Nouveautés sur le site

 

Dernière mise à jour le 12 juillet 2014

Les éléments les plus récents apparaissent en premier dans la liste ci-dessous :  

 

·        Le 12 juillet 2014

Résultats intéressants d’une étude concernant les complications locales redoutées (épanchement péridural) après anesthésie rachidienne (péridurale ou rachianesthésie) pour arthroplastie au niveau des membres inférieurs (hanche et genou) chez des patients le plus souvent âgés. Pumberger (Pumberger et al, 2014) étudient 100.027 patients ayant subi un remplacement prothétique de hanche ou de genou sous ce type d’anesthésie loco-régionale.

 

Sans surprise, on ne relève aucune complication locale sous rachianesthésie. Par contre, huit patients ont présenté une collection gazeuse ou un hématome sous péridurale. Tous les patients ayant présenté un hématome prenaient une substance médicamenteuse altérant la coagulation : cinq fois un AINS, une fois un antiagrégant et une fois un antidépresseur.

 

Source : Pumberger M, Memtsoudis SG, Stundner O, Herzog R, Boettner F, Gausden E, Hughes AP. An analysis of the safety of epidural and spinal neuraxial anesthesia in more than 100,000 consecutive major lower extremity joint replacements. Reg Anesth Pain Med. 2013 Nov-Dec;38(6):515-9. 

·        Le 28 juin 2014, mise à jour :

 

Médicaments écrasables

·        Selon Thériaque après inscription sur : Voir après inscription sur Thériaque : http://www.theriaque.org/, suivre la procédure suivante pour rechercher les médicaments non broyables (Source RCP) :

o   Page d'Accueil -> Rubrique “Recherche avancée”

o   Etape 1 : Sélectionner dans le menu déroulant le critère “Complément de forme pharmaceutique”.

o   Etape 2 : Dans le champ de recherche taper “NE PAS CROQUER NI ECRASER” ou les 3 premières lettres.

o   Etape 3 : Cliquer sur Rechercher pour obtenir votre résultat.

·        Médicaments écrasables et administrables par sonde selon le CHS de la Sarthe : http://www.geriatrie-albi.fr/medicaments_ecrasables_V_VAILLAND.pdf

·        Selon les Hôpitaux Universitaires de Genève (page mise à jour récemment) : http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/tab_couper_ecraser.pdf.

·        Les médicaments utilisables par sonde selon la pharmacie de l'hôpital local de Lunel (France) en 1999 : http://www.adiph.org/documents-de-travail/medicaments/le-medicament-en-pratique/liste-des-medicaments-administrables-par-sonde/finishdown

·        Le 16 juin 2014. Annonce d’une journée relative au maintien à domicile le 9 septembre 2014 dans la Drôme (France).

·        Le 15 juin 2014. Colloque relatif aux limites en soins palliatifs le 25 novembre 2014 à Paris. http://www.geriatrie-albi.fr/prog_ins_mail_les_sens_2014.pdf

·        Le 8 juin 2014. Ajout. Des sites professionnels relatifs à la gérontologie : CEFAMA (Centre d'Étude et de Formation sur l'Accompagnement des Malades).

·        Le 7 juin 2014. Pour ceux d'entre nous qui veulent en savoir davantage sur la situation sanitaire et sociale des personnes âgées actuelles et futures dans notre pays, un ouvrage publié en avril 2014 par un confrère pourtant peu "extrémiste" : http://livre.fnac.com/a6719351/Sauveur-Boukris-Demain-vieux-pauvres-et-malades 

·        Le 7 juin 2014. Conférence le 19 juin 2014  Toulouse par ALMA.

·        Le 3 juin 2014. Néfopam oral ?

 Christophe Mallet et Alain Eschalier  écrivent dans l'ouvrage paru chez Arnette en 2009 sous la direction de Louis Brasseur, Didier Bouhassira et Marcel Chauvin (Douleurs : physiologie, physiopathologie et pharmacologie).

 

"Produit présenté en solution injectable et préconisé pour une administration intramusculaire ou intraveineuse, le néfopam est quelquefois administré par voie orale (Tmax = 2-3 heures). Il a alors une faible biodisponibilité, d'environ 36 % limitée par un effet de premier passage hépatique. La liaison aux protéines plasmatiques est voisine de 75 %."

 

Reste à savoir si cette pratique doit être déconseillée du fait qu'elle n'est pas "préconisée" ou pour d'autres raisons.

·        Le 1er juin 2014. Fabrice Gzil, La maladie du temps. Sur la maladie d'Alzheimer. Collection « question de soin ». PUF, 2014. http://livre.fnac.com/a6717069/Fabrice-Gzil-La-maladie-du-temps-sur-la-maladie-d-Alzheimer.

·        Le 29 mai 2014. Appel à publication en direction des psychologues, en particulier ceux qui travaillent en EHPAD, pour participer à un dossier. http://www.geriatrie-albi.fr/Appel_a_contributions_P&P.pdf

·        Le 28 mai 2014. Réunion publique mensuelle de France Alzheimer 31 autour du thème de la sophrologie le 20 juin 2014.

·        Le 15 mai 2014.

Djerada et al (Djerada et al, 2013) étudient les effets secondaires du néfopam (en France : ACUPAN*) administré en phase post-opératoire  chez 48 personnes âgées de 65 à 99 ans présentant ou non une altération de la fonction rénale. La dose, classique, est de 20 mg par voie intraveineuse administrée en perfusion sur une durée de 30 minutes.  L'AMM française précise (ampliation du 8 mars 2010) : "ce médicament doit être administré en perfusion IV lente sur plus de 15 minutes, le patient étant en décubitus, afin d'éviter la survenue d'effets indésirables (nausées, vertiges, sueurs)".

Les auteurs relèvent que la tachycardie et les effets digestifs (nausées et vomissements post-opératoires) sont en relation positive avec la rapidité d’augmentation des taux sériques de néfopam. Aussi, dans le but de limiter les effets secondaires et de permettre une épargne opioïde, les auteurs recommandent une administration sur une durée minimale de 45 minutes chez la personne âgée, quelle que soit la condition rénale du patient.

 

Source : Djerada Z, Fournet-Fayard A, Gozalo C, Lelarge C, Lamiable D, Millart H, Malinovsky JM. Population pharmacokinetics of nefopam in elderly, with or without renal impairment, and its link to treatment response. Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov 20. 

·        Le 14 mai 2014. Douleur, industrie pharmaceutique, addiction et opioïdes.

 

Si l’on en croit le New York Times du 13 mai 2014, les compagnies pharmaceutiques américaines ont dépensé des milliards de dollars au cours des dix dernières années pour des litiges concernant leur action auprès des médecins afin de leur faire prescrire des substances en dehors des indications reconnues par la FDA. Un exemple en est  l’explosion des ventes d’une présentation de fentanyl sublingual, le SUBSYS*.  Selon les dispositions de la FDA, les industriels doivent réserver la prescription aux utilisations prévues, ce qui ne semble pas être le cas pour la compagnie qui commercialise le SUBSYS*.

 

En effet, la FDA n’a donné son autorisation que pour des patients cancéreux utilisant déjà un traitement de fond par les opioïdes. Par ailleurs, la FDA recommande la limitation de la prescription aux seuls oncologues et spécialistes de la douleur. A noter que la prescription des médecins demeure un choix libre relevant de l’opportunité de celle-ci (nous dirions en France : « hors AMM »).

 

Loin d’être cantonnée aux spécialistes prévus, la prescription de cet opioïde incriminé a été effectuée pour moitié par des médecins généralistes, des neurologues, voire des dentistes et des podologues.

 

Au-delà des considérations commerciales, un débat a resurgi sur la pertinence de réserver cet opioïde aux patients cancéreux. A ceux qui avancent le risque d’addiction lié à la trop grande diffusion de substances opioïdes chez des patients qui ne sont pas en fin de vie, d’autres arguments opposent que le cancer n’est pas la seule pathologie douloureuse et que « la douleur est la douleur ».

 

Commentaire de l’auteur de ce site : la morphine fut longtemps réservée aux mourants puis aux cancéreux avant de devenir un médicament utilisé dans la douleur chronique non-cancéreuse. Même si cette dernière condition exige une prescription méthodique et que l’utilisation trop large et trop prolongée de la morphine est actuellement remise en cause, ne peut-on pas s’interroger sur des situations non-cancéreuses de fin de vie où les douleurs incidentes pourraient être soulagées par du fentanyl sublingual ou nasal ?

 

Source :

http://tinyurl.com/Subsys-Rx-doubts

 

·        Le 11 mai 2014. Un sujet d'actualité : les traitements en fin de vie.

 

http://www.geriatrie-albi.fr/LATA_22-05-14.pdf

 

·        Le 11 mai 2014. Mise à jour des activités de l’auteur :

Zadem A, Pradines B. Poster présenté au 10 ème congrès international francophone de gériatrie et de gérontologie. Liège (Belgique) du 14 au 16 mai 2014. « Démences : en Algérie aussi ».

·        Le 9 mai 2014. Mise à jour des activités de l’auteur :

- Pradines B. Atelier relatif aux démences et au consentement dans le cadre de la Journée G.M.R.S.P. le 17/04/2013 à Perpignan : « Le consentement en soins palliatifs ».

 

- Ricot J, frère Patrice, Pradines B. Jusqu’au bout de la vie : « Regards croisés et témoignages ». Saint-Gaudens le 6 mai 2014. Parc des Expositions à l’initiative de  l’association « Accompagner en Comminges ».

 

·        Le 4 mai 2014.

Nous, soignants, attacherions-nous davantage d’importance à  l’altération fonctionnelle plutôt qu’aux scores de douleur côtés par le patient ? 

 

C’est ce que nous suggère une publication issue d’un département britannique de médecine palliative sous le titre : « nous parlons tous d’elle [la douleur] comme si nous pensions à de la même chose.  Les objectifs des professionnels de santé dans la prise en charge de la douleur liée au cancer avancé : une étude qualitative ».

 

Commentaire personnel : cette conclusion rejoint mon expérience clinique. La douleur est souvent jugée sur son retentissement sur les capacités fonctionnelles du patient, davantage que sur la parole de ce dernier.

 

Source : Rebecca B, Jane G, Karen F, Colette R. "We all talk about it as though we're thinking about the same thing." Healthcare professionals' goals in the management of pain due to advanced cancer: a qualitative study. Support Care Cancer. 2014 Mar 15.

·        Le 2 mai 2014 :

Les directives anticipées de Christophe Pacific, cadre supérieur de santé et docteur en philosophie :

 

http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/ethique-et-soins/parce-que-pas-intention-louper-ma-sortie.html

 

L'auteur : http://www.editions-harmattan.fr/index.asp?navig=auteurs&obj=artiste&no=21392

 

·        Le 1er mai 2014

Le 20 mai 2014 à Paris, journée sur la fragilité : programme et inscription.

·        Le 22 avril 2014.

L’abus des antalgiques et analgésiques atteint une proportion épidémique aux USA.

Près de la moitié des 38 329 décès imputables à une overdose concernent des substances telles que l’hydrocodone (non commercialisée en France) et l’oxycodone d’après le CDC.

Ces opioïdes tuent désormais davantage d’adultes que l’héroïne et la cocaïne réunies, envoyant 420 000 américains chaque année aux Urgences.

Commentaires : les USA sont souvent nos précurseurs.

Source : http://tinyurl.com/lsd3hc4

·        Le 20 avril 2014. Classiquement, une intervention chirurgicale chez la personne âgée est souvent accusée d’altérer ses fonctions cognitives. L’anesthésie générale a été rendue le principal responsable de cette altération malgré de nombreuses études nuançant ce propos.

Nadelson (Nadelson et al, 2014) suggère que la plupart des patients retrouvent leurs performances cognitives dans les trois mois post-opératoires. Certains voient même ces fonctions s’améliorer.  Ainsi, cet auteur se penche sur la littérature dans ce domaine. Il propose que les déterminants les plus importants de la « trajectoire cognitive »  sont : la « trajectoire cognitive » préopératoire, la réussite de l’intervention chirurgicale ainsi que les événements survenant dans la période péri-opératoire. Des complications, une persistance de l’inflammation ainsi qu’une douleur chronique sont probablement des facteurs de risque modifiables à l’origine du déclin cognitif postopératoire. Quand la chirurgie est réussie avec peu de perturbations physiologiques péri-opératoires, les patients âgés peuvent espérer retrouver leurs fonctions cognitives antérieures. Mieux, quand la chirurgie soulage les symptômes et améliore la qualité de vie, l’amélioration des fonctions cognitives est possible et représente un objectif possible et envisageable.

