lieux
et les époques.
L’Association Psychogériatrique Internationale donne la
définition suivante : « signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence » définis comme les signes et les symptômes
évocateurs de troubles de la perception, du contenu des pensées, de l'humeur et
des comportements.
Cette dernière définition a le mérite de souligner le
fait qu’il n’existe pas de démence sénile sans trouble du
comportement.
Pour Léger, l'agitation est une attitude de violence envers une cible dont l'expression peut être physique ou verbale, dirigée contre un objet, un tiers ou contre soi-même (Léger et al. 2001).
Pour
Moreaud
(Moreaud, 2007),
Pour Aubrun (Aubrun, 2007), les contre-indications
plus spécifiques au sujet âgé du néfopam sont représentées par les troubles
urétro-prostatiques, le glaucome à angle fermé, l'insuffisance hépatique ou
rénale sévère (notamment si la clairance de la créatinine est inférieure à 30
ml / min), l'angor ou les troubles du rythme. Le risque de tachycardie serait
retrouvé à hauteur de 10% des patients.
Source : Aubrun F. Antalgiques et douleur
aiguë : l’exemple de la douleur postopératoire. 4 ème congrès des médecins
coordonnateurs d'EHPAD, Gérontologie Pratique, supplément au numéro 188, juin
2007, pp 2-4.
Il existe une forme monoprise quotidienne de tramadol
(MONOALGIC*) qui serait intéressante en cas de mauvaise observance ou de polymédication (Deleens,
2007).
Une titration préalable par morphine est
grandement souhaitable avant la mise en place d’un patch de fentanyl
transdermique. Et ce d'autant que, selon Deleens (Deleens, 2007), la durée
d'action de ce dernier est longue et variable, la biodisponibilité et l'équianalgésie étant
également variables.
source : Deleens R. Antalgiques et douleur chronique,
4 ème congrès des médecins coordonnateurs d'EHPAD, Gérontologie Pratique,
supplément au numéro 188, juin 2007, pp 5-7.
Mauvaise nouvelle concernant le tramadol.
Rappel de la MAJ (Mise à jour) du 8
février 2007 :
Une prédisposition génétique peut
entraîner une mauvaise analgésie chez certains patients (environ 7% des
« caucasiens ») en raison de 2 allèles non fonctionnels pour le
cytochrome P 450 CYP2D6. Chez ces personnes, l’analgésie sous codéine,
oxycodone ou hydrocodone (non commercialisée en France) peut être réduite par
rapport au résultat attendu. Becker (Becker et al, 2005) propose de recourir dans ces cas à la morphine ou bien à
l’hydromorphone.
Mise à jour du 26 juillet 2006 :
Le tramadol est un analgésique
central de synthèse. Selon Vincent (Vincent et al, 2007), il présente un
mécanisme d'action original : une activité morphinique notamment liée à son
dérivé 0-déméthylé, qui a une affinité 200 fois supérieure pour les récepteurs
µ par rapport à la molécule mère ainsi qu'une activité monoaminergique,
qui consiste en une inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la
sérotonine. A savoir : 8 % des caucasiens ont un déficit en système
enzymatique permettant d'obtenir le dérivé 0-déméthylé. Ils sont, de ce fait,
résistants à l'effet antalgique.
Source : Vincent H. Douleurs de la
personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en
gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44.
Le néfopam est un analgésique central non morphinique de la classe des benzoxazocines. Il inhibe la recapture des monoamines telles que la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline. Il possède des effets anticholinergiques qui doit rendre son usage prudent chez la personne âgée. Il est contre-indiqué chez le patient coronarien du fait de ses effets chronotrope et inotrope positifs. Remarque de l'auteur de ce site : les cardiopathies ischémiques, pas toujours symptomatiques, sont fréquentes chez la personne âgée.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007, numéro 72, pp 235-44
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Spontanément |
Lors de l'examen |
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Absent |
Faible |
Marqué |
Absent |
Faible |
Marqué |
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2 |
0 |
1 |
2 |
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Pousse des gémissements, des plaintes |
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Front plissé, crispations du visage |
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Attitudes antalgiques visant à la protection d'une zone en position de repos (assis ou allongé) |
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Mouvements précautionneux |
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A noter que cette échelle reprend les deux principaux items contenus dans
les autres grilles d'hétéro-évaluation : les vocalisations non verbales et la
mimique.
Source : Vincent H. Douleurs de la personne âgée. Particularités et
spécificités de la prise en charge. Repères en gériatrie, juin-juillet 2007,
numéro 72, pp 235-44.
Mazoit
(Mazoit et al, 2007) étudie les deux métabolites de la morphine. Le M-6-G
apparaît comme un puissant agoniste morphinique alors que le M-3-G est un
antagoniste faible. Tous deux sont faiblement excrétés en cas d’insuffisance
rénale. Du fait de la possibilité d’une analgésie insuffisante générée par les
effets du M-3-G, les auteurs suggèrent que l’on devrait envisager une rotation
des opioïdes à partir de la morphine après un ou deux jours en cas d’analgésie
insuffisante.
Mazoit JX,
Butscher K, Samii K. Morphine in postoperative patients: pharmacokinetics and
pharmacodynamics of metabolites. Anesth Analg. 2007
Jul;105(1):70-8.
http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=10000/themes/canicule/canicule.htm
Des auteurs français étudient
les effets secondaires immédiatement observés lors de l'administration d'un
mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène en gériatrie chez des
patients âgés d'au moins 80 ans. Soixante-deux patients étaient concernés pour
68 actes douloureux.
Quatorze patients ont rapporté au moins un
effet secondaire : diminution de l'audition (n = 1), altération de la perception
de l'environnement (n = 8), anxiété (n = 1), céphalée (n = 3) et somnolence en
fin d'administration (n = 2).
Ces désordres ont tous été réversibles à la fin du
traitement.
Source :
Bauer C, Lahjibi-Paulet H, Somme D, Onody P,
Saint Jean O, Gisselbrecht M. Tolerability of an Equimolar Mix of Nitrous Oxide
and Oxygen during Painful Procedures in Very Elderly Patients. Drugs Aging.
2007;24(6):501-7.
Je suis journaliste et travaille actuellement sur la maltraitance des
personnes âgées. Je recherche des personnes ayant été victime ou témoin
de maltraitances, ou pouvant apporter un éclairage sur ce sujet :
condition de travail, établissements insalubres, manque de personnel, de
formation, représailles suite à une dénonciation, quotidien des
personnes âgées dans les services... Vos témoignages permettront de
mieux comprendre ce sujet encore tellement tabou. Merci d'avance pour
votre aide.
Pour me contacter : virginiebelle@
Des évaluations (PATHOS) pour fermer des lits de soins de longue durée ? Publication sur le site d'AgeVillage.
Cours aux
aides-soignantes :
Visionneuse pour PC téléchargeable gratuitement à la page :
Diaporama des conférences au format pdf :
|
Dr Scheffer |
Pollution atmosphérique et santé Importance de la pollution par le bruit sur le coeur Pollution comparée à Albi et à Toulouse Evolution du trafic routier à Albi
|
Diaporama des conférences :
|
Dr Ruidavets |
Annonce
et programme des conférences du 24 mai 2007 à Albi.
|
format pdf |
Diaporama des conférences :
|
Dr Pradines |
Communiqué de presse du Dr Pradines du 24 mai 2007 :
- Pradines B. La prévention en gérontologie : mythe ou réalité. Pour la MSA à Mouzieys-Teulet (Tarn - France) le 26 avril 2007.
- Pradines B. La douleur chez le malade souffrant de maladie d'Alzheimer ou syndromes apparentés. Pour France-Alzheimer à Albi (Tarn - France) le 28 avril 2007.
Les auteurs israéliens étudient 92 patient, dont 67 avec douleurs et 27 sans douleurs thoraciques.
L'intensité douloureuse était d'autant plus importante que le seuil de douleur était bas (évalué par stimulation thermique au niveau de l'avant-bras droit) et directement associée à la réponse aux stimuli thermiques.