 

Source : Nadelson MR, Sanders RD, Avidan MS. Perioperative cognitive trajectory in adults. Br J Anaesth. 2014 Mar;112(3):440-51. doi: 10.1093/bja/aet420. Epub 2014  Jan 2. Review.

 

·         Le 19 avril 2014. Colloque le 6 mai 2014 près de Saint-Gaudens sur le thème : « jusqu’au bout de la vie ».

·         le 14 avril 2014. Consommation d’opioïdes : un mauvais indice de l’épidémiologie des douleurs non cancéreuses. Si l’on en croit les résultats de l’étude norvégienne publiée par Fredheim  (Fredheim  et al, 2014) à partir de l’observation de 14 477 patients souffrant de ce type de douleurs, la plupart des personnes souffrant de douleurs qualifiées de « fortes ou très fortes » ne consommaient pas d’opioïde. Inversement, la grande majorité de ceux qui utilisaient un opioïde au long cours ont rapporté une douleur « forte ou très forte » en dépit du traitement.

 

Source : Fredheim OM, Mahic M, Skurtveit S, Dale O, Romundstad P, Borchgrevink PC. Chronic pain and use of opioids: A population-based pharmacoepidemiological study from the Norwegian prescription database and the Nord-Trøndelag health study.Pain. 2014 Mar 15. pii: S0304-3959(14)00121-3. 

 

Quand la maladie d’Alzheimer frappe, c’est toujours un groupe qui écope : le malade, dont les liens intrapsychiques se distendent et le plongent dans le désarroi. Mais aussi les liens avec l’entourage qui aime et compatit, c’est-à-dire qui souffre avec… qui donne beaucoup, qui s’épuise, qui lui aussi est dans le désarroi…

Les soignants qui savent, mais pas tout, et qui doivent ré-inventer tous les jours un art difficile : que dire ? Que faire ? Comment s’y prendre avec ce malade et son entourage ? Le désarroi les guette, eux aussi…

 

Parmi les réponses proposées à l’unanimité, il y a l’aménagement des temps de pause qui autorisent de rassembler ce que le désordre de la maladie éparpille. L’accueil de jour est la matérialisation de ces temps de pause. Bien entendu, il permet le répit, l’occasion de « souffler » comme l’on dit, de faire des courses, de vaquer à de nécessaires occupations personnelles, sans pouvoir oublier la préoccupation, permanente pour celui ou celle que l’on aime et que l’on veut tant accompagner.

Mais surtout, l’accueil de jour a une vocation thérapeutique car ces temps de pause sont mis à profit pour proposer au malade un élargissement de ses contacts sociaux, des activités, un suivi psychologique dans certains cas. L’aidant pourra bénéficier dans le même intervalle de temps d’une consultation d’aide aux aidants, par exemple.

Encore faut-il que l’accueil de jour collabore avec d’autres structures, idéalement dans le cadre d’une plateforme de répit.

Nous vous proposons d’aborder tous ces aspects au cours d’un colloque le 3 Juin à Lyon, dont le titre résume le contenu : 

 

Répit et thérapeutique sont indissociables.

 

Dr Louis Gonzalez

 

Directeur médical, Hôpital de Fourvière

 

Vous trouverez les références de ce colloque aux adresses suivantes :

 

http://www.geriatrie-albi.fr/derniere_Plaquette_COLLOQUE_3_JUIN_2014.pdf

et

http://www.geriatrie-albi.fr/ACCES_A_LA_CONFERENCE03-06-14.pdf

La fin de la vie des personnes souffrant de démences continue à faire l’objet d’études et de publications.

Des auteurs espagnols (Bajo Peñas et al, 2013) rapportent les caractéristiques trouvées chez 81 patients décédés dans une unité de Psychogériatrie à Barcelone. 

Dans 74,1 % des cas, le décès résultait d’un événement déclenchant que l’on pourrait qualifier aussi de facteur précipitant ou facteur de décompensation. Le plus fréquent d’entre eux était représenté par une infection respiratoire. Dans 17, 3 % des cas, la mort résultait d’un déclin progressif sans facteur précipitant apparent. Dans 8,6 % des cas, une sédation est  apparue nécessaire du fait de symptômes mal contrôlés.

 

Source : Bajo Peñas L, Espaulella Panicot J, Dalmau Paniagua N, Barneto Soto M, Altimiras Roset J. Análisis de las defunciones de pacientes con demencia ingresados en una unidad de psicogeriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013 Mar-Apr;48(2):69-71.

·                    le 24 mars 2014. Lettre 118 de janvier 2014 de l'association Roger Garin.

 

Douleurs, souffrances et démences en gériatrie à Montpellier les 5 et 6 juin 2014

et 

Douleurs et démences à Paris le 6 juin 2014 auquel je participe.

 

Source : Miles SH. Deaths between bedrails and air pressure mattresses. J Am Geriatr Soc. 2002 Jun;50(6):1124-5.

 

 

Couper, écraser ou ouvrir des médicaments : voici un problème quotidien en gériatrie, en particulier en cas de troubles de la déglutition ou de certains troubles du comportement. Le prescripteur et l'administrateur sont souvent désorientés devant la complexité de ces questions. 

 

Aussi, après avoir passé en revue les ressources sur ce thème, il me semble que la liste de hôpitaux universitaires de Genève (HUG) semble la plus complète et surtout mise à jour régulièrement. La dernière actualisation  date du 28 janvier 2014 alors que sa version initiale date de 2004. 

 

Bien sûr, les auteurs de cette liste mettent en garde contre une utilisation non contrôlée : "La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG ".

 

Elle n'en constitue pas moins une référence dans ce domaine, facilement utilisable en format pdf. Du fait des divers noms de présentations suivant les pays, on pourra se référer aux DCI (dénomination commune internationale) : 

 

http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/tab_couper_ecraser.pdf

 

Les médicaments utilisables par sonde selon la pharmacie de l'hôpital local de Lunel (France) en 1999 : http://www.adiph.org/documents-de-travail/medicaments/le-medicament-en-pratique/liste-des-medicaments-administrables-par-sonde/finishdown

 

 

Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : Description : E:\PC(D)\Copies régulières (D)\Daniel Goutaine\1and1\FA81_2014.jpg

le 12 février 2014. Il n'est pas interdit de réagir à cette enquête Cap Retraite 2014 qui préconise la création de plus de 500 000 places d'EHPAD d'ici à 2040 en France.

 

J'ai extrait des données concernant le Tarn.

 

Données issues de l’enquête Cap Retraite 2014 * :

Tarif moyen pour une personne en EHPAD dans le Tarn : 1769 Euros.

Revenu moyen des retraites et pensions par foyer de retraités dans le Tarn : 1505 Euros.

L’écart est donc de 264 Euros

 

Remarques : le revenu moyen par foyer ne rend pas compte des situations réelles les plus fréquentes.

En effet, les femmes représentent en France environ les trois-quarts des résidents en 2007 **. De plus elles sont le plus souvent veuves.

Or, le montant moyen de pension de droit direct des femmes en France reste nettement plus faible, avec 825 € mensuels contre 1 426 € en moyenne pour les hommes en décembre 2008 ***. A nuancer toutefois du fait des pensions de réversion et des aides telles l'APA.

 

*http://www.capretraite.fr/observatoire/etude.pdf

**http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er699.pdf

***http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/retraites2008.pdf 

 

Article L311-5 du Code de l'action sociale et des familles :

 

« Toute personne prise en charge par un établissement ou un service social ou médico-social ou son représentant légal peut faire appel, en vue de l'aider à faire valoir ses droits, à une personne qualifiée qu'elle choisit sur une liste établie conjointement par le représentant de l'Etat dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé et le président du conseil général. La personne qualifiée rend compte de ses interventions aux autorités chargées du contrôle des établissements ou services concernés, à l'intéressé ou à son représentant légal dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ».

Source : http://tinyurl.com/n8lygpe

Dans le département, du Tarn, il est possible de s'adresser à trois personnes depuis le 4 décembre 2012 : http://www.geriatrie-albi.fr/Arrete_ARS-PCG-personne-qualif_Tarn_2012.pdf

Un texte à connaître pour mieux comprendre et pour mieux proposer :

 

Avis sur l’effectivité des droits des personnes âgées

(Assemblée plénière du 27 juin 2013)

 

Document publié par  la Commission nationale consultative des droits de l'homme 

http://tinyurl.com/pw3uswm

Encore une étude qui vient confirmer la moindre consommation d’antalgiques chez les patients déments par rapport aux non-déments ainsi que chez ceux qui n’ont pas été évalués quant à leur douleur par une échelle validée. Il s’agit ici de 6275  résidents dans 175  établissements français (étude IQUARE) qui faisaient état de douleurs pour 23 % d’entre eux.

 

Source : de Souto Barreto P, Lapeyre-Mestre M, Vellas B, Rolland Y. Potential underuse of analgesics for recognized pain in nursing home residents with dementia: a cross-sectional study. Pain. 2013 Nov;154(11):2427-31.

 

Voir : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000601005&dateTexte=&categorieLien=id

S’abstenir ?

 

Voici la liste de médicaments utilisés fréquemment en gériatrie dont la revue PRESCRIRE (février 2014) souhaiterait le retrait du marché :

·         Antalgiques :

o    célécoxib (Celebrex®),

o    étoricoxib (Arcoxia®)

o    parécoxib (Dynastat®)

o    floctafénine (Idarac®),

o    piroxicam (Feldène® ou autre)

o    kétoprofène en gel (Ketum® gel ou autre)

·         Maladie d’Alzheimer :

o    Aucun des traitements dits spécifiques n’est retenu par la revue Prescrire qui les récuse tous.

·         Antidépresseurs :

o    duloxétine (Cymbalta®)

o    milnacipran (Ixel® ou autre)

o    venlafaxine (Effexor® LP ou autre),

o    tianeptine (Stablon®),

·         Métabolisme :

o    fénofibrate (Lipanthyl® ou autre),

o    bézafibrate (Befizal®)

o    ciprofibrate (Lipanor® ou autre),

·         Médicament à visée cardio-vasculaire :

o    trimétazidine (Vastarel® ou autre),

·         Médicament à visée digestive :

o    dompéridone (Motilium® ou autre) et dropéridol (Droleptan®),

·         Ostéoporose :

o    strontium ranélate (Protelos®)

·         Arthropathies micocritallines

o    Colchimax® (colchicine + poudre d’opium + tiémonium)

 

N.B. Le prescripteur peut se trouver en situation de courir des risques du fait du bénéfice attendu en tenant compte des risques encourus.

 

Pour envisager les 68 médicaments déconseillés, voir la source en accès libre : http://www.prescrire.org/Fr/97068FB8DACCC980CD89D6EA78AD1DFE/Download.aspx

 

Les personnes âgées reçoivent-elles les analgésiques avec retard aux Urgences ?

 

C'est la question que s’est posée une équipe canadienne (Daoust et al, 2013) qui s'est intéressée aux patients présentant des douleurs modérées à sévères cotées au-dessus de 4 sur une échelle numérique allant de 0 à 10. L'étude a été menée de mars 2008 à décembre 2012.

Des patients adultes de plus de 18 ans et ceux qui avaient plus de 65 ans ont été comparés. Au total, les données concernant 34 213 patients avec une douleur d'intensité 7,6 (± 1,8) ont été envisagées. Résultats : des analgésiques ont été administrés à 20 486 patients dans un temps médian de 2,3 heures. Pour les plus âgés, le temps médian était de 3,2 heures à mettre en perspective avec celui des moins de 65 ans : 2,1 heures.

Les plus de 65 ans attendaient 12 minutes de plus pour être évalués par un médecin, 20 minutes de plus pour la prescription analgésique et 35 minutes de plus pour l'administration du médicament.

Cette étude fait écho à celle de Cinar (Cinar et al, 2012) aux USA qui concluait à une temps d'attente supérieur de 10 minutes pour l'obtention de la dose initiale d'analgésique chez les patients âgés.

 

Remarque de l'auteur de ce site : un délai supérieur à 2 heures entre l'admission et l'administration d’analgésique semble déjà long. Car il faut compter aussi avec le délai d'action de ces substances. Que penser alors de 3,2 heures ? Certes, la méthodologie peut toujours être critiquée. Mais à propos d'un échantillon de 34 213 patients, comment ne pas s'interroger ?

Par ces temps d'évaluation tous azimuts quant à la gestion parcimonieuse de la santé de nos anciens, quand lirons-nous les résultats d'une étude comparable en France ?

 

Sources :

Daoust R, Paquet J, Lavigne G, Sanogo K, Chauny JM. Senior patients with moderate to severe pain wait longer for analgesic medication in EDs. Am J Emerg Med. 2013 Dec 14.
 
Cinar O, Ernst R, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Geriatric patients may not experience increased risk of oligoanalgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2012 Aug;60(2):207-11.

Rapport 2013 de l'ONFV relatif à la fin de vie des personnes âgées en France (à ne pas confondre avec les résultats de l’enquête menée dans les EHPAD par l'ONFV au  printemps 2013 : voir ci-dessous à la date du 4 janvier 2014)

Attention, téléchargement long :

http://tinyurl.com/ows3ajo

L'aide aux personnes âgées s'est massivement professionnalisée au cours des dernières décades, que ce soit en institution ou à domicile.

 

Aussi, il ne me semble pas déplacé de vous informer d’une réunion du CAP d'Albi sur le thème du malaise au travail.

 

Voir : http://www.geriatrie-albi.fr/CAP_travail08-02-14.pdf

Eléments essentiels contenus dans les lois en vigueur : personne de confiance et directives anticipées.

Dans une enquête menée en établissements pour personnes âgées en 2007 et publiée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) en octobre 2013, 20 % des résidents estiment que le personnel ne fait pas attention à leur douleur quand ils ont mal, voire très mal.

 

Source. Tableau 4 à  consulter à l’adresse :

http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/article47.pdf

·                    le 19 janvier 2014.

Douleurs lombaires chroniques et obésité : des liens connus et mal expliqués.

 

La surcharge pondérale ne suffirait pas à expliquer la corrélation entre douleurs lombaires chroniques (DLC) et obésité.

 

Geha (Geha et al, 213) avance une nouvelle causalité concernant le lien entre  DLC et obésité. Pour cet auteur, il existe des altérations cérébrales fonctionnelles et structurelles à l’imagerie fonctionnelle dans les régions attribuant une valeur hédonique à la nourriture en cas de DLC.

 

Cet auteur émet l’hypothèse que les patients souffrant de DLC ne présenteraient pas le plaisir gustatif et la satiété que l’on retrouve chez des volontaires sains lors de la consommation de pudding riche en lipides. Toutefois, cet effet n’était pas retrouvé lors de la proposition de boissons sucrées.

 

Ainsi, Geha propose l’existence d’une dysrégulation de la satiété lors de la consommation de lipides chez les patients souffrant de DLC.

Source : Geha P, Dearaujo IE, Green B, Small DM. Decreased food pleasure and disrupted satiety signals in chronic low-back pain. Pain. 2013 Dec 30.

http://www.geriatrie-albi.fr/lettreARG116.pdf

Panorama 2013 des hôpitaux : un constat sans appel

 

 

http://www.geriatrie-albi.fr/Plaquette_Conference_Vannes_20032014.pdf

et

http://www.geriatrie-albi.fr/Affiche_Conference_Vannes_20_mars_2014.pdf

Interactions médicamenteuses chez la personne âgée

Évaluation de la fonction glomérulaire: suite du feuilleton

 

Selon Dowling (Dowling et al, 2013), les équations MDRD et CKD-EPI surestiment la clairance de la créatinine chez les personnes âgées. L’étude a porté sur 269 personnes de 81 ans de moyenne d’âge vivant à domicile. Pour ces auteurs, c’est la formule de Cockroft et Gault (CG) qui doit être employée.

Commentaires de l’auteur de ce site : cet argument renforce la référence aux monographies des médicaments dont la pharmacocinétique est étudiée sur la base de CG.

Sources :

 

o    Dowling TC, Wang ES, Ferrucci L, Sorkin JD. Glomerular filtration rate equations overestimate creatinine clearance in older individuals enrolled in the Baltimore longitudinal study on aging: impact on renal drug dosing. Pharmacotherapy. 2013 Sep;33(9):912-21.

o       Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. Erratum in: Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):408.

Accessible en texte complet le 12 janvier 2014 à l’adresse : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2763564/pdf/nihms132246.pdf

Les spores de Clostridium Difficile sont à juste titre redoutées car résistantes aux mesures courante de désinfection des mains. Une étude franco-suisse publiée en janvier 2014 suggère que l’absence de gants et la simple utilisation d’une solution alcoolique sont des facteurs favorisants de contamination interhumaine. Il conviendrait donc de porter des gants et de se laver les mains avec de l’eau et du savon après tout soin aux patients porteurs de cette bactérie.

Commentaires personnels : la difficulté en pratique et de suspecter au moindre doute l’éventualité de la présence de cette bactérie, en particulier chez des personnes âgées présentant une diarrhée récente, dépendantes pour les AVQ, souffrant d’une pathologie sévère  et/ou ayant reçu récemment des antibiotiques ou un IPP.

Sources :

http://www.jstor.org/stable/10.1086/674396

Rao K, Micic D, Chenoweth E, Deng L, Galecki AT, Ring C, Young VB, Aronoff DM, Malani PN. Poor functional status as a risk factor for severe Clostridium difficile infection in hospitalized older adults. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct;61(10):1738-42.

 

Chandra S, Thapa R, Marur S, Jani N. Validation of a Clinical Prediction Scale for Hospital-onset Clostridium difficile Infection. J Clin Gastroenterol. 2013 Oct 28.

 

 Mise à jour de forme de la page relative à l'outil d'Edmonton.

L'enquête de 2013 de l'Office national de la fin de vie (ONFV) montre que  8 % des résidents d'EHPAD souffrent de "douleurs intenses" à J-1 avant la fin de la vie en Midi-Pyrénées. 

 

Pourcentage plus élevé que la moyenne nationale (6,7 %). 

 

Bien sûr il convient de garder l'esprit critique vis-à-vis d'une enquête ayant recueilli seulement 53 % de réponses au niveau national. De même, il est loisible d'imaginer un taux plus élevé de déclarations dans la région Midi-Pyrénées.

 

Toutefois, ces pourcentages élevés nationaux et régionaux  laissent envisager un nouvel effort en termes de formation des médecins et des personnels soignants.

 

Résultats nationaux : https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxvYnNlcnZhdG9pcmVuYXRpb25hbGZpbmRldmllfGd4OjQwYjNkZWUxNWYxNjAzNTc

 

Résultats régionaux https://sites.google.com/site/observatoirenationalfindevie/EHPAD/regions 

·                    le 4 janvier 2014

Un outil dérivé comparatif (repos et mouvements), dérivé de l'ALGOPLUS, que nous dénommons ALGOPLUS-Albi (format Word et format pdf)

          Résultats d'une étude flamande (Vandervoort et al, 2013) sur la fin de la vie de 198 personnes démentes décédées dans 69 établissements (soit 58 % de réponses à l’enquête).

La distribution selon l’âge était la même que celle des résidents décédés avec une démence en Flandres en 2010.

 

54% présentaient une démence avancée.

 

Dans le dernier mois de vie, 95,5 % présentaient au moins un des symptômes suivants : problèmes relatifs à l’alimentation et à la boisson, épisodes fébriles ou pneumonie. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les suivants : la douleur, la peur, l’anxiété, l’agitation et l’opposition au traitement.

Dans la dernière semaine de vie, les troubles de la déglutition et la douleur étaient les symptômes les plus fréquents. Les escarres étaient présentes chez 26,9 % des malades, l’incontinence chez 89,2 % et la cachexie chez 45,8 %. Les contentions physiques étaient utilisées dans 21,4 % des cas et 10% des résidents sont décédés en dehors de l’établissement d’accueil.

 

Commentaires de l’auteur de ce site : cette étude a le mérite de compléter nos connaissances sur la manière de mourir des déments. Ces données sont le plus souvent inconnues de l’entourage des malades car rarement popularisées. Or, dans la plupart des cas, une préparation prudente et adaptée est indispensable pour amortir la détresse des familles. Enfin, la phase ultime est souvent marquée par une détresse respiratoire qui pose le problème de son traitement par sédation terminale, en particulier au cours de la nuit.

On pourra aussi s’inspirer de la publication française de Lopez-Toures (Lopez-Tourres et al, 2010).

 

Sources :

 

Vandervoort A, Van den Block L, van der Steen JT, Volicer L, Vander Stichele R, Houttekier D, Deliens L. Nursing home residents dying with dementia in Flanders, Belgium: a nationwide postmortem study on clinical characteristics and quality of dying. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jul;14(7):485-92.

 

Lopez-Tourres F, Lefebvre-Chapiro S, Guichardon M, Burlaud A, Feteanu D, Trivalle C. Fin de vie et maladie d’Alzheimer : étude rétrospective dans un service de gériatrie. NPG, Volume 10, numéro 55, février 2010, pages 37-42.

 

·                    le 27 décembre 2013.

Voici une nouvelle astuce pour faire disparaître des structures indispensables : les soins de longue durée des hôpitaux. En effet, de plus de 80 000 places au début des années 2000, nous voici officiellement tombés à 34 187 en 2011 (source : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ehpa2011_premiers_resultats_juillet2013.pdf)

 

Mais ce n'est pas tout. Après avoir utilisé tous les moyens imaginables de réduction de ce service public (négation des différences de patientèle avec les EHPAD, déni des besoins sanitaires de nombreuses personnes âgées dépendantes, ratios de lits de SLD sans évaluation préalable des besoins, conventions tripartites, "coupes" PATHOS appliquées seulement aux SLD dans un but de "partition", suppression pure et simple en dessous d'un résultat estimé à 30 lits au mépris de la proximité avec les familles des résidents, modifications d'intitulé des services ...), voici la dernière :

 

76,8 % des USLD sont simplement devenus des ... EHPAD.

 

Il reste donc 7 940 places de SLD en France, unités définies par la circulaire du 15 mai 2006 (http://www.geriatrie-albi.fr/circulaire15mai2006.pdf) :

 

"Les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou  une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie. Ces situations cliniques requièrent un suivi  rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum".

 

Par ces temps d’obsession de réduction des services publics, rappelons peut-être des idées simples :

Ce n’est pas de ma faute si je suis vieux,

Ce n’est pas de ma faute si je suis malade,

Ce n’est pas de ma faute si je suis dépendant,

Ce n’est pas de ma faute si je suis pauvre,

Ce n’est pas de la faute de ma famille.

Du fait de l’émergence de souches résistantes aux antibiotiques, il semble utile de rappeler les indications de prescription dans le domaine des infections urinaires si fréquentes chez les personnes âgées.

Si l’antibiothérapie est bien une pierre angulaire du traitement  des infections urinaires (IU), encore faut-il définir les indications des antibiotiques afin de ne pas en abuser. Comme  l’écrivent Chol et Gonthier (Chol et Gonthier, 2012), il importe de distinguer une IU vraie d’une bactériurie.

Le diagnostic d’IU est affirmé devant l’association d’une leucocyturie  supérieure ou égale à 104 éléments par ml soit un nombre d’éléments égal ou supérieur à 10 par mm3.

Ce seuil ne pouvant pas être opposé à un tableau clinique évident est fixé à :

·         égal ou supérieur à 103 unités formant colonies (UFC) par ml pour les cystites  aigues à E. Coli et autre entérobactéries (Proteus, Klebsiella) ou Staphylococcuc saprophyticus

·         égal ou supérieur à 105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries

·         égale ou supérieur à 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites

Enfin et surtout, les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas être traitées de principe par des antibiotiques..