L'analyse de régression logistique a révélé que l'âge élevé et des scores bas de douleur lors d'un stimulus supraliminaire étaient associés à une plus grande prévalence des infarctus indolores.
Ceci alors que les variables démographiques, l'histoire de la cardiopathie ischémique, les facteurs de risque de maladie coronaire, les modifications du segment ST et les niveaux de troponine étaient comparables.
Source :
Granot M, Khoury R, Berger G, Krivoy N, Braun E, Aronson D,
Azzam ZS. Clinical and experimental pain perception is attenuated in patients
with painless myocardial infarction. Pain. 2007 Apr 24.
Une nouvelle forme galénique de fentanyl est désormais commercialisée aux Etats-Unis depuis octobre 2006 : il s’agit de comprimés effervescents dont l’absorption serait plus rapide et la biodisponibilité meilleure que le fentanyl transmuqueux (en France : l’ACTIQ*) .
Selon Blick (Blick et al, 2006), l’action thérapeutique serait significative avec une dose unique de 100 à 800 µg administrée chez des patients cancéreux devenus tolérants aux opioïdes. Les effets bénéfiques seraient constatés entre 15 et 60 minutes après l’administration.
Portenoy (Portenoy et al, 2006) a également utilisé cette présentation pour soulager des douleurs incidentes chez des patients lombalgiques déjà traités par opioïdes.
L'auteur, infirmier de terrain, souligne les insuffisances criantes qui ajoutent de nouvelles souffrances à celles qui sont générées par la vieillesse et les maladies.
Au format pdf :
http://geriatrie-albi.com/onachevebiennosvieux1.pdf
et
http://geriatrie-albi.com/onachevebiennosvieux2.pdf
Cet ouvrage peut être commandé en ligne, par exemple à la FNAC.
4.5) L'échelle Algoplus est de conception plus récente que les grilles précédentes. Elle vise à détecter et à évaluer la douleur aiguë chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale. Gageons qu'elle pourra être utilisée aussi pour le suivi de l'efficacité thérapeutique.
Voir cette grille et l'adresse de ses concepteurs sous format Word et sous format pdf.
http://geriatrie-albi.com/CAP.html
4. Classification retenue par le groupe
ayant publié la concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation,
de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les
démences. (Benoit et al. 2006)
Bien qu'insistant tout particulièrement
sur l'analyse du trouble psycho-comportemental et sur le traitement non
médicamenteux, la concertation professionnelle fournit une nosographie
originale et des propositions thérapeutiques médicamenteuses en relation avec
elle.
a) les troubles psychotiques aigus
relèveraient d'un neuroleptique injectable à action immédiate (dose minimale
efficace), par exemple TIAPRIDAL * 200 mg IM assorti d'une surveillance
rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) avec
réévaluation de la prescription toutes les six heures.
b) les troubles psychotiques subaigus
ou chroniques pourraient bénéficier de rispéridone 0,25 à 2 mg par jour en deux
prises (RISPERDAL*).
c) l'agitation avec irritabilité serait
soulagée par la mirtazapine (15-45mg/jour) (NORSET*) ou un IRS tel que le citalopram
(SEROPRAM* 10-60mg par jour).
d) l'agitation avec anxiété pourrait
être apaisée en phase aiguë par l'oxazépam (SERESTA*) à doses faibles (15
mg) avec relais par un IRS.
e) l'agitation nocturne (troubles du
sommeil, inversion du rythme nycthéméral) bénéficierait, outre d'un
renforcement des synchronisateurs externes, de mirtazapine (NORSET*) ou de
miansérine (ATHYMIL*) ou encore de zopiclone (IMOVANE*).
f) l'agitation aiguë sans troubles
psychotiques dépend souvent d'un contexte réactionnel qui cèderait grâce à des
mesures non pharmacologiques.
g) l'agressivité, les comportements
d'opposition se verraient améliorés par un IRS (contexte fréquent de trouble
thymique), ou encore par la rispéridone.
Source :
Benoit M, Arbus, Blanchard F, Camus V,
Ceerase V, Clément J-P, Frémont P, Guérin O, Hazif-Thomas C, Jeanblanc F,
Lafont C, Moreaud O, Pédra M, Poncet M, Richar-Harston S, Rigaud A-S,
Soto-Martin M-E, Touchon, J, Vellas B, Fitten L-J, Robert P. Concertation
professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de
l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de
Gériatrie, Tome 31, N°9 NOVEMBRE 2006, pp 689-96.
http://geriatrie-albi.com/Douleurtraitements.htm
"Les
anesthésiques locaux et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être
appliqués avec succès dans nombre de cas de douleurs dont le siège est
superficiel. La lidocaïne (xylocaïne) en patch n'est pas encore commercialisée
en France en février 2007. Nous utilisons le gel urétral de lidocaïne dans
certains pansements pour plaie douloureuse. Pour notre part, nous n'hésitons pas
à utiliser de manière empirique la crème EMLA* à l'aide d'un pansement occlusif
renouvelé toutes les 12 heures. Ceci dans des indications variées : douleurs
rhumatismales des doigts et des mains, de l'épaule, du genou ou de la cheville,
voire au cours des poussées aigues de lombalgies. Bien que cette technique ne
soit pas correctement évaluée, elle nous semble utile dans les situations
-nombreuses- où le siège douloureux est suuperficiel ou encore si des projections
cutanées ou sous-cutanées douloureuses peuvent être soupçonnées. Surtout elle
nous semble dénuée de risque autre que des réactions cutanées bénignes.
Les AINS topiques sont généralement de maniement plus difficile. Il convient le plus souvent, chez la personne âgée, d'exclure les zones cutanées fragiles telles que celles du membres inférieur en dessous du genou. De plus, les effets systémiques sont possibles si la zone enduite est importante."
Une
prédisposition génétique peut entraîner une mauvaise analgésie chez certains
patients (environ 7% des « caucasiens ») en raison de 2 allèles non
fonctionnels pour le cytochrome P 450 CYP2D6. Chez ces personnes, l’analgésie
sous codéine, oxycodone ou hydrocodone (non commercialisée en France) peut être
réduite par rapport au résultat attendu. Becker (Becker et al, 2005) propose de
recourir dans ces cas à la morphine ou
bien à l’hydromorphone.
En pratique,
attention à :
–
codéine vers morphine,
–
codéine vers hydromorphone,
–
oxycodone vers morphine
–
ou encore oxycodone vers
hydromorphone.
Source :
Becker DE, Phero
JC. Drug therapy in dental practice: nonopioid and opioid analgesics. Anesth Prog. 2005 Winter;52(4):140-9.
Bien qu'encore massivement prescrit, le dextropropoxyphène doit être désormais remis en question quant à son efficacité et surtout quant à sa toxicité chez les personnes âgées.
Le paracétamol a une
demi-vie d'élimination de 2 heures, environ, alors que celle du
dextropropoxyphène est en moyenne de 13 heures voire même de 48 heures pour le
norpropoxyphène, son principal métabolite
actif.
Dans les cas d'insuffisance
rénale et chez les personnes âgées, le risque de surdosage ou d'hypoglycémie est
majoré.
La supériorité de l'effet
antalgique du paracétamol + dextropropoxyphène comparée au paracétamol seul
n'est pas prouvée. Trois essais
montreraient une efficacité mais trois autres études n'ont pas prouvé de
supériorité antalgique.
Le dextropropoxyphène peut
entraîner une toxicité hépatique et fait l'objet d'interactions médicamenteuses,
par exemple avec la carbamazépine.
Le dextropropoxyphène induit lors d'une intoxication un risque d'arrêt cardiaque, souvent méconnu, qui semble imputable à un allongement du complexe QRS, dose dépendant, à l'origine de troubles du rythme et de la conduction. Le norpropoxyphène est cardiotoxique et pro-arythmogène.
En comparaison à
l'association paracétamol + codéine, l'association paracétamol +
dextropropoxyphène est responsable de 10 fois plus de décès pour un nombre de
prescription identique.