Source : Chol et Gonthier R. Infection urinaire du sujet âgé. La Revue de Gériatrie. 2012;37:119-128, publication qui peut être acquise en ligne à l’adresse : http://www.revuedegeriatrie.fr

 

·         le 24 décembre 2013. Ajout à la page des directives anticipées : des patients américains porteurs d’un dispositif électronique implantable cardiovasculaire(DEIC) tel que défibrillateur automatique implantable (DAI) ou entraînement électro-systolique  (pacemaker) ont pu demander leur désactivation. Bien que cette pratique soit probablement inexistante en France (pas de publication francophone dans Medline le 24 décembre 2013), nous devions signaler cette possibilité.

Sources :

Article du JIM du 10 décembre 2013

Kramer DB, Mitchell SL, Brock DW. Deactivation of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Prog Cardiovasc Dis. 2012 Nov-Dec;55(3):290-9.

·         le 20 décembre 2013. La prévention des douleurs post-zostériennes (DPZ) demeure une préoccupation constante. Le Haut Conseil français de la Santé Publique a rendu un avis fin octobre 2013 en faveur de la vaccination des personnes âgées à partir de 65 ans.

Pour en savoir plus, cliquer sur le lien suivant : avis du HCSP.

 

·         le 14 décembre 2013 :

 

Cours relatif aux douleurs à la Capacité de Gérontologie (Toulouse, 14 décembre 2013)

 

Dr Nicolas Saffon

14 décembre 2007

format pdf (Acrobat Reader)

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 Physiopathologie de la douleur (cours du 14 décembre 2007)

 

 Les antalgiques (cours du 14 décembre 2007)

 

Dr Bernard Pradines

14 décembre 2013

format pdf (Acrobat Reader)

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 Annexes

Texte :

Diapositives :

DN4

EVS

ECPA et cinétique

échelle Doloplus

échelle de sédation

Texte :

Diapositives :

 

le schéma corporel

 

·         le 12 décembre 2013 :

Osterbrink (Osterbrink et al, 2012) étudie la douleur présente chez 436 résidents de plus de 65 ans dans 13 établissements à Münster en Allemagne.  

Au moment de l’interview, plus de la moitié des personnes interrogées déclaraient souffrir de douleur au repos ou aux mouvements.

Cet auteur retrouve que la douleur est modérée ou intolérable  chez environ 25 % d’entre elles au repos et pour près de 45 % aux mouvements.

Commentaire : cette étude a le mérite de mettre en exergue un élément sous-évalué : la douleur aux mouvements. En soins de longue durée, cette situation est souvent présente alors que la douleur au repos est absente. D’où la difficile tâche de l’entourage soignant, inducteur involontaire de douleurs, en particulier lors des mobilisations passives.

 

Source :

Osterbrink J, Hufnagel M, Kutschar P, Mitterlehner B, Krüger C, Bauer Z, Aschauer W, Weichbold M, Sirsch E, Drebenstedt C, Perrar KM, Ewers A. Die Schmerzsituation von Bewohnern in der stationären Altenhilfe. Ergebnisse einer Studie in Münster. Schmerz. 2012 Feb;26(1):27-35.

 

Voir texte complet en allemand avec résumé en anglais :

http://www.schmerzfreie-stadt.de/fileadmin/schmerzfreiestadt.de/schmerzfreiestadt/Publikationen/Der-Schmerz_01-2012.pdf

 

·                    le 10 décembre 2013

Nouvelle adresse pour les "cafés mémoire" de France Alzheimer à Albi (81) :

 

http://www.geriatrie-albi.fr/Nle_adresse_CM_ALBI10-12-13.pdf

·         le 10 décembre 2013

Auto et hétéro-évaluation de la douleur : une frontière floue ?

Si l’on en croit Postacchini (Postacchini et al, 2013), la seule observation comportementale vidéo par des observateurs, même non-spécialistes du rachis, permettrait la reconnaissance d’une fracture-tassement vertébrale dans 89 % des cas.

Les paramètres observés étaient tous non-verbaux :

·         Grimace

·         Gémissement

·         Fermeture ou blocage en occlusion des paupières

·         Fermeture ou blocage en occlusion des lèvres

·         Nécessité d’une aide pour changer de position

·         Extrême difficulté pour effectuer un décubitus ventral

Cette publication montre l’intérêt de l’observation comportementale non-verbale, même en dehors des situations pathologiques entrainant une impossibilité d’expression verbale. On peut supposer que l’expérience ainsi acquise est bénéfique devant le patient douloureux présentant des troubles majeurs de la communication verbale.

Postacchini R, Paolino M, Faraglia S, Cinotti G, Postacchini F. Assessment of  patient's pain-related behavior at physical examination may allow diagnosis of recent osteoporotic vertebral fracture. Spine J. 2013 Sep;13(9):1126-33. 

·         le 9 décembre 2013.

En novembre 2013, de nouveaux arguments expérimentaux en faveur d’une réduction de l’inhibition physiologique de la douleur avec l’âge sont publiés au Canada. Utilisant un agent physique et des tâches cognitives, Marouf (Marouf et al, 2013) met en évidence une meilleure inhibition de la douleur chez des volontaires sains âgés de 18 à 46 ans par rapport à ceux qui sont âgés de 56 à 75 ans. Si ces résultats ne portent pas sur des personnes de plus de 75 ans, qu’il s’agit d’expériences et non de douleurs pathologiques, ils n’en renforcent  pas moins la suspicion de déficit des systèmes inhibiteurs de la douleur avec l’avance en âge.

Marouf  R, Caron S, Lussier M, Bherer L, Piché M, Rainville P. Reduced pain inhibition is associated with reduced cognitive inhibition in healthy aging. Pain. 2013 Nov 23.

Voir aussi :

Edwards RR, Fillingim RB, Ness TJ. Age-related differences in endogenous pain modulation: a comparison of diffuse noxious inhibitory controls in healthy older and younger adults. Pain. 2003 Jan;101(1-2):155-65.

·         le 6 décembre 2013. Troubles perturbateurs du comportement et douleur

Pour Ahn (Ahn et al, 2013), les résidents douloureux ont tendance  à développer des comportements perturbateurs à type d’agressivité et d’agitation et moins de déambulation que les patients non-douloureux. Ces données, fournies en 2013, portent sur l’étude de 56 577 personnes  démentes de plus de 65 ans hébergées en établissement  aux USA en 2009.

Source : Ahn H, Horgas A. The relationship between pain and disruptive behaviors in nursing home residents with dementia. BMC Geriatr. 2013 Feb 11;13:14.

Texte complet : http://www.geriatrie-albi.fr/ Ahn_2013.pdf

 

·         le 5 décembre 2013.

Selon Patel (Patel et al, 2013), une douleur gênante affecte la moitié des personnes âgées aux USA en 2011, avec pour conséquence une réduction significative des capacités physiques, en particulier chez les personnes souffrant de plusieurs localisations douloureuses.

A partir d’un échantillon représentatif  de 7 601 adultes de plus de 65 ans, les auteurs purent analyser 71 % de réponses, pourcentage qui demeurait représentatif de la population générale. La prévalence de douleur gênante durant le dernier mois avant l’étude était de 52,9 %.

Plus intéressant et en contradiction avec des études précédentes, ces données ne variaient pas selon les groupes d’âge, le statut cognitif, la démence, les réponses de l’entourage ou le lieu de résidence.

Par contre, la douleur était plus importante chez les femmes et chez les obèses, en cas d’atteinte musculo-squelettique ou de symptômes dépressifs. La majorité des personnes âgées (74,9 %) présentait des douleurs de localisations multiples.

Plusieurs indicateurs de capacité physique, incluant la force de préhension et les performances des membres inférieurs, étaient associés avec la douleur et les localisations multiples. Par exemple l’incapacité, rapportée par le patient, de marcher tout au long de trois pâtés de maisons était 72 % plus fréquente avec ou sans douleur. Ceux qui déclaraient  1, 2, 3 ou 4 localisations douloureuses présentaient des vitesses de marche respectivement de 0,01, 0,03, 0,05 et 0,08 mètres par seconde moins rapide que ceux qui ne présentaient aucune douleur.

Commentaire : cette étude n’est pas surprenante sous bien des aspects. Toutefois, elle a le mérite de mettre en évidence une plus grande fréquence des localisations multiples que dans la littérature antérieure. Elle remet aussi en cause la croyance en une fréquence plus élevée de la douleur en établissement par rapport au domicile. Elle ne retrouve pas de différence selon les tranches d’âge. Enfin, elle pourrait confirmer le rôle du sexe et de l’obésité en corrélation avec la douleur. Il reste à connaitre la relation de causalité entre ces dernières données.

Source : Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: Findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. Pain. 2013 Dec;154(12):2649-57.

 

·         le 1er décembre 2013. Suspecter la position demi-assise d'être à haut risque d'escarre sacrée. Elle expose à quatre facteurs inducteurs d'escarres : macération (liée à la zone sacrée), cisaillement (lié à la position oblique du tronc et de la tête par rapport au support), pression (la partie du corps  située au-dessus du sacrum est la plus lourde)  et friction sur le support (en particulier lors des mouvements de translation : relevage vers le haut du lit ou du fauteuil). Sans oublier le risque d'escarre talonnière du fait de l'augmentation de pression sur la zone des calcanéums, en particulier chez des personnes présentant des rétractions, même  minimes, avec flexion insensible ou patente de la jambe sur la cuisse. Dès lors, on peut se demander pourquoi de nombreux patients sont maintenus dans cette position. Les raisons en sont multiples : position confortable intermédiaire entre le décubitus dorsal et la position assise chez des patients asthéniques, possibilité de regard horizontal, symbolique pénible du décubitus strict pour l’entourage familial, crainte de la position en décubitus chez les insuffisants cardiaques ou respiratoires, prévention des régurgitations postprandiales… Pis, cette position peut se retrouver au fauteuil si la personne, inconfortable, a tendance à glisser vers l'avant du siège. Ainsi pourraient s'expliquer de nombreuses escarres favorisées par un maintien prolongé en situation risquée. La prévention demeure donc la pierre d’achoppement d’une amélioration des soins dans ce domaine. Bien sûr, un stade 0 ou a fortiori un stade 1 de la NPUAP doit déclencher une véritable mobilisation pour éviter l’évolution de cette pathologie douloureuse pour la malade, chronophage pour les soignants et coûteuse pour la société.

·         le 30 novembre 2013. Réforme de la dépendance : communiqué de presse de France Alzheimer le 27 novembre 2013.

·         le 16 novembre 2013, deux ouvrages à lire :

1.       Marie de Hennezel. Nous voulons tous mourir dans la dignité. http://livre.fnac.com/a5272278/Marie-De-Hennezel-Nous-voulons-tous-mourir-dans-la-dignite

2.      Jérôme Pellissier. "Ces troubles qui nous troublent". http://livre.fnac.com/a2889174/Jerome-Pellissier-Ces-troubles-qui-nous-troublent

·         le 15 novembre 2013. Algoplus revendique sa validation dans une publication de 2010 (Rat et al, 2010). Ainsi, l'échelle serait validée pour l'évaluation des douleurs aigues chez des personnes âgées avec incapacité de communiquer verbalement. Il convient toutefois de préciser ce que l'on entend par "douleur aiguë". 

Si l'on se fonde sur cette publication, les douleurs aigues pour lesquelles la validation de l'échelle a été effectuée sont des pathologies telles que des traumatismes dont des fractures, des douleurs abdominales (cholécystite, colique néphrétique), des douleurs liées aux plaies et aux escarres, musculosquelettiques, thoraciques et des pathologies vasculaires périphériques (ischémie). Par ailleurs, les auteurs notent la sensibilité de l'outil à l'accroissement nociceptif lié aux mouvements.  Ainsi, l'Algoplus est un outil utile chez des patients dont les mouvements provoquent un pic douloureux. Il s'agit d'une situation très fréquente en pratique quotidienne.

Source : Rat P, Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M, Capriz-Ribière F, Lefebvre-Chapiro S, Gauquelin F, Bonin-Guillaume S. Validation of an acute pain-behavior scale for older persons with inability to communicate verbally: Algoplus(R). Eur J Pain. 2010 Jul 16.

·         le 7 novembre 2013. Mise à jour de la page relative aux contentions et création d'une page concernant la prévention des chutes.

·         le 28 octobre 2013. Mise en ligne de l'article  relatif aux conséquences en gériatrie d'une éventuelle modification de la loi Leonetti dans la Revue de Gériatrie en accès libre, février 2013.

·         le 28 octobre 2013. Pour Oudjhani (Oudjhani et al, 2012), 35 patients parmi 51 recevant des antalgiques de palier 3 en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR-anciennement Moyen Séjour) et Soins de Longue Durée (SLD-anciennement Long Séjour) présentaient au moins une interaction médicamenteuse. Le plus souvent, le risque encouru était celui d'une dépression du système nerveux central par association avec un psychotrope. Chez la personne âgée, un intérêt particulier se portera donc sur l'association des morphiniques à des substances psychotropes : ces dernières devront souvent être modifiées ou interrompues lors de la titration de l'opioïde.

 

·         le 19 octobre 2013. Parmi 27 353 autopsies pratiquées de 1997 à 2010 par l’Institut de Médicine Légale de Munich, Berzlanovich (Berzlanovich et al, 2012) retrouve 26 décès dans un contexte de contentions physiques. Trois cas concernaient des personnes décédées d’une cause étrangère aux contentions et une de suicide. Les 22 autres étaient causés par les contentions seules. La cause immédiate de la mort était une strangulation (11 cas), une compression thoracique (8 cas) ou une pendaison en position tête basse (3 cas). Parmi ces 22 patients, 19 étaient contenus de manière inadéquate incluant deux cas où du matériel non-conforme avait été utilisé. Une patiente vivant en établissement est décédée du fait d’une contention abdominale pourtant correctement mise en place : elle avait réussi à se glisser dans la ceinture et à provoquer une strangulation sans possibilité de se dégager. Les auteurs concluent que les alternatives aux contentions doivent toujours être recherchées. Si les contentions physiques s’avèrent vraiment nécessaires, elles doivent être appliquées selon les recommandations et le patient doit être étroitement surveillé. Commentairepersonnel : toute situation rendant possible une pendaison dans une position située à l’extérieur du fauteuil ou du lit doit être soigneusement recherchée.

 

Source : Berzlanovich AM, Schöpfer J, Keil W. Deaths due to physical restraint. Dtsch Arztebl Int. 2012 Jan;109(3):27-32.

Article complet : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3272587/

 

·         le 11 octobre 2013 : annonce du loto de 2013 au profit des enfants et des personnes âgées du centre hospitalier d'Albi.

·         le 7 octobre 2011. Annonce d'une conférence sur le thème de la crise socio-économique en relation avec la santé le 15 octobre 2013 à Albi.

·         le 2 octobre 2013. Journée nationale des aidants. Conférences à Toulouse le 7 octobre 2013.

·         le 1er octobre 2013. Un numéro de téléphone pour les aidants non-professionnels.

·         le 29 septembre : résultats de l'enquête de l'observatoire national français sur la fin de vie en EHPAD en 2013. Attention : ces résultats ne concernent qu'une moitié des EHPAD ayant répondu volontairement par le biais de leur médecin coordonnateur. On trouvera les résultats classés région par région à l'adresse : https://sites.google.com/site/observatoirenationalfindevie/EHPAD/regions

·         le 28 septembre 2013 : les cafés-mémoire de France Alzheimer 81 à Albi en fin 2013.

·         le 12 septembre 2013 : annonce de trois journées toulousaines de gériatrie du 6 au 8 novembre 2013.

·         le 6 septembre 2013 : Selon Garzon-Rodriquez qui exerce dans une unité de soins palliatifs en Espagne, l'adjonction d'un patch de lidocaïne à 5 % aux antalgiques habituels pourrait amener une amélioration significative de la douleur chez des patients souffrant de cicatrices douloureuses thoraciques post-thoracotomie ou post-mastectomie.

Bien qu'il s'agisse d'une simple étude de cas, certes seulement prospective et descriptive mais non-contrôlée, non randomisée et ouverte, il semble judicieux de penser à cette technique lors des douleurs de cicatrices douloureuses. Et ce d'autant qu'aucun effet secondaire n'a été observé chez les vingt patients considérés.

 Source :

Garzón-Rodríguez C, Casals Merchan M, Calsina-Berna A, López-Rómboli E,
Porta-Sales J. Lidocaine 5 % patches as an effective short-term co-analgesic in
cancer pain.
Preliminary results. Support Care Cancer. 2013 Sep 3.

·         le 5 septembre 2013. France Alzheimer propose une formation gratuite pour les accompagnants.

·         le 4 septembre 2013. Annonce d'une conférence le mardi 15 octobre 2013 : « "La crise et les systèmes de santé en Europe" » par Frédéric Pierru, Docteur en Science politique, sociologue, chargé de recherche au CNRS. Organisation : AJET, CDHSA, FSU.  Conférence-débat  gratuite qui aura lieu à 20h30, à l'auditorium I, Maison du Multimédia, université JF Champollion, campus d'Albi.

·         le 2 septembre 2013. Annonce de la journée de recherche en Psychiatrie à Albi le 15 octobre 2013 : programme et inscription.

·         le 2 septembre 2013 : annonce du colloque ADMR de Brens le 4 octobre 2013.

·         le 15 août 2013 : mise à jour du paragraphe relatif aux VMEH dans le Tarn.

·         le 29 juin 2013. Conférence-débat à Mouzieys-Panens (Tarn - France) pour l'ADMR sur le thème suivant : "comment savoir si rester chez soi est encore possible ?" Diaporama au format pdf.

·         le 26 juin 2013. Alerte USA .

Une nouvelle forme illicite de fentanyl, responsable de plusieurs décès, est signalée par le CDC. Seul un test ELISA est susceptible de détecter cette molécule.

Source :

http://www.geriatrie-albi.fr/Synthetic_opioid_HAN_FINAL.pdf

·         le 25 juin 2013. Conférence-débat à Carmaux (Tarn - France) pour la MSA sur le thème suivant : "Isolement des personnes âgées : nous pouvons tous agir?" Diaporama au format pdf.

·         le 18 juin 2013. Prochaines "rencontres" 2013 à Toulouse, voir le pré-programme :

http://www.geriatrie-albi.fr/pre_programmeRencontresScientifiquesduVieillissement2013.pdf

·         le 4 juin 2013.

Annonce du 4ème congrès aquitain de Soins Palliatifs à Bordeaux le 12 octobre 2013 :

Programme

Inscription

·         le 4 juin 2013.

Selon Oderda (Oderda, 2012), la douleur postopératoire doit être combattue pour de nombreuses raisons incluant la prévention des douleurs chroniques.

Les opioïdes sont largement utilisés car ils sont efficaces. Toutefois, ils sont associés à des effets secondaires fréquents. D’après une analyse nationale aux USA, près de 20 % des patients présentent un effet indésirable (EI) aux opioïdes en période postopératoire. Les EI les plus fréquents sont les effets gastro-intestinaux, sur le système nerveux central, le prurit et la rétention d’urine. Le risque de développer un EI serait plus grand chez les patients qui reçoivent des fortes doses, chez ceux qui subissent une chirurgie orthopédique ou gynécologique ainsi que chez les personnes âgées et chez les patients qui souffrent d’une comorbidité telle qu’une obésité, un SAS ou encore une pathologie respiratoire ou urinaire.

Source : Oderda G. Challenges in the management of acute postsurgical pain.Pharmacotherapy. 2012 Sep;32(9 Suppl):6S-11S.

·         le 3 juin 2013 :

L’Association France Alzheimer 81 soutient la mise en place d'une action "clown d'accompagnement" auprès des résidents au stade ultime de la maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée de  l'EHPAD Saint-François du centre hospitalier de Graulhet (Tarn-France).

 

Un concert pour collecter des dons pour cette action aura lieu à Albi le 16 juin 2013 :

 

http://www.geriatrie-albi.fr/concertAlbi16-06-13.jpg

·         le 31 mai 2013. b) la xérostomie : sensation de bouche sèche.

Pour Moore (Moore et al, 2005), la xérostomie est l'effet indésirable le plus fréquent chez des patients de tous âges traités par des opioïdes pour des douleurs non-cancéreuses dans une méta-analyse publiée en 2005. A noter que la xérostomie est retrouvée aussi chez des sujets jeunes par Murray Tomson (Murray Tomson et al, 2006). Pour Smidt (Smidt et al, 2011), les opioïdes font partie des substances incriminées dans la sécheresse oculaire et buccale chez les personnes âgées.  Pour Dietrich (Dietrich et al, 2012) cet effet indésirable pourrait être évité lors de l'usage de spray intranasal de fentanyl.

·         le 28 mai 2013. En juin 2012, Catala (Catala, 2012) publie dans Medscape une étude randomisée en cross-over chez 60 patients de tous âges souffrant de traumatismes orthopédiques. Les résultats tendent à démontrer une efficacité du MEOPA en situation d'urgence pré-hospitalière. Les effets secondaires relevés étaient des nausées et une tachycardie ayant conduit à l'interruption du MEOPA pour mauvaise tolérance chez un patient.

Source : Catala, Medscape, 28 juin 2012. http://www.medscape.fr/autre/articles/1420621/

·         le 26 mai 22013. Classement des établissements pour personnes âgées du Tarn d'après France Info :

http://www.maison-retraite-selection.fr/maison-de-retraite/maison-de-retraite-dans-le-departement-du-tarn-81.html

·         le 26 mai 2013. Conférence de Christophe Pacific le 11 juin 2013 à Albi. Christophe Pacific est bien connu pour son expérience et son enseignement dans le domaine de l'éthique des soins.

·         le 25 mai 2013. Sensibilisation à la douleur et densité de  matière grise corticale.

Les relations entre sensibilisation à la douleur d’une part et douleur chronique, voire démence de l’autre ne sont pas encore établies. Toutefois, des résultats troublants  nous parviennent d’Allemagne. Chez des volontaires sains, ceux qui se sensibilisaient à la douleur se distinguent de ceux qui presentaient une habituation à cette dernière. Les « sensibilisés » présentaient une réduction volumétrique  de matière grise corticale, ce qui n’était pas le cas chez ceux qui bénéficiaient d’une habituation. Les auteurs en déduisent que ces sujets pourraient plus facilement développer une douleur chronique plus tard dans la vie. Bien sûr, une interrogation supplémentaire pourrait être celle de la relation entre douleur et démence.

 Source :

Stankewitz A, Valet M, Schulz E, Wöller A, Sprenger T, Vogel D, Zimmer C, Mühlau M, Tölle TR. Pain sensitisers exhibit grey matter changes after repetitive pain exposure - a longitudinal VBM study. Pain. 2013 May 16.

·         le 1er mai 2013. La classification NPUAP issue de la publication suivante : http://rms.medhyg.ch/numero-364-page-2295.htm

·         le 1er mai 2013. Dépistage des démences : le test MoCA utilisé surtout outre-Atlantique

·         le 29 avril 2013. Annonce d'une journée relative au consentement aux soins dans la maladie d'Alzheimer à Limoges le 11 juin 2013. Recto et verso.

·         le 9 avril 2013. Annonce de deux journées de formation sur douleurs et démences à Paris les 27 et 28 mai 2013.

·         le 9 avril 2013. Annonce d'une journée sur l'évaluation en Gérontologie le 28 mai 2013 à Paris.

·         le 3 avril 2013. Vos réactions concernant le tétrazépam :

Eric Douriez

"Une expérience ne fait pas une vérité. Prescrire du tétrazépam en systématique ne correspond à aucune recommandation."

Blandine de la Gastine 

 "Je pense que pour les prescripteurs que nous sommes, il est utile de connaitre les effets indésirables (EI) potentiels des médicaments que nous utilisons car il sera parfois vital de les reconnaitre quand ils surviendront chez un de nos patients. Que ces EI graves remettent en question le rapport bénéfice / risque dépendra de la place du médicament dans la gamme thérapeutique. Par exemple, une autre enquête de pharmacovigilance a montré la seule cycline qui donne des DRESS (Drug Reaction Eosinophilic Systemic Syndrome ) est la minocycline, or nous n'avons souvent pas de bénéfice à la prescrire davantage que d'autres cyclines comme la doxycycline par exemple. C'est pourquoi la minocycline n'est plus indiquée dans le traitement de l'acné.