Au format PowerPoint ( Visionneuse de PowerPoint téléchargeable gratuitement) :
Au format Acrobat Reader (pdf) :
Ces considérations ne doivent pas
interdire son usage mais permettre de poser ses indications et son mode d'emploi
avec davantage de pertinence.
A l’instar de la kétamine, le protoxyde
d’azote agirait par l’intermédiaire du blocage des récepteurs au glutamate NMDA.
D'autre part, une interférence avec les voies dopaminergiques pourrait rendre
compte de la toxicité fœtale de ce gaz.
Par ailleurs, le protoxyde d’azote possède
une toxicité neurologique propre, centrale et périphérique, par inactivation de
la synthèse de la vitamine B12 lorsqu’il est utilisé de manière répétitive ou
encore lorsque le patient présente un déficit préalable, même discret, en vitamine B12.
Voir aussi les pages suivantes :
http://geriatrie-albi.com/Douleurtraitements.htm
http://geriatrie-albi.com/N2O-O2prec.htm
Sources consultables sur Medline (abstracts) :
Beltramello A, Puppini G, Cerini R, El-Dalati G, Manfredi M, Roncolato G,
Idone D, De Togni L, Turazzini M. Subacute combined degeneration of the spinal
cord after nitrous oxide anaesthesia: role of magnetic resonance imaging. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998
Apr;64(4):563-4.
Doran
M, Rassam SS, Jones LM, Underhill S. Toxicity after intermittent inhalation of
nitrous oxide for analgesia. BMJ. 2004 Jun
5;328(7452):1364-5.
Pema
P. J, Horak H. A, and Wyatt R.H. Myelopathy caused by nitrous oxide toxicity.
AJNR Am J Neuroradiol 19:894 –896, May 1998
Ranft
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E,
Eder
M. Nitrous oxide (N(2)O) pre- and postsynaptically attenuates
NMDA
receptor-mediated neurotransmission in the amygdala. Neuropharmacology. 2006 Nov 20
Grasshoff C, Drexler B, Rudolph U, Antkowiak B. Anaesthetic drugs: linking molecular actions to clinical effects. Curr Pharm Des. 2006;12(28):3665-79.
Colloc'h N, Sopkova-de Oliveira Santos J, Retailleau P, Risso JJ, Lemaire M,
Prange T, Abraini JH. Protein crystallography under xenon and nitrous oxide pressure: Comparison with in vivo pharmacology studies and implications for the mechanism of inhaled anesthetic action. Biophys J. 2006 Oct 6
Olney JW. New insights and new issues in developmental neurotoxicology. Neurotoxicology. 2002 Dec;23(6):659-68.
Olney
JW, Wozniak DF, Jevtovic-Todorovic V,
Ikonomidou C. Drug-induced
apoptotic neurodegeneration in the developing
brain.
Brain Pathol. 2002 Oct;12(4):488-98. Review.
Ma D, Wilhelm S, Maze M, Franks NP. Neuroprotective and neurotoxic properties of the 'inert' gas, xenon. Br J Anaesth. 2002 Nov;89(5):739-46.
Olney JW, Farber NB, Wozniak DF, Jevtovic-Todorovic V, Ikonomidou C. Environmental agents that have the potential to trigger massive apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Environ Health Perspect. 2000 Jun;108 Suppl 3:383-8. Review.
Voir programme et bulletin d'inscription en trois
parties :
http://geriatrie-albi.com/ColloqueVieillirDigne2006-1.pdf
http://geriatrie-albi.com/ColloqueVieillirDigne2006-2.pdf
http://geriatrie-albi.com/ColloqueVieillirDigne2006-3.pdf
Voir programme et bulletin d'inscription en trois
parties en format JPG :
http://geriatrie-albi.com/ViellirDigne08-11-06-1.JPG
http://geriatrie-albi.com/ViellirDigne08-11-06-2.JPG
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Qui sommes-nous ? Qu'avons-nous fait ? Qu'allons-nous faire ?
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nos arguments (résumés) |
nos arguments (résumés) |
Selon Barbara Acello (Acello B, 2007), la pseudoaddiction désigne un syndrome iatrogène qui mime les comportements habituellement rapportés à l’addiction (synonyme : assuétude ou dépendance à l'égard d'une drogue).
Elle peut apparaître chez un patient ayant ou non des facteurs de risque d’abus de drogues ou bien chez celui qui souffre d’une véritable assuétude. Elle s’observe habituellement lors d’une douleur aiguë, y compris lorsque celle-ci survient sur un fond de douleur chronique.
Le contexte est particulier : il existe un climat de défiance et de conflit entre le patient et l’équipe soignante quant à l’utilisation des opioïdes contre la douleur.
Son origine réside dans une douleur qui est insuffisamment soulagée, amenant le patient à des demandes insistantes qui sont considérées comme excessives par l’équipe soignante.
Le résultat de cette situation est une entrée progressive dans un cycle de plaintes parfois accompagnées par des comportements douloureux exagérés, la résistance des soignants à l’administration d’opioïdes, le tout étant parfois compliqué par l’évitement et l’isolement du patient.
Ils permettent d’administrer des faibles doses de lidocaïne (xylocaïne) dont la diffusion systémique serait faible : moins de dix pour cent de la dose utilisée pour traiter les arythmies. De plus, le dispositif procure en lui-même une barrière de protection contre les frottements de la peau qui sont pénibles en cas d’allodynie.
La FDA approuve son utilisation dans l’indication des douleurs post-zostériennes.
Des essais cliniques tendent à démontrer son intérêt contre d’autres douleurs neuropathiques comme la neuropathie diabétique ainsi que lors de douleurs neuropathiques réfractaires d’origines diverses. Une efficacité a été évoquée dans les lombalgies et l’arthrose comme thérapeutiques adjuvantes.
Les effets secondaires se résument à des réactions cutanées qui sont généralement légères et transitoires.
Pour Gammaitoni (Gammaitoni et al. 2003), l’application de ce patch n’aggraverait pas l’hypoesthésie inhérentes à certaines pathologies.
Commentaires de l’auteur de ce site :
En France, nous disposons de la crème EMLA qui est un mélange de lidocaïne et de prilocaïne. Outre le cas des douleurs neuropathiques, son application nous semble intéressante lors des situations douloureuses dans des zones peu profondes ou encore si l’on constate une hyperesthésie cutanée témoignant d’une sensibilisation ou d’une convergence.
Sources :
Fine
PG, Herr K. Efficacy, safety and tolerability of pharmacotherapy for management
of persistent pain in older persons. Annals of Long-Term Care, volume 14, number
3, march 2006, pp 25-33.
Gammaitoni AR, Alvarez NA, Galer BS. Safety and tolerability of the
lidocaine patch 5%, a targeted peripheral analgesic: a review of the literature.
J Clin Pharmacol. 2003 Feb;43(2):111-7.
Review.
Voir : http://geriatrie-albi.com/doulescarre.htm
Vous trouverez ci-dessous les liens vers la lettre ARG de mai 2006. Téléchargement long du fait de la présence de photos.
Une méta analyse australienne met en évidence un intérêt modéré de l'application de chaleur au cours des lombalgies. Par contre, il n'existe pas encore d'argument suffisant pour recommander l'utilisation externe du froid (French et al. 2006).
Source :
French SD,
Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ.
A Cochrane Review of
Superficial Heat or Cold for Low Back Pain.
Spine. 2006 Apr
20;31(9):998-1006.
Ouverture d'une page consacrée à la sauvegarde des Services de Soins de Longue Durée en France : http://geriatrie-albi.com/SOSLD.html
- « La dyspnée du sujet
âgé »
Possibilité de télécharger le programme de la première annonce :
http://geriatrie-albi.com/sommeilAlbi1erannonce.pdf
- Pradines B. Allongement de la durée de la vie : une chance et des défis. Tanus, 19 avril 2006.
Réunion nationale des UMG.
http://geriatrie-albi.com/reunionUMG20061.pdf
et http://geriatrie-albi.com/reunionUMG20062.pdf
Congrès SFETD du 15 au 18 novembre 2006 à Nantes. Session sur la gériatrie le 15 novembre.
Entre 1985 et 2005, la FDA (Food and Drug Administration) a enregistré 691 incidents ou accidents liés aux barrières de lit aux USA. Parmi eux, 413 ont entraîné la mort du patient. Ainsi, une brochure éditée par cet organisme, mise à jour en mars 2006, résume les avantages et risques de ces dispositifs.
Avantages :
Dangers et inconvénients :
http://www.fda.gov/cdrh/beds/bed_brochure.html
Possibilité de télécharger le document pdf à l’adresse :
http://geriatrie-albi.com/FDA2006bedrail.pdf
Rappel : on trouvera des éléments concernant ce dossier à la page : http://geriatrie-albi.com/somplaidoyer.html
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Pour Hélou (Hélou et al. 2006), la mise en place d'une seule barrière pour aider le patient à s'asseoir n'est pas considérée comme une contention, à condition que le lit ne soit pas placé immédiatement contre le mur opposé. Il en serait de même si la mise en place de deux barrières est souhaitée et demandée par le patient lui-même.
Pour notre part, nous utilisons les barrières pour s'asseoir et surtout pour lui permettre de se tourner dans le lit si le résident est d'accord avec cette mesure. Il convient toutefois d'être prudent quant à l'accord du patient qui acquiescera parfois à contre cœur avec une phrase fataliste fréquente telle que : "s'il me les faut, mettez-les" ou bien : "si l'on fait ainsi ici, faites-le."
Source :
Hélou R,
Rhalimi M. Chutes des personnes âgées. Exemple de gestion et de prévention du
risque médical. Repères en Gériatrie. Février 2006. Vol 8, pp
56-59.
Une tendance se fait jour
dans la littérature : passer au palier 3 de l’OMS sans passer par le palier 2.
Cette attitude se justifierait d’une part par les effets secondaires rencontrés
au palier 2 avec des substances telles que le dextropropoxyphène ou le tramadol.
D’autre part, l’action de la codéine est nulle ou insuffisante chez 10 à 15 %
des sujets : un déficit enzymatique en CYP2D6, qu’il soit génétique ou acquis,
est susceptible d’inhiber la transformation attendue de codéine en morphine.
Rappelons que la codéine subit une déméthylation catalysée par le cytochrome
P450 2D6 (CYP2D6) conduisant à la production de métabolites actifs (morphine,
morphine-6-glucuronide) (Kathiramalainathan et al. 2005). Cette situation laisse
redouter non seulement une inefficacité du traitement antalgique au palier 2,
mais aussi une inadéquation des posologies lors du passage éventuel au palier 3
dans l’éventualité où le déficit en CYP2D6 n’est pas correctement
reconnu.
Ainsi, Mercadante (Mercadante et al. 2006) propose-t-il de « sauter » le palier 2 au cours des douleurs cancéreuses en utilisant un analgésique de palier 3 dès que la douleur est modérée. Une étude multicentrique a été conduite en Italie pour valider cette conduite thérapeutique. De petites doses de morphine ont été proposées à 110 patients souffrant de douleurs cancéreuses modérées à sévères ne répondant plus aux antalgiques de palier 1. La dose de départ était de 15 mg quotidiens (10 mg chez les personnes âgées de plus de 70 ans). Au total, les auteurs s’estiment satisfaits des résultats obtenus.
Commentaires de l’auteur de
ce site : cette attitude est appelée à se développer après les mises en garde
concernant le palier 2. L’association palier 1- palier 3 est rationnelle, pourvu
que les doses de départ des antalgiques de palier 3 soient équivalentes à celles
qui étaient utilisées au palier 2. Dans ce contexte, des améliorations attendues
de présentation permettant l’administration de faibles doses (formes à
libération modifiée, patch) seraient les bienvenues chez les personnes
âgées.
Sources :
Kathiramalainathan K, Kaplan HL, Romach MK, Busto UE, Li
NY, Sawe J, Tyndale RF, Sellers EM. Inhibition of cytochrome P450 2D6 modifies
codeine abuse liability. J Clin Psychopharmacol. 2000 Aug;20(4):435-44.
Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F,
Ficorella C, Verna L, Tirelli W, Villari P, Arcuri E. Low Morphine Doses in
Opioid-Naive Cancer Patients with Pain. J Pain Symptom Manage. 2006
Mar;31(3):242-247.
Devant des douleurs
musculaires bilatérales ou diffuses, il faut savoir rechercher
des étiologies moins évidentes que celles qui sont retrouvées habituellement au
niveau des épaules, des hanches ou des genoux. Pour Puisieux, il convient d’envisager aussi les
causes :
Source :
Puisieux F. Les
douleurs tendino-ligamentaires et musculaires : au premier rang par leur
fréquence et leur retentissement fonctionnel.
Le 15 juin 2006 sera la première journée mondiale de la prise de conscience de la maltraitance des adultes âgés. Voir la documentation sous deux formats :
http://geriatrie-albi.com/francophonesJourneemondialeMALT15juin2006.pdf
et
http://geriatrie-albi.com/francophonesJourneemondialeMALT15juin2006.doc
http://geriatrie-albi.com/lettreARG78.doc
Annonce (en pdf) d'une soirée consacrée à la maladie d'Alzheimer près d'Albi le 2 mai 2006.
http://geriatrie-albi.com/DN4.htm
Possibilité de télécharger cette échelle en format pdf à l'adresse :
http://geriatrie-albi.com/DN4.pdf
le Docteur Roger Garin
/Daniel%20Goutaine/Yahoo%20DG/GARINRogerphoto1.jpg)
http://geriatrie-albi.com/AFFICHEinfosoireescientifiqueIFSI.pdf
Pradines B. Courrier des lecteurs. Comment prendre une décision ? "Décideurs en Gérontologie", numéro 76, mars 2006, page 12.
Pour
Jean-Marc Pauly, médecin à Rodemack (57), le DN4 serait un moyen de promouvoir
la nouvelle spécialité du laboratoire Pfizer, LYRICA*, qui est le futur nom
commercial de la prégabaline. Cette substance aurait surtout l'avantage de
prendre le relais de la gabapentine (NEURONTIN*) devenue
générique.
Les études sur la prégabaline se sont cantonnées à deux types de douleurs neuropathiques (neuropathie diabétique douloureuse et douleur post-zostérienne) : elles ont montré un effet modéré et surtout n’ont comparé la prégabaline qu'au placebo et non aux produits reconnus actifs, en particulier à la gabapentine.
Le site de Pediadol propose une échelle simple dénommée DN4 destinée au dépistage des douleurs neuropathiques.
Voir la version html :
http://www.pediadol.org/article.php3?id_article=299
Attention : une erreur s'est glissée dans la version pdf (le mot "sensation" devrait y être complété par "de froid douloureux."
Commentaires de l'auteur de ce site : la sous-estimation de la fréquence des douleurs neuropathiques ou mixtes devrait nous rendre plus attentifs aux symptômes susceptibles d'évoquer ce type de douleurs.
Organisation de réunions et colloques
- AUTRES
- "La médecine tropicale en pratique quotidienne". Docteur Massip, IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers, rue des Trois Tarn), Albi (département du Tarn), mardi 27 novembre 1984.
Une équipe allemande a procédé à une revue de la littérature quant au traitement pharmacologique de la douleur centrale post-AVC. Hormis les substances injectables qui sont encore utilisées essentiellement de manière expérimentale (lidocaïne, propofol et kétamine), les substances administrables per os qui ont fait leur preuve sont : l’amitriptyline, la lamotrigine et la gabapentine. Leur profil d’efficacité et de tolérance est meilleur que celui de la carbamazépine et de la phénytoïne, substances pour lesquelles aucune preuve d’efficacité contre placebo n’a été retrouvée.Les auteurs plaident pour la réalisation d’essais cliniques afin de codifier le traitement de cette douleur peu fréquente mais redoutable.
Source :
Pharmacologic treatment of central post-stroke
pain. Clin J Pain. 2006 Mar-Apr;22(3):252-60.