Pour les benzodiazépines, elles ont toutes des propriétés myorelaxantes (entre autres), donc cela ne me choque pas que l'on ait découvert que l'une d'entre elles donne davantage de risque d'allergie. L'important est de ne pas le méconnaitre tant qu'elle est commercialisée. Si jamais elle est retirée du marché, il faudra changer d'habitude de prescription en choisissant une autre benzodiazépine (les méthodes non médicamenteuses étant proposées à titre complémentaire, il me semble)."

·         le 2 avril 2013. Suspicion de responsabilité des infections chroniques dans la genèse de certaines démences. Les hypothèses physiopathologiques sont le phénomène inflammatoire inducteur de lésions vasculaires et l'atteinte nerveuse directe. Aucune preuve ne vient actuellement corroborer ces hypothèses. Encore des suspects, même si l'on n'a pas trouvé un nouveau coupable.

Source : Katan M, Moon YP, Paik MC, Sacco RL, Wright CB, Elkind MS. Infectious burden and cognitive function: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2013 Mar 26;80(13):1209-15.

·                   le 2 avril 2013. Annonce d'un "café mémoire" avec le Dr Causse à Castres le 13 avril 2013 dans le cadre de France Alzheimer 81.

·         le 1er avril 2013. Réaction de ma collègue Claude Monthouël-Valère, responsable de 10 lits SSR , Clinique CMS, Basse-Terre-Guadeloupe, à propos de la récente prise de position de l’ANSM sur le tétrazépam (http://tinyurl.com/cdf53ep) :

 "Rhumatologue de formation, je prescris du tétrazépam à la dose d’un comprimé de 50 mg au coucher à plusieurs patients chaque jour depuis plus de 30 ans et je n'ai jamais observé d'effet indésirable cutané.
L'ANSM rapporte dans son article « 
qu’il existe des alternatives thérapeutiques au tétrazépam dont des prises en charge non médicamenteuses »! Je voudrais bien qu'elle les détaille et en combien de temps l'action de ces dernières et avec quelle durée !
Il faut arrêter de jeter le discrédit sur les médicaments, cela sème la panique chez les patients qui discutent en permanence nos prescriptions comme si la balance bénéfices-risques n'était pas à la base de toutes nos prescriptions
J'examine les patients en rhumatologie après l'ostéopathe, l'étiopathe et j'en passe.
Désolée mais c'est le quotidien."

·         le 1er avril 2013. L'ANSM émet en janvier 2013 une mise en garde concernant le tétrazépam (MYOLASTAN* et génériques) du fait d'effets indésirables cutanés parfois graves : http://tinyurl.com/cdf53ep

·         le 30 mars 2013. Selon Gralow (Gralow et al. 2007) , dans le traitement des douleurs liées aux métastases osseuses, le clodronate oral (en France : CLASTOBAN* et LYTOS*), le pamidronate intraveineux (entre autres : AREDIA*) et le zolédronate (ZOMETA*) ont montré des effets analgésiques dans quelques études. Selon cet auteur, l'ibandronate oral et intraveineux (en France : BONDRONAT* uniquement intraveineux) est à même de réduire les douleurs métastatiques osseuses chez des patientes atteinte d'un cancer du sein.

Cette dernière hypothèse semble corroborée par Lopez-Olivo (Lopez-Olivo  et al, 2012) qui retrouve une amélioration significative de la douleur liée aux métastases des cancers du poumon lors de l'ajout d'un biphosphonate à la thérapie classique (RR 1.18, IC à 95 % : 1.0-1.4).

Source : Lopez-Olivo MA, Shah NA, Pratt G, Risser JM, Symanski E, Suarez-Almazor ME. Bisphosphonates in the treatment of patients with lung cancer and metastatic bone disease: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2012. Nov;20(11):2985-98.

·         le 29 mars 2013. Une étude française de 2011 effectuée par le Service de Pharmacologie clinique et Vigilances de Poitiers (France) (Chavant et al, 2011) met en évidence une association positive entre des troubles mnésiques transitoires et l'administration de trois analgésiques : morphine, tramadol et néfopam. Prudence donc, bien que l'interrogation subsiste d'un lien de causalité, en particulier de causalité inverse ou de facteurs de confusion.

Source : Chavant F, Favrelière S, Lafay-Chebassier C, Plazanet C, Pérault-Pochat MC. Memory disorders associated with consumption of drugs: updating through a case/noncase study in the French PharmacoVigilance Database. Br J Clin Pharmacol. 2011 Dec;72(6):898-904.

·         le 29 mars 2013. Un espoir fut un temps placé dans les AINS pour la prévention de la maladie d'Alzheimer. Toutefois, aucune preuve ne vient appuyer l'hypothèse que le célécoxib préviendrait le déclin cognitif lié à la maladie d'Alzheimer. Il en est de même pour les AINS traditionnels, les corticoïdes et l'aspirine (Jaturapatporn et al, 2012.)

Source : Jaturapatporn D, Isaac MG, McCleery J, Tabet N. Aspirin, steroidal and non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2

·         le 27 mars 2013. Annonce d'une journée relative à la maltraitance et à la bientraitance le 17 mai 2013.

·         le 25 mars 2013. Annonce d'un colloque à Albi incluant éthique et fin de vie le 4 mai 2013.

·         le 25 mars 2013. L'Observatoire de l'Agisme.

·         le 25 mars 2013. Annonce du congrès français de Psychiatrie à Limoges le 4 avril 2013 dont une communication relative à la personne âgée.

·         le 23 mars 2013. Réflexion éthique :  les EHPAD et les SLD sont-ils des prisons ?

·         le 23 mars 2013. Annonce d'une journée relative au consentement aux soins dans la maladie d'Alzheimer à Limoges le 11 juin 2013. Recto et verso.

·         le 17 mars 2013. Extraits de cet article du NYT du 16 mars 2013 que ma correspondante texane, infirmière, a bien voulu me transmettre :

 

Les femmes sont plus souvent atteintes d’affections douloureuses chroniques : deux fois plus de SEP, deux à trois fois plus de polyarthrites rhumatoïdes et quatre fois plus de syndrome de fatigue chronique que les hommes. Les maladies auto-immunes dans leur ensemble frappent trois fois plus les femmes que les hommes.

Selon l’Institut de Médecine des USA en 2011, la plainte algique féminine douloureuse est plus souvent négligée. Les douleurs seraient plus aisément qualifiées d’émotionnelles, psychogéniques et donc “non réelles”.

En situation d’urgence, les femmes souffrant d’une douleur abdominale recevraient moins d’opioïdes après un délai plus long.

Source :

http://www.nytimes.com/2013/03/17/opinion/sunday/women-and-the-treatment-of-pain.html

·         le 16 mars 2013 : les démences fronto-temporales, publication sur Orphanet en 2007.

·         le 13 mars 2013 :

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o    le 9 mars 2013 :

Selon  le guide de des 4 000 médicaments publié en septembre 2012 par Even et Debré (Even et Debré, 2012), seules les présentations de tramadol commercialisées sous les noms de TOPALGIC*, MONOALGIC* et IXPRIM* mériteraient d’être maintenues sur le marché, les autres n’étant  que des « quai-copies ou copies inutiles ». De manière assez surprenante pour un ouvrage aussi critique, le risque ce cette substance est jugé « mineur »  (R1) pour une bonne efficacité (E3) pour les deux premières présentations. A noter : E2 (grande efficacité) et R2 (risque modéré) pour IXPRIM*.

Parmi les substances contenant la codéine, seul le CODENFAN* est cité comme indispensable avec une bonne efficacité (E2) et un risque mineur (R1) ; d’après THERIAQUE consulté le 9 mars 2013, la substance active du CODENFAN* est CODEINE PHOSPHATE HEMIHYDRATE 1 mg / ml exprimé(e) en codéine base  avec une présentation exclusive en sirop.

Au palier 3, sont considérés comme molécules ou spécialités indispensables le MOSCONTIN* (E2) avec toutefois un risque jugé important (R3). Le même profil est retrouvé pour l’OXYCONTIN* et le DUROGESIC*. Quant à l’ORAMORPH* et au SKENAN*, ils mériteraient d’être retirés du marché aux dires des auteurs.

Le néfopam n’est pas évoqué.

Commentaires de l’auteur du site : si cet ouvrage mérite d’être connu du fait de l’indiscutable nécessité de mettre de l’ordre dans la prescription médicamenteuse française, les pages dédiées aux antalgiques décevront partiellement le médecin et l’infirmier(e) soucieux de soulager les douleurs par excès de nociception de leurs patients.

Source : Even et Debré, Guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux. Ed Cherche Midi, septembre 2012.

En cas de surdosage en paracétamol, Brok (Brok et al, 2006) recommande d'utiliser la N-acétylcystéine et le charbon activé qui seraient les mesures les plus efficaces. La transplantation hépatique représente bien sûr l'ultime recours.

Source : Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003328. Review.

o    le 7 mars 2013 :

Pour Garcia Rodriguez faisant état d’une étude menée au Royaume-Uni de 1993 à 1998, le risque d’hémorragies digestives hautes et de perforations serait accru pour des doses quotidiennes de paracétamol supérieures à 2000 mg (Garcia Rodriguez et al. 2001). Cet auteur recommande de recourir à une monothérapie à la moindre dose possible lors de l'utilisation du paracétamol et des antiiflammatoires, qu'il soient stéroïdiens ou non. González-Pérez (González-Pérez et al, 2006) retrouve une corrélation positive nulle ou faible qui empêche de conclure quant à la responsabilité du paracétamol aux doses habituelles.

Sources :

Garcia Rodriguez LA, Hernandez-Diaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res. 2001;3(2):98-101. Epub 2000 Dec 15. Review.

González-Pérez A, Rodríguez LA. Upper gastrointestinal complications among users of paracetamol. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006 Mar;98(3):297-303. le 5 mars 2013.Mise en ligne de l'annonce du "café mémoire Alzheimer" d'Albi le 16 mars 2013

o    le 5 mars 2013. Mise en ligne de l'annonce des journées toulousaines relatives à la fagilité les 17 et 18 avril 2013.

o    le 5 mars 2013. Pour Daniel Annequin (Annequin, 2009), « la prescription des morphiniques nécessite d’être accompagnée d’une véritable sensibilisation des usagers, des professionnels, dont la vigilance doit demeurer constante, notamment sur les accidents liés à des prescriptions inadéquates. Le « droit de ne plus souffrir », l’« hôpital sans douleur », la morphine devant soulager tous les maux, la demande de guérison immédiate vis-à-vis de toutes les douleurs sont des slogans, des objectifs peu réalistes, voire fallacieux. Comme pour la surconsommation de psychotropes, la pression marketing de l’industrie du médicament apparaît comme un facteur favorisant largement cette escalade... Faute de formation, de repères précis, les médecins se retrouvent souvent démunis, voire « piégés », face à des douleurs chroniques mal soulagées associées à des demandes incessantes de morphiniques. »

Source : Annequin D. Morphiniques en tête d’affiche. Tribune Libre. La Revue du Praticien Médecine Générale, n°826, 29 septembre 2009, p 506.

Daniel Annequin est :

Porte parole du Collectif pour un Nouveau Trousseau http://nouveautrousseau.blogspot.com/

Responsable du Centre de la migraine de l'enfant et de l'unité Douleur
Hopital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris
Tout savoir sur la douleur de l'enfant
www.pediadol.org
Tout savoir sur la migraine de l'enfant
www.migraine-enfant.org

Tout savoir sur la douleur provoquée par les soins www.cnrd.fr

o    le 4 mars 2013 : Réaction de ma collègue Claude Monthouël-Valère à propos du tramadol et de la tolérance de faibles doses progressives :
"Cela rejoint mon expérience positive de débuter par tramadol 5O LP le soir, si besoin d'ajouter un autre LP le matin ou midi, ce qui marche bien sans EI et rapidement."

Remarque personnelle (B. Pradines) : bien des effets secondaires des médicaments psychotropes, incluant les antalgiques à partir du palier 2 et les médicaments à visée neuropathique sont d'autant mieux tolérés que la posologie initiale et l'augmentation des doses sont faibles.