Department
of Neurology,
fresea@uni-muenster.de
http://geriatrie-albi.com/prurit.html
- lauréat de l'Université (1976)
Thèse et mémoires
Pradines B. Thèse pour le doctorat d'Etat en médecine. "Le problème des accidents de moto. A propos de 263 cas observés au cours d'une année d'activité des SAMU de Toulouse et Montauban". Présentée et soutenue publiquement le 26 avril 1976. Université Paul Sabatier. Toulouse. Année 1975-1976. n°307.
Pradines B. Mémoire pour le diplôme d'étude de la douleur. "Effets secondaires des substances non morphiniques injectées par voie périmédullaire à visée analgésique. Revue de la littérature". Université Paul Sabatier, Toulouse, Pr Yves Lazorthes, 1988-1990.
Pradines B. Mémoire pour le diplôme d'Université de Soins Palliatifs. "Avant-Projet d'Unité de Soins Palliatifs dans un Centre Hospitalier Général ". Université Paul Sabatier, Toulouse, Pr Jean-Louis Albarède, 1991-1993.
La FDA annonce qu'elle va étudier 120 décès liés à l'utilisation de patchs de fentanyl.
Dans notre pratique, il convient de rester vigilants quant aux équivalences, aux présentations peu adaptées aux personnes âgées, aux situations de chaleur interne (fièvre, exercice physique) ou externe (lavage à l'eau chaude, bains chauds) et peut-être aux relargages massifs de produit actif à partir du tissu adipeux en situation d'acidose.
Dans le Quotidien du Médecin du 11 mars 2005, Brigitte Martin interroge Thierry Delorme à propos de la douleur liée aux gestes invasifs.
Ce dernier souligne le rôle des infections dans la majoration des gestes douloureux.
Je ne peux que souscrire à cette assertion. Les douleurs préexistantes sont souvent amplifiées ou rappelées lors d'un épisode intercurrent, en particulier infectieux.
Ce constat m'a amené à ne pas adopter une attitude d'abstention thérapeutique lors des épisodes infectieux chez le dément parvenu aux stades avancés de la pathologie.
Federico et Gonthier
(Federico et al. 2006) font état d’une étude parue dans le NEJM en 2005
conduite chez 57 patients souffrant de douleurs neuropathiques. 35 souffraient
de neuropathies diabétiques et 22 d’algies post-zostériennes. Parmi eux, 41 ont
suivi un protocole permettant de comparer l’efficacité du placebo, de la
morphine, de la gabapentine ou bien de l’association de ces deux dernières
substances.
Si l’on en croit les auteurs
de l’étude, l’association de gabapentine et de morphine permettrait d’obtenir
un meilleur effet antalgique avec des posologies plus faibles que lors de
l’administration séparée de ces substances. Les principaux effets secondaires,
quelque soit le traitement, consistait en constipation, sécheresse de bouche et
sédation. La dose moyenne utilisée pour l’association était de 34 mg quotidiens
pour la morphine et de 1700 mg pour la gabapentine.
A noter que les patients
étudiés étaient relativement jeunes par rapport à nos clientèles en
institution : 68 ans en moyenne pour les névralgies post-zostériennes et
60 ans pour les diabétiques.
Sources :
Federico D, Gonthier R. A
propos de l’association d’antalgiques pour contrôler les douleurs neurogènes
chroniques. Littérature commentée. La Revue de Gériatrie. Tome 31, n°1, janvier
2006, pp 52-4.
Gilron I, Bailey JM, Tu D,
Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination
for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1324-34.
- Pradines B. Sensibilisation au métier d'aide à domicile. La douleur chez la personne âgée. CODES du Tarn, 11 mars 2003.
- Pradines B. Mémoire et personnes âgées. Association Départementale des Comités Locaux Santé du Tarn (France), Carmaux, 16 septembre 2003.
- Pradines B. Réunion publique sur la diététique organisée par le GREAVI des Cabannes (81) le mercredi 17 novembre 1999.
- Garin R et Pradines B. Réunions publiques sur la prévention des chutes chez la personne âgée organisées par le Centre Communal d'Action Sociale d'Albi le mardi 10 juin 1997 (Maison de l'Amitié) et le mardi 17 juin 1997 (Maison de Quartier de Cantepau).
- Garin R et Pradines B. Causeries médicales sur la mémoire organisées par le Centre Communal d'Action Sociale d'Albi le lundi 5 octobre 1998 (Maison de l'Amitié), le mardi 20 octobre 1998 (Maison de Quartier de Cantepau) et le mardi 3 novembre 1998 à la Maison des Compagnons du Devoir en collaboration avec la Mutualité Sociale Agricole.
- Pradines B. Réunion publique sur la maladie d'Alzheimer et les autres démences organisée par l'ADMR de Saint-Sulpice le vendredi 13 novembre 1998.
- Pradines B. Réunion publique sur la maladie d'Alzheimer organisée par l'ADMR d'Alban-le-Fraysse le jeudi 28 octobre 1999.
Le bureau de l’Association
Roger Garin :
Kamboj (Kamboj et al, 2005) étudie au Royaume-Uni la mémoire antérograde et la mémoire rétrograde, au décours de l’administration de morphine à libération immédiate (LI) chez des patients de soins palliatifs recevant déjà de la morphine à libération prolongée. Etait aussi pratiqué un tracking test complexe. Un tracking test est un exercice qui permet de mesurer la capacité d’un sujet à suivre visuellement le mouvement d’une cible.
L’étude était menée chez 14 patients, en double aveugle, contre placebo et en cross-over. Ceux qui recevaient de la morphine LI voyaient leur douleur réduite. La sédation n’était pas accrue. Par contre, la mémoire antérograde et même rétrograde ainsi que le tracking test étaient significativement perturbés chez les patients ayant reçu de la morphine LI par rapport aux autres sujets.
Remarque de l'auteur de ce site : il ne s'agit pas ici exclusivement de personnes âgées. Toutefois, ces données m'ont semblé suffisamment intéressantes pour être communiquées.
Source :
Kamboj SK, Tookman A, Jones L, Curran HV. The effects of immediate-release morphine on cognitive functioning in patients receiving chronic opioid therapy in palliative care. Pain. 2005 Oct;117(3):388-95.
Nous reproduisons en
fichier lié au format Word la traduction française de l'échelle australienne
d'Abbey avec l'aimable autorisation de l'auteur, Jennifer Abbey : j.abbey@qut.edu.au
Attention : traduction anglais-français par l'auteur de ce site. Cette publication n'est qu'une simple information. Il n'existe pas de validation française de cette échelle.
Echelle d'Abbey traduite en français
Echelle d'Abbey originale (en anglais)
Modalités d'emploi de l'échelle d'Abbey (en anglais)
Rapport des sociétés australiennes concernant l'échelle d'Abbey (en anglais)
Mise à jour du 19 février 2006 :
Plusieurs
publications font état de l’éventualité de troubles neurologiques, sous la
forme d’une myélopathie ou de neuropathies périphériques, pouvant survenir
après l’administration de protoxyde d’azote dans des circonstances où les
patients cumulaient deux facteurs de risque :
- d’une part l’inhalation répétitive de protoxyde d’azote à des
fins thérapeutiques (Beltramello et al. 1998, Qaiyum et al. 2000, Doran et al.
2004).
- d’autre part un déficit, même discret, en vitamine B12. Ainsi,
le taux sérique pouvait se situer à la limite inférieure de la normale.
Pema (Pema et al. 1998) publie une observation où le
protoxyde d'azote avait été consommé massivement, de manière répétitive dans
un usage illicite chez un homme de 31 ans sans dosage préalable de la
cobalamine.
Il convient de doser la vitamine B12 sérique avant de
débuter une série de séances analgésiques incluant le protoxyde d’azote. Une
surveillance neurologique s’impose dans tous les cas.
Bien que les lésions neurologiques publiées aient été
lentement réversibles, l’intérêt du protoxyde d’azote utilisé à des fins thérapeutiques doit être mis en
balance avec ses inconvénients et avec la possibilité de son remplacement par
une autre technique, médicamenteuse ou non.
Pema P. J, Horak
H. A, and Wyatt R.H. Myelopathy caused by nitrous oxide toxicity. AJNR Am
J Neuroradiol 19:894 –896, May 1998
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recommandations |
modalités de cotation : page 1 |
modalités de cotation : page 2 |
grille proprement dite |
Une initiative soutenue par le
ministère français de
Ce service est mis en place par la
Ligue nationale contre le cancer et le Centre de ressources national
François-Xavier Bagnoud.
L’injection péridurale
unique d’anesthésique local et de corticoïde représente, au moins en théorie,
une option de prévention de la douleur
post-zostérienne. Van Wijcjk (Van Wijcjk et al, 2006) en conteste l’usage à la
lumière d’une étude portant sur 598 patients de plus de 50 ans qui présentaient
un zona en phase aiguë siégeant en dessous du dermatome de
C6.
Les patients étaient
répartis au hasard en deux groupes : l’un recevait une thérapeutique habituelle
(antiviral oral et analgésiques), l’autre groupe recevait la thérapeutique
habituelle avec adjonction d’un injection péridurale unique de 80 mg de
méthylprednisolone et de 10 mg de
bupicavaïne.
Après 3 mois, ces valeurs étaient respectivement de 58 (21%) et 63 (24%) (0.89, 0.65-1.21, p = 0.47).
Après 6 mois, 39 (15%) et 44 (17%; 0.85, 0.57-1.13, p = 0.43).
En conclusion, les auteurs
estiment que l’injection péridurale n’a qu’un effet modeste sur la douleur au
cours du premier mois. Par ailleurs, ce traitement n’aurait pas d’efficacité sur
la prévention de la neuropathie post-zostérienne à long terme.
Ainsi, cette thérapeutique
devrait être réservée aux patients qui ne répondent pas aux traitements
habituels. Dans cette dernière éventualité, l’administration d’anesthésique
local et de corticoïde par voie péridurale pendant trois semaines en milieu
hospitalier est recommandée par les auteurs.
Source :
van Wijck AJ, Opstelten W,
Moons KG, van Essen GA, Stolker RJ, Kalkman CJ,
Verheij TJ. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Jan 21;367(9506):219-24.
Le paracétamol est disponible par voie orale sous la forme d’un lyophilisat qui peut rendre service chez des personnes âgées présentant des troubles de la déglutition ou encore des réticences pour absorber les autres présentations. Deux dosages sont disponibles en France pour l’adulte : 250 mg et 500 mg (PARALYOC*).
Le grêle peut aussi être concerné par la toxicité digestive
des AINS. Le tractus digestif haut, le colon et le rectum ne sont pas les seuls
concernés. Des lésions ulcérées, plus ou moins hémorragiques peuvent
apparaître, ainsi que des cicatrices scléreuses aboutissant à une obstruction.
Source :
Thiefin G, Beaugerie L. Toxic effects of
nonsteroidal antiinflammatory drugs on the small bowel, colon, and rectum. Joint
Bone Spine. 2005 Jul;72(4):286-94.
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grille proprement dite |
modalités d'utilisation de la grille |
L’hépatotoxicité liée au
paracétamol est de loin la cause la plus fréquente d’insuffisance hépatique
aiguë aux Etats-Unis (Larson et al, 2005). Les patients susceptibles de présenter ce redoutable
tableau souffraient plus souvent d’une dépression concomitante, d’une douleur
chronique, d’abus d’alcool ou d’opioïdes et/ou prenaient simultanément plusieurs
présentations contenant cette substance. L’éducation des patients, des médecins
et des pharmaciens est recommandée par les auteurs de cette publication qui se
fonde sur une étude de 662 patients consécutifs qui présentaient des critères
standardisés (coagulopathie et encéphalopathie).
Source :
Larson AM, Polson J, Fontana RJ, Davern TJ, Lalani E, Hynan LS, Reisch
JS, Schiodt FV, Ostapowicz G, Shakil AO, Lee WM; Acute Liver Failure Study
Group. Acetaminophen-induced acute liver
failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology.
2005 Dec;42(6):1364-72.
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Cours à la Capacité de Gérontologie (Toulouse, 16 décembre 2005) |
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Dr Nicolas Saffon |
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Physiopathologie de la douleur (au format PowerPoint, téléchargement long : 11MB) |
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Traitements de la douleur (au format PowerPoint) |
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Dr Bernard Pradines |
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Annexe de la prise en charge individuelle et institutionnelle de la douleur |
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Voir les photos :
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Chibnall (Chibnall et al. 2005) étudie le comportement
de 25 résidents souffrant de démence modérée à sévère.
Il s'agissait d'une étude randomisée, en double aveugle, contre placebo, en
crossover. Les patients recevaient du paracétamol oral à la dose de
Commentaires de
l’auteur de ce site : cette étude modeste nous rappelle l’importance potentielle
des douleurs inexprimées chez la personne âgée démente. Penser à la douleur
demeure un défi permanent. Pourtant, un test antalgique devrait demeurer le
résultat d’une réflexion individuelle, au cas par cas.
Chibnall JT, Tait RC,
Harman B, Luebbert RA. Effect of Acetaminophen on Behavior, Well-Being, and
Psychotropic Medication Use in Nursing Home Residents with Moderate-to-Severe
Dementia. J Am Geriatr Soc. 2005 Nov;53(11):1921-9.
L'effet placebo est dépendant des attentes du malade quant au soulagement de sa douleur. Les troubles cognitifs et la diminution du conditionnement seraient susceptibles de diminuer ou de supprimer cet effet.
Commentaire personnel : il conviendrait toutefois de préciser le stade de la démence car il semble difficile de faire des analogies entre démence légère et sévère dans ce domaine. Par ailleurs, il convient d'attendre les résultats des études évoquées avant de conclure sur ce point.
La source est pour l'instant l'Associated Press. Les auteurs sont mieux connus dans Medline pour l'étude de l'effet placebo de manière plus générale : http://www.jneurosci.org/cgi/content/full/23/10/4315
Source :
Rapport de la Cour des Comptes française en 2005 (format pdf, téléchargement long). Dans le document, effectuer la recherche du mot "maltraitance" :
http://geriatrie-albi.com/rapportcourdescomptes2005.pdf
Diaporama du cours aux aides-soignantes relatif aux troubles du comportement (9 et 16 novembre 2005, IFSI, Albi, France). Visionneuse téléchargeable gratuitement à la page :
Diaporama du cours aux aides-soignantes relatif à la contention (9 et 16 novembre 2005, IFSI, Albi, France). Visionneuse pour PC téléchargeable gratuitement à la page :
Texte de la communication effectuée au Cours Intensif
de Médecine Gériatrique le Mardi 8 novembre 2005
à
Toulouse
ANAES. Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Service des Recommandations et Références Professionnelles / Février 1999. Accessible le 17 novembre 2005 sur le site : www.anaes.fr à la rubrique publications puis "Gériatrie". Accessible le 17 novembre 2005 à la rubrique "Gériatrie" à l'adresse : http://www.anaes.fr/anaes/anaesparametrage.nsf/Page?ReadForm&Section=/anaes/SiteWeb.nsf/wRubriquesID/APEH-3YTFUH?OpenDocument&Defaut=y&
Pradines B. Allongement de la durée de la vie : une chance et des défis. Gaillac, 14 novembre 2005.
Pradines B. Le défi de
la douleur incidente liée aux soins : les moyens disponibles, non médicamenteux
et médicamenteux chez la personne âgée.
Pradines B. Cassaigne P. Hamié W. Manteau R. La personne de confiance en gériatrie. Cours Intensif de Médecine Gériatrique. Toulouse, 8 novembre 2005.
Connaissez-vous le journal international de Gériatrie "Journal of Nutrition Health and Aging" ?
Cette revue parait tous les deux mois. Elle s'intéresse surtout à l'amélioration des connaissances relatives aux relations entre la nutrition et l'avancée en âge tout au long de la vie.
Elle est publiée par les éditions SERDI dont le rédacteur en chef est le Pr Bruno Vellas de Toulouse.
Elle vient d'être référencée dans le "Current Contents" en sus de Medline
où elle figurait déjà.