Ainsi, on se retrouve souvent contraint par deux impératifs : soulager rapidement et débuter faiblement.

Dans mon expérience, la deuxième attitude est le plus souvent préférable au cours des douleurs chroniques. D'une part, le médicament sera facilement refusé par le patient s'il produit des effets secondaires. D'autre part, l'effet placebo est rarement absent de l'action des antalgiques.

o    le 3 mars 2013 :

Pour Blandine De la Gastine, gériatre qui s’inspire de l’expérience du centre anti-douleur du CHU de Caen, la mauvaise impression clinique produite par le tramadol est en lien avec de mauvaises habitudes de prescriptions, à savoir l'utilisation de posologies trop fortes d'emblée pour les patients âgés.

Pour Blandine De la Gastine, gériatre qui s’inspire de l’expérience du centre anti-douleur du CHU de Caen, la mauvaise impression clinique produite par le tramadol est en lien avec de mauvaises habitudes de prescriptions, à savoir l'utilisation de posologies trop fortes d'emblée pour les patients âgés.

Son expérience est plutôt positive car elle effectue une titration au moyen de tramadol en gouttes (forme pédiatrique, 2,5 mg par goutte) qui permet de commencer à des posologies plus raisonnables comme 6 gouttes toutes les 6 heures, soit 15 mg x 4 fois / 24h.

On peut ainsi augmenter progressivement les doses si le patient n'est pas suffisamment soulagé.

Elle a rencontré très peu (voire pas) d'effet indésirable à ces posologies.

Autre explication de la difficulté de manier le tramadol : sa dépendance au CYP2D6, puisque les métaboliseurs lents (5 à 10% des caucasiens) ne transforment pas le tramadol en O-déméthyl tramadol qui est 2 à 4 fois plus puissant pour l'effet opiacé. Il est aussi prouvé que les médicaments inhibiteurs puissants du CYP2D6 comme le DEROXAT* (paroxétine), le PROZAC* (fluoxétine), certains neuroleptiques (halopéridol, rispéridone, lévomépromazine, chlorpromazine), bétabloquants, amiodarone, ... entravent l'effet antalgique du tramadol (article relatif à la paroxétine : Laugesen et al, 2005).

Pour cette collègue, l'utilisation du tramadol à une posologie d'emblée trop importante est une erreur et prive les patients de ce médicament intéressant par son effet mixte sur les douleurs nociceptives et neuropathiques.

Source : Laugesen S, Enggaard TP, Pedersen RS, Sindrup SH, Brøsen K. Paroxetine, a cytochrome P450 2D6 inhibitor, diminishes the stereoselective O-demethylation and reduces the hypoalgesic effect of tramadol. Clin Pharmacol Ther. 2005 Apr;77(4):312-23.

o    le 25 février 2013 :

Le clonazépam (RIVOTRIL*) est une benzodiazépine rapidement efficace, dont la seule indication demeure l'épilepsie, mais dont les effets secondaires chez la personne âgée peuvent limiter l'intérêt. Wary (Wary, 2007, 8èmes Rencontres de gérontologie Pratique, Paris, 18 janvier 2007) estime que cette substance est inefficace sur les douleurs neuropathiques. C'est aussi l'avis de l'AFSSAPS (devenue ANSM le 1er mai 2012) qui stipule en novembre 2011 que "le rapport bénéfice/risque du clonazépam n'est établi ni dans le traitement de la douleur, ni dans les indications habituelles des autres benzodiazépines, notamment l’anxiété et les troubles du sommeil".

o    le 22 février 2013 :

Selon une  étude de Nordmann  (Nordmann et al, 2013), les abus d’opioïdes varieraient selon trois régions françaises étudiées en 2008. La méthodologie consistait à comparer les prescriptions liées au nomadisme médical à partir des données de l’Assurance Maladie.

Les trois régions étaient : Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse (PACA), Rhône-Alpes (RA) et  Midi-Pyrénées (MP).

La quantité d’opioïdes obtenue par nomadisme était double en PACA par rapport à RA et MP. Des éléments indiquent une préférence pour l’oxycodone  (en France : OXYCONTIN LP, OXYNORM et OXYNORMORO) en MP et pour la dihydrocodéine (en France : DICODIN LP 60MG CPR) en MP et RA.

Source : Nordmann S, Pradel V, Lapeyre-Mestre M, Frauger E, Pauly V, Thirion X, Mallaret M, Jouanjus E, Micallef J. Doctor shopping reveals geographical variations in opioid abuse. Pain Physician. 2013 Jan;16(1):89-100.

Publication intégrale.

o    le 21 février 2013 :

La mémantine ne semble pas avoir d’action sur l’agitation des patients atteints de maladie d’Alzheimer aux stades modéré à sévère (Fox et al, 2012).

Ceci rejoint les recommandations de l’HAS de mai 2009 : « Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander les traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer (inhibiteurs de la cholinestérase, mémantine) dans la  prévention et le traitement des symptômes psychotiques et des comportements  perturbateurs. »

De plus elle semble aussi dépourvue d’action sur la douleur neuropathique malgré son action de blocage des récepteurs NMDA. Collins (Collins et al, 2010) indique qu’aucune conclusion ne peut être tirée de sa métaanalyse concernant l'efficacité des antagonistes des récepteurs NMDA sur la douleur neuropathique.  Ceci infirmerait l’enthousiasme de Hackworth (Hackworth et al, 2008) dont j’ai déjà fait état sur mon site à la rubrique : http://geriatrie-albi.com/Douleurtraitements.htm

Sources :

Fox C, Crugel M, Maidment I, Auestad BH, Coulton S, Treloar A, Ballard C, Boustani M, Katona C, Livingston G. Efficacy of memantine for agitation in Alzheimer's dementia: a randomised double-blind placebo controlled trial. PLoS One. 2012;7(5)

Collins S, Sigtermans MJ, Dahan A, Zuurmond WW, Perez RS. NMDA receptor antagonists for the treatment of neuropathic pain. Pain Med. 2010 Nov;11(11):1726-42.

Hackworth RJ, Tokarz KA, Fowler IM, Wallace SC, Stedje-Larsen ET. Profound pain reduction after induction of memantine treatment in two patients with severe phantom limb pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1377-9.

o    le 18 février 2013

Lien vers les médicaments dont le revue Prescrire écrit qu'ils devraient être écartés. Voir la rubrique douleur-rhumatologie dans la publication :

 

http://www.prescrire.org/Fr/722F7CE945E0D9E0CDF35ECA4027B2D5/Download.aspx

o    le 16 février 2013.

Sans surprise, selon Morasco (Morasco et al, 2013) il existe une corrélation positive entre l'intensité de la douleur chronique et une corrélation négative pour la qualité de vie d'une part et un état de stress post-traumatique d'autre part.

En clair, la recherche d'un ESPT, souvent peu systématique, est d'importance en particulier en cas de douleur chronique.

 

Source :

Morasco BJ, Lovejoy TI, Lu M, Turk DC, Lewis L, Dobscha SK. The relationship

between PTSD and chronic pain: mediating role of coping strategies and

depression. Pain. 2013 Jan 11.

 

Autre publication peu étonnante : selon Barreveld (Barreveld et al, 2013) la pratique de l'anesthésie loco-régionale (ALR) diminue la douleur post-opératoire et la consommation d'analgésiques dans cette période.

N.B. L’ALR, combinée à l’anesthésie générale ou isolée interrompt les voies de la douleur au moment de l’agression chirurgicale. L’anesthésie générale seule ne peut pas atteindre cet objectif, les analgésiques opioïdes étant seulement modulateurs.

 

Source : Barreveld A, Witte J, Chahal H, Durieux ME, Strichartz G. Preventive Analgesia by Local Anesthetics: The Reduction of Postoperative Pain by Peripheral Nerve Blocks and Intravenous Drugs. Anesth Analg. 2013 Feb 13.

 

o    le 15 février 2013. Souci quotidien : quels comprimés ne peut-on pas écraser ?

 

Les comprimés non écrasables  à visée potentiellement antalgique éventuellement utilisés en gériatrie :

ACTONEL*

ARAVA*

CARBAMAZEPINE  LP *

CONTRAMAL LP *

MOSCONTIN *

OXYCONTIN LP *

TEGRETOL LP *

ROWASA *

SALAZOPYRINE *

VOLTARENE *

N.B. Se reporter à la publication de Fodil et al.  pour une vision plus exhaustive incluant par exemple des antiépileptiques.

Source : Fodil  M, Filette A, Trivalle C. Considérations portant sur l’écrasement des comprimés en gériatrie. Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2013) 13, 35—40

o    le 14 février 2013. Annonce de la réunion de Limoges de Psychogériatrie le 21 mars 2013.

o    le 13 février 2013. Selon une mise à jour du 18 septembre 2012 de l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament - anciennement AFSSAPS)

" L’enquête de pharmacovigilance a confirmé la prédominance des effets indésirables psychiatriques, notamment confusion mentale ou hallucinations, neurologiques, dont vertiges, somnolence et convulsions, et gastro-intestinaux, essentiellement des nausées et vomissements. Elle a également mis en évidence des effets moins connus comme le risque d’hypoglycémie ou le risque d’hyponatrémie qui vont faire l’objet d’un ajout dans le RCP."

Source :

http://tinyurl.com/ayykyes

o    le 13 février 2013. Pour Massaccesi  (Massaccesi  et al, 2013) qui étudie la population de patients cancéreux d'un centre de radiothérapie, l'incidence des douleurs non-cancéreuses (DNC) était plus élevée que celle des douleurs cancéreuses (DC). L'intensité des DNC était seulement légèrement plus faible que celle des DC. Les DNC étaient significativement sous-traitées sur le plan pharmacologique et étaient corrélées à un déclin de la qualité de vie.

Source : Massaccesi M, Deodato F, Caravatta L, Macchia G, Padula GD, Di Rito S, Woldemariam AA, Rossi M, Di Falco C, Tambaro R, Mignogna S, Flocco M, Pacelli F, Valentini V, Cellini N, Morganti AG. Incidence and Management of Noncancer Pain in Cancer Patients Referred to a Radiotherapy Center. Clin J Pain. 2013 Jan 30.

o    le 7 février 2013. Pour la revue Prescrire (numéro de février 2013), les coxibs devraient être retirés du marché :" le célécoxib (Celebrex°), l’étoricoxib (Arcoxia°) et le parécoxib (Dynastat°) exposent à plus de risques cardiovasculaires et cutanés que d’autres AINS " (n° 344 p. 419 de la revue).

Source : http://tinyurl.com/axpenw3

o    le 3 février 2013. Voici la liste de médicaments utilisés fréquemment en antalgie dont la revue PRESCRIRE (février 2013) souhaiterait le retrait du marché :

− le célécoxib (Celebrex®), l’étoricoxib (Arcoxia®) et le parécoxib (Dynastat®)

− la floctafénine (Idarac®),

− le kétoprofène en gel (Ketum® gel ou autre)

− le néfopam (Acupan® ou autre),

− le nimésulide (Nexen® ou autre),

− le piroxicam (Feldène® ou autre).

- la duloxétine (Cymbalta®)

− la venlafaxine (Effexor® LP ou autre)

On pourra aussi se reporter à :

http://www.prescrire.org/Fr/101/324/PositionsList.aspx

o    le 2 février 2013 : Agnès Desplanque est  pasteur de l'Eglise Protestante Unie de France, aumônier au CHU de Toulouse. Elle est sensibilisée à l'accompagnement des personnes âgées bien sûr à cause de sa fonction. Le 25 mai 2013, au temple de la Côte Pavée à Toulouse, elle organise un temps de conférence avec deux médecins gériatres le docteur Ane-Sophie Bourrel (USLD de l'hôpital Marchant) et le docteur Marie-Odile Saby (centre hospitalier de Muret) sur le thème :

'" Le grand âge peut-il être source de nouvelles promesses ?",

avec une attention particulière sur ce qui se vit dans les USLD en France et sur la manière d'accompagner la fin de vie dans ces établissements de soin.

o    le 2 février 2013 : lettre 115 de février 2013 de l'Association Roger Garin

o    le 24 janvier 2013. Un nouveau blog : http://free.geriatrics.overblog.com

 

Vous exprimer :

§  Vous voulez vous exprimer de manière brève (idéalement 12 lignes) mais ne savez pas ou ne pouvez pas le faire par ailleurs, vous pouvez visiter le blog : http://free.geriatrics.overblog.com

§  Vous pouvez poster votre proposition à : bpradines@aol.com

§  En l’absence de réponse dans les 21 jours, la proposition est acceptée telle quelle et publiée sur le blog.