Son adresse :
Regnard (Regnard, 2003) publie quatre cas de sédation et de dépression respiratoire brutale sous patch de fentanyl. Deux patients avaient présenté préalablement une infection respiratoire. Tous le malades ont répondu à l’administration intraveineuse de naloxone. Un d’entre eux a dû recevoir cette substance pendant 30 heures après l’ablation du patch de fentanyl.
Les hypothèses émises par ces auteurs retiennent l’attention :
1) La vasodilatation cutanée : elle peut être causée par la fièvre, mais aussi par la rétention de CO2 lorsque la dépression respiratoire apparaît. Non seulement l’extraction du fentanyl peut être augmentée à partir du patch. Surtout, le relargage de cette substance liposoluble, dans tout l’organisme, à partir du tissu cellulaire sous-cutané serait accru. Ce dernier mécanisme serait bien plus important que le relargage à partir du patch.
2) La réduction de la liaison aux protéines sériques : le fentanyl est fortement lié aux protéines sériques. Cette situation est modifiée par l’acidose qui va diminuer cette liaison. Or, l’acidose est la conséquence de la dépression respiratoire. La quantité de fentanyl en circulation va être accrue par ce mécanisme.
3) La saturation des graisses de l’organisme : en théorie, il ne devrait pas être possible de saturer les graisses du corps entier avec une substance liposoluble. Toutefois, chez des patients souffrant de cachexie sévère, pouvant perdre jusqu’à 80% de leur masse grasse, ce problème pourrait se poser avec acuité.
Les deux premiers mécanismes pourraient expliquer le caractère inopiné de la toxicité du fentanyl, en particulier chez des patients âgés fragiles présentant une infection fébrile.
Source :
7.5) les thérapies comportementales et cognitives (TCC), définies comme l'ensemble des psychothérapies se référant aux théories de l'apprentissage, selon une méthodologie déductive et expérimentale (Serra E, EFE 2005). Selon Serra, elles s'adresseraient aux situations d'anxiété et de dépression.
7.6) les psychotérapies d'inspiration psychanalytique (PIP) définies comme l'ensemble des psychothérapies dont la psychanalyse est le modèle et qui se réfèrent aux théories freudiennes d'un inconscient pathogène, selon une méthodologie intuitive et herméneutique (Serra E, EFE 2005). Selon Serra, elles s'adresseraient aux troubles névrotiques en sus de l'anxiété et de la dépression.
Source :
Serra E. Le psychiatre : quel rôle diagnostique et thérapeutique dans l'approche de la douleur ? EFE, Paris, 27 septembre 2005.
- Pradines B. Quelques aspects nouveaux dans l’évaluation et les traitements de la douleur de la personne âgée : une exigence et des défis. Séminaire EFE (Edition Formation Entreprise), Paris (France), 28 septembre 2005.
- Pradines B. L'ostéoporose. Exposé auprès des auxiliaires de la vie sociale (AGAD) à Carmaux (Tarn-France) le lundi 19 septembre 2005.
- Pradines B. La douleur chez la personne âgée. Animation d'un groupe de soignants les jeudi 22 et vendredi 23 septembre 2005 à Auroux (48-France) sous l'égide du groupe Vivial.
1. Au fauteuil, elles consistent le plus souvent en ceintures de maintien, abdominales ou pelviennes. Elles peuvent aussi être réalisées à l'aide de vestes, de gilets ou de harnais, ou bien de vêtements ou encore de draps détournés de leur utilisation habituelle. Un fauteuil à assise profonde peut être utilisé pour rendre impossible toute tentative de retour à la station debout.
IV. Les contentions psychologiques
Elles pourraient être définies par les injonctions collectives et répétées adressées à la personne en vue de réduire sa libre mobilité. Il est possible d'en rapprocher ce que l'on pourrait qualifier de "contention humaine" qui associe une contrainte physique humaine à des injonctions de restrictions de déplacements ou de mouvements. Dans ce cas, la personne est observée en permanence par un accompagnateur qui limite sa mobilité dans la crainte d'une chute.
Source :
Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001;3(2):98-101. Epub 2000 Dec 15. Review.
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11178116
Deux études font état d’une association entre paracétamol et hypertension artérielle chez les femmes (Dedier et al. 2002) (Moyer P. Medscape, 2005). Le mécanisme invoqué est une inhibition des prostaglandines vasodilatatrices et une altération de la fonction endothéliale. Il convient de rester toutefois devant le facteur confondant suivant : la douleur.
Sources :
Dedier J, Stampfer MJ, Hankinson SE, Willett WC, Speizer FE, Curhan GC. Nonnarcotic analgesic use and the risk of hypertension in US women. Hypertension. 2002 Nov;40(5):604-8; discussion 601-3.
Moyer P. Acetaminophen, NSAIDs May Increase Women’s Hypertension Risk. Release Date: August 15, 2005. http://www.medscape.com/viewarticle/510637_print
Pour Garcia Rodriquez faisant état d’une étude britannique, le risque d’hémorragies digestives hautes et de perforations serait accru pour des doses quotidiennes de paracétamol supérieures à 2000 mg (Garcia Rodriguez et al. 2001). Cet auteur recommande de recourir à une monothérapie à la moindre dose possible lors de l’utilisation du paracétamol et des antiiflammatoires stéroïdiens ou non.
Source :
Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001;3(2):98-101. Epub 2000 Dec 15. Review.
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11178116
Pradines V, Pradines B, Poli P, Manteau R. Evaluation de la douleur chez le sujet âgé dément non verbalisant. Santé Mentale n°99. Juin 2005, pp 70-75.
29 et 30 septembre 2005, Lille
7es Journées Nationales de l'Escarre
www.escarre-perse.com
Cent quatre-vingt six patients cancéreux en soins palliatifs ont été étudiés dans deux établissements hospitaliers britanniques (Riley et al, 2005). Parmi eux, 138 ont bénéficié d'une bonne réponse à la morphine. Un patient a été perdu de vue. Quarante sept n’ont pas répondu convenablement à la morphine ou bien ont présenté des effets secondaires intolérables. Il a été possible de les soulager avec de l’oxycodone pour 37 d’entre eux. Quatre autres ont été soulagés par un autre opioïde.
Source :
Encore une étude qui nous incite à mieux surveiller les patients sous l'association warfarine-paracétamol.
Dans une étude portant sur 134,833 patients sous warfarine, les médicaments contenant du paracétamol arrivaient en tête par leur fréquence de prescription dans l'accroissement de l'INR lié à une interférence médicamenteuse. Venaient en deuxième lieu les hormones thyroïdiennes.
Source :
Wittkowsky AK, Boccuzzi SJ, Wogen J, Wygant G, Patel P, Hauch O.
Pradines B. Démence
sévère, principe “ d’humanitude ” et maltraitance. Colloque Interdisciplinaire Pluriprofessionnel de Prévention et
d'Évaluation en Gérontologie (CIPPEG)
Malaquin-Pavan, Neves C. Autres situations : les soins douloureux in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B., Mischlich D. MASSON, Paris 2002, pp 125-136.
Malaquin-Pavan, Neves C. Possibilités thérapeutiques : "prévention des douleurs induites" in La douleur des femmes et des hommes âgés. Sebag-Lanoë R., Wary B., Mischlich D. MASSON, Paris 2002, pp 287-294.
Malaquin-Pavan E, Thibault P. Utilisation de la Crème EMLA* chez l’adulte et la personne âgée. Article de janvier 2005. Accessible le 3 mai sur le site du CNRD à la page : http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=362
Association de Réflexion En Soins Palliatifs (ARESP)
Cette association est sise au 15, rue de Gérone à Albi (Tarn - France).
Les permanences se tiennent le mardi entre 10h et 16h .
Le numéro de téléphone est le suivant : 05 63 47 97 59
Le montant de la cotisation est de 16 Euros en 2005.
formule connue, utilisée, dite de Miller (source non retrouvée) :
homme : âge (années) / 2
femme : (âge + 10) / 2
Attention formule établie à partir d'une étude chez des persones âgées de 25 à 70 ans.
homme : (âge / 50 ) mg / dl
femme : (âge / 50 ) + 0.6 mg / dl
Source concernant la CRP :
Wener MH, Daum PR, McQuillan GM. The influence of age, sex, and race on the upper reference limit of serum C-reactive protein concentration. J Rheumatol. 2000 Oct;27(10):2351-9.
Evolution des troubles suivant le stade de la maladie démentielle
Selon Noblet-Dick (Noblet-Dick et
al. 2004), le nombre et la gravité des symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SCPD) augmentaient avec l’évolution de la maladie
d'Alzheimer probable chez 60 patients observés à l'aide du NPI dans un hôpital de jour.
Les auteurs publient les symptômes suivants selon le stade évolutif.
Tableau 1
| Stades débutants (MMS>25) (n=15) | Stades modérés (MMS compris entre 18 et 25 inclus) (n=21) | Stades plus sévères (MMS<18) (n=24) |
| L’anxiété (60%) et la
dépression (53%) étaient fréquentes.
Il n’y avait jamais d’hallucination et rarement des idées délirantes (7%). |
L’apathie (81%) et la dépression (76%) étaient les symptômes plus fréquents. | L’irritabilité (75%), l’agitation (71%), les idées délirantes (63%) et les hallucinations (33%) étaient présents à une fréquence maximale, en partie responsables des comportements moteurs aberrants (67%) et des troubles du sommeil (47%). |
En conclusion, ces auteurs observent une évolution où les troubles comportementaux et psychotiques semblent supplanter chronologiquement les troubles psychologiques et de l’humeur.
Noblet-Dick M, Kiesmann M, Kaltenbach G, Lang PO, Akkuzu H, Martin-Hunyadi C, Berthel M. Evaluation par l’inventaire Neuropsychiatrique (NPI) des symptômes comportementaux et psychologiques aux différents stades de la maladie d’Alzheimer. Revue de Gériatrie 2004;29:605-612
lettres 39, 40, 41, 42, 53 et 54 à l'adresse : http://geriatrie-albi.com/somARG.html
L'équivalence de la codéine avec la morphine obéit à la règle suivante :
milligrammes de codéine x 0,15 = milligrammes de morphine (per os)
Une équivalence plus simple et donc plus facile peut être proposée (conférence du Dr Poumayou, 2 mars 2005, Albi, France) :
60 mg de codéine équivalent à 10 mg de morphine orale.
NB. Des équivalences comparables mais un peu différentes ont été proposées par ailleurs. Par exemple :
milligrammes de codéine x 0,2 = milligrammes de morphine (per os)
5. psychogènes : leur diagnostic ne doit pas être posé seulement par défaut, mais devrait être argumenté de façon positive. Pour Navez (Navez et al. 2004), il s'agit classiquement de « douleurs sans lésions apparentes. » Toutefois, selon cet auteur, la véritable définition d'une douleur psychogène pourrait être un « abaissement du seuil nociceptif lié à des désordres thymiques. » Une autre approche, citée par Navez, évoque un « passé traumatique ancien » qui modifierait la sensibilité du système limbique en cas de douleurs. Le risque serait d'aboutir à la conclusion suivante déclarée ainsi en ces termes au patient : « vous n'avez rien. »
SOINS PALLIATIFS
L'Association pour le développement de l'Accompagnement et des Soins
Palliatifs de Lavaur (JALMALV Tarn-Ouest - Soutien Présence) présente les
:
DEUXIEME JOURNEES SOINS PALLIATIFS DU TARN les 18 et 19 mars 2005
sous le thème « AIDES ET ACCOMPAGNEMENTS face à la souffrance et à la
mort »
Vendredi 18 à 20 h 30 : Conférence de Marie de Hennezel,
auteure de « La
Mort Intime » et du rapport « Mission Fin de Vie et Accompagnements »
Vendredi 18 et Samedi 19 de 10 h à 18 h : Forum grand public réunissant
tous les partenaires impliqués dans les situations de fin de vie : institutions,
associations, etc... Ateliers et débats.
Les thèmes seront communiqués ultérieurement par voie d'affichage Lieu :
Halle aux grains et Grande halle d'Occitanie à Lavaur
Renseignements auprès de JALMAV Tarn-Ouest - Soutien Présence 10 chemin
de la Gravette 81500 Lavaur tel/fax : 05.63.58.66.51
Les fractures-tassements vertébraux sont diagnostiquées de plus en plus souvent
chez la personne âgée. Elles occasionnent souvent des douleurs dorsales prolongées
ainsi qu'un déclin physique. Le repos au lit, l’analgésie morphinique et la
contention externe étaient les seules thérapeutiques disponibles dans le passé
avec un succès limité. L'étude présentée par les auteurs (Lililang et al. 2005)
a pour but
d'évaluer l'efficacité de la vertébroplastie percutanée (qualifiée aussi par
ailleurs de
cimentoplastie). Vingt-deux vertébroplasties ont été pratiquées chez 16
personnes âgées. Le soulagement de la douleur, les besoins médicamenteux et les
capacités fonctionnelles physiques ont été évaluées avant vertébroplastie, 24
heures et six mois après celle-ci. Il y avait 81% d'amélioration de l'intensité de la
douleur à la 24ème heure et 94% à 6 mois. Les capacités fonctionnelles
physiques se sont améliorées dans 69% des cas à la 24ème heure et 63% à 6 mois.
Le besoin de médicaments a décru chez 75% des patients.
Liliang PC, Su TM, Liang CL, Chen HJ, Tsai YD, Lu K. Percutaneous vertebroplasty improves pain and physical functioning in elderly osteoporotic vertebral compression fracture patients. Gerontology. 2005 Jan-Feb;51(1):34-9.
http://geriatrie-albi.com/evaldouldem.html
Schuler (Schuler et al. 2004) étudie malades âgés souffrant de douleurs aiguës (N = 36) ou chroniques (N = 55). Les patients atteints de troubles cognitifs décrivent la localisation de leur douleur aiguë de manière moins précise que les patients moins atteints. Par contre, la mesure de l'intensité n'était pas affectée par l'état cognitif.
Source :
Schuler M, Njoo N, Hestermann M, Oster P, Hauer K. Acute and chronic pain in geriatrics: clinical characteristics of pain and the influence of cognition. Pain Med. 2004 Sep;5(3):253-62.http://geriatrie-albi.com/evaldouldem.html
http://geriatrie-albi.com/Douleurtraitements.htm
et
http://geriatrie-albi.com/Douleurbibliographie.htm
France Alzheimer 31
(Haute-Garonne)
: http://www.francealzheimer31.org/
Alzheimer en Europe : http://www.alzheimer-europe.org/eadc/
http://www.mon-arthrose.com : site destiné aux personnes
arthrosiques et à leur entourage.
http://www.prostate.fr : site
destiné aux maladies de la prostate.
http://www.ulcere-de-jambe.com : site à destination des
personnes soufrant d'ulcère de jambe.
http://www.escarre.fr : site
destiné aux personnes souffrant d'escarre et aux soignants.
http://www.obesite.com : site destiné aux personnes obèses et
à leur entourage.
http://www.lombalgie.fr
: site destiné aux personnes lombalgiques.
http://www.brulure.fr
: site grand public sur la brûlure non chirurgicale.
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Document ci-dessus au format pdf : Croix-Rouge
Américaine en ligne le 28 mai 2004
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Remarque : cet outil ne doit être utilisé que par des professionnels compétents dans le domaine des démences. En effet, le score n'est intéressant que dans un contexte clinique et paraclinique bien particulier.
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Interférences médicamenteuses
Selon une publication américaine électronique (Multidisciplinary Medication Management Project) publiée en 2001, il est possible de décrire 10 interférences médicamenteuses dangereuses qui seraient les plus fréquentes en Soins de Longue Durée.
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Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry. 1988 Feb 1;23(3):271-84.
Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979 Apr;134:382-9.
Heat Wave. A social autopsy of disaster in Chicago d'Eric Klinenberg paru en 2002.
Canicules. La santé publique en question. Pr Lucien Abenhaim. Editions Fayard, France, paru en novembre 2003.
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