Faire partie du comité de lecture :

§  Ses membres sont des volontaires bénévoles concernés(e)s par la gérontologie et/ou la gériatrie. Ils (elles) peuvent s’en retirer à tout moment par un simple courriel à bpradines@aol.com

§  Ils (elles) s’engagent à lire des textes brefs qui ont été proposés et à rendre un avis à bpradines@aol.com dans les 21 jours qui suivent la réception du courriel incluant le document. En l’absence de réponse, la proposition est considérée comme acceptée.

o    le 23 janvier 2013 : http://free.geriatrics.overblog.com/maltraitance-en-institution-:-une-faute-morale

o    le 21 janvier 2013. Selon, Foley (Foley et al, 2013) la prévalence des douleurs chez les patients souffrant de sclérose en plaques est de 63 % (IC à 95 % : 7-53 %). La prévalence des céphalées est de 43 % (IC à 95 % : 33-52 %), celle des douleurs neuropathiques des extrémités de 26 % (IC à 95 % : 55-70 %), des lombalgies de 20 % (IC à 95 % : 13-28 %), des spasmes douloureux de 15 % (IC à 95 % : 8,5-23 %) celle du signe de Lhermitte* de 16 % (IC à 95 % : 10-25 %) et de la névralgie faciale de 3,8 % (IC à 95 % : 2-6 %).

*NB Le Signe de Lhermitte est une sensation de décharge électrique parcourant le rachis, provoquée par la flexion du cou.

Source : Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran S, Macleod MR, Fallon MT. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: Systematic review and meta-analysis. Pain. 2012 Dec 14.

o    le 21  janvier 2013 : mise en ligne du programme du prochain séminaire lyonnais d'Alzheimérologie les 13 et 14 juin 2013.

o    le 11 janvier 2013. Le 11 janvier 2013 : lien vers un exemple de formulaire de directives anticipées en espagnol (Espagne - Murcie). Source accessible le 11 janvier 2013 : http://www.regmurcia.com

o    le 8 janvier 2013 : publication sur le site d'AgeVillage relative à la rédaction des directives anticipées.

o    le 5 janvier 2013 :

Encore une étude attestant de la moindre utilisation des antalgiques en présence de troubles cognitifs sévères en institution d’hébergement et de soins. Ainsi, Kimberly (Kimberly et al, 2008) constate que 80 % des résidents sans trouble cognitif recevaient un antalgique vs 56 % pour ceux souffrant de troubles cognitifs sévères. Il en était de même pour les mesures non-médicamenteuses (10 % vs 4,9 %). Pourtant, la présence de pathologies susceptibles de causer une douleur ne variait pas avec le statut cognitif des résidents.

Commentaires personnels. De nombreuses raisons peuvent être évoquées pour expliquer cette situation bien établie dans les études : physiopathologie de la douleur encore largement méconnue ou inconnue chez la personne âgée et chez le sujet dément, moindre expression de la douleur, difficulté à reconnaître les signes et symptômes de la douleur parfois masquée par des troubles du comportement ou les provoquant, plus grande sensibilité cérébrale aux médicaments, utilisation simultanée de psychotropes, polymédication, crainte de l’utilisation des antalgiques opiacés chez des personnes atteintes de troubles cognitifs quant à l’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires, plus grande difficulté de mise en œuvre des mesures non médicamenteuses… Ici, la formation des intervenants, quelle que soit leur qualification, jouera un rôle déterminant dans la détection et le traitement de la douleur. Sans oublier une anamnèse interdisciplinaire très poussée à la recherche de tous les diagnostics à potentiel algique.

Source : Kimberly S. Reynolds, PhD, MPA, Laura C. Hanson, MD, MPH, Robert F. DeVellis, PhD, Martha Henderson, MSN, DrMin, and Karen E. Steinhauser, PhD. Disparities in Pain Management Between Cognitively Intact and Cognitively Impaired Nursing Home Residents. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 35 No. 4 April 2008.

Publication complète :

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0885-3924/PIIS088539240800002X.pdf

o    le 4 janvier 2013 :

Zarit (pdf) :

Source : http://gerontologique.files.wordpress.com/2010/06/zarit.pdf

mini-Zarit (pdf) :

Source : http://www.sante-limousin.fr/public/reseaux-de-sante/CoglimV2/la-memoire/tests/2d648cead3b334d2359fa0aa24a1bb00

o    le 29 décembre 2012 :

Benedetti (Benedetti et al, 2012) publient une intéressante étude laissant entrevoir le rôle des systèmes opioïdes et cannabinoïdes dans la tolérance à la douleur. Deux groupes de volontaires ont été soumis à un test d’ischémie du membre supérieur et devaient tolérer la douleur aussi longtemps que possible. Le premier groupe n’a pas reçu d’information particulière. Le deuxième fut « informé » que l’ischémie est favorable pour les muscles en soulignant ainsi le caractère bénéfique du test.

Les auteurs ont mis en évidence une tolérance significativement plus élevée dans le deuxième groupe que dans le premier. Cette différence était abolie par l’administration d’antagonistes des opioïdes et des cannabinoïdes.

Le renforcement du caractère positif de certaines situations (guérison postopératoire par exemple) pourrait ainsi contribuer au soulagement de la douleur.

Source : Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward: Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid and cannabinoid systems. Pain. 2012 Nov 21.

o    le 27 décembre 2012 : mise en ligne de la traduction personnelle du formulaire allemand relatif aux directives anticipées (ministère allemand de la Justice, 2012)

o    le 23 décembre 2012. En décembre 2012, Sadler (Sadler et al, 2012) compare l'outil DN4 et l'outil LANSS dans la détection des douleurs neuropathiques chroniques. Cet auteur conclut que l'outil LANSS possèderait une valeur prédictive positive meilleure que DN4 (0,87 vs 0,5). Aussi, j'ai effectué une traduction personnelle de LANSS en précisant que cet outil n’est pas validé en français. Aussi, son utilisation ne doit pas remplacer celle de DN4. Cette traduction n’a été effectuée par mes soins qu’à titre indicatif et parce qu’elle peut être utile à des fins pédagogiques avec les précautions ci-dessus. Voir pour outil et sources : LANSS.

o    le 17 décembre 2012 : Peut-on raisonnablement faire confiance à un seuil dans un score afin d’affirmer la présence d’une douleur chez un patient non verbalisant ?


C’est ce qu’affirme Zwakhalen (Zwakhalen et al, 2012) à propos de l’outil PAINAD. Pour cet auteur, un score égal ou supérieur à 2 est évocateur d’une douleur.

En France, c’est le Doloplus avec un seuil à 5 et l’Algoplus avec un seuil à 2 qui sont les plus utilisés.


Commentaires de l’auteur de ce site: les outils cités ci-dessus sont utiles et méritent d’être davantage répandus. Toutefois, ils demeurent peu adaptés à une décision thérapeutique qualitative et quantitative. A mon avis, seule une discussion interdisciplinaire peut permettre d'échafauder une hypothèse diagnostique et surtout d'initier un traitement adéquat en fonction de la pathologie et du terrain.


Sources:
Zwakhalen SM, van der Steen JT, Najim MD.
Which score most likely represents pain on the observational PAINAD pain scale for patients with dementia? J Am Med Dir Assoc. 2012 May;13(4):384-9.

Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003 Jan-Feb;4(1):9-15.


L’échelle PAINAD traduite par l’auteur de ce site : http://geriatrie-albi.com/PAINADfr.htm


Site de Doloplus et Algoplus : http://www.doloplus.com/

o    le 16 décembre 2012. Une citation de Jérôme Pellissier dans son intéressant livre sur les troubles du comportement. Quand on ne saurait mieux dire !

 "Les personnes qui prennent soin font souvent peur, justement, à ceux qui dominent, à ceux qui contrôlent : sans doute parce qu'elles se situent ainsi aux côtés de ceux qui vacillent et meurent, mais aussi parce qu'elles concrétisent une vision des relations entre humains qui promeut l'autonomie et non la domination. Prendre-soin : utiliser son pouvoir pour augmenter le pouvoir de l'autre.

o    le 14 décembre 2012.

En janvier 2012, Young (Young et al, 2012) publie une revue de la littérature relative à la variabilité génétique dans le domaine de la douleur. Bien que cette discipline soit, comme le souligne l’auteur, dans son « enfance », il est désormais acquis que nous ne sommes  pas génétiquement égaux devant la douleur.

Enfonçant le clou, Mamie (Mamie et al, 2012) publie en décembre 2012 une étude menée chez l’enfant : douleur en phase post-opératoire et profil génétique y sont analysés et comparés. Certains profils sont aggravants, d’autres sont protecteurs.

Commentaires personnels : à ma connaissance, aucune étude de ce genre n'a encore été menée chez la personne âgée. Toutefois, sauf modifications épigénétiques, l'inégalité constatée dans l'enfance n'aurait aucune raison d'avoir disparu. 

Young EE, Lariviere WR, Belfer I. Genetic basis of pain variability: recent advances. J Med Genet. 2012 Jan;49(1):1-9. doi: 10.1136/jmedgenet-2011-100386. Epub 2011 Nov 5. Review.

Mamie C, Rebsamen MC, Morris MA, Morabia A. First Evidence of a Polygenic Susceptibility to Pain in a Pediatric Cohort. Anesth Analg. 2012 Dec 7.

o    le 13 décembre 2012. Programme et inscription à la soirée du 17 janvier 2013 à Castres sur le thème de l'oncologie chez le sujet âgé.

o    le 13 décembre 2012. Un sujet d'actualité le 31 janvier 2013 à Albi : loi et fin de vie.

o    le 13 décembre 2012. Annonce de la conférence du 11 janvier 2013 de France Alzheimer 31 sur le thème des séjours vacances avec le Dr Michèle Micas.

o    le 10 décembre 2012. Citant Frankl, Pellissier (Pellisier, 2010) écrit : "Une réaction anormale, dans une situation anormale, est un comportement normal." Ou encore citant Geneau : "la personne a le comportement, mais qui a le trouble ?"

o    le 2 décembre 2012 : mise en ligne des dispositives relatives à la maladie d'Alzheimer le 1er décembre 2012 à Saint-Sulpice (Tarn - France)

o    le 29 novembre 2012 :

Selon Rollason (Rollason et al, 2009), l’observance explique à elle seule au moins 50 % de la variabilité de la réponse au traitement de la douleur. Toutefois, cet auteur souligne que des facteurs individuels génétiques contribuent aussi à la variabilité interindividuelle de la réponse aux analgésiques. Des transporteurs membranaires, des enzymes dépendant ou non du cytochrome P450 ainsi que des variations des récepteurs seraient à l’origine de ces modifications complexes encore peu connues.

Commentaire de l’auteur de ce site : après les données pharmacocinétiques déjà connues, voici encore un plaidoyer pour une approche empirique des posologies nécessaires et non toxiques des analgésiques chez la personne âgée.

Source : Rollason V, Samer C, Daali Y, Piguet V, Dayer P, Desmeules J. Pharmacogénétique des analgésiques in Douleurs : physiologie,  physiopathologie et pharmacologie. Arnette 2009, pp 291-315.

Outre les publications relatives au polymorphisme du CYP2D6 intéressant le tramadol, la codéine et l’oxycodone, voir aussi la publication norvégienne avec résumé en anglais sur Medline :

Klepstad P, Dale O, Borchgrevink PC, Kaasa S, Skorpen F. Tidsskr Nor Laegeforen. Genetisk variasjon – viktig for klinisk virkning av opioider? 2005 Oct 6;125(19):2655-8.

o    le 26 novembre 2012. Résultats de l'étude européenne SHELTER chez 4 156 résidents de maisons de retraite :

 La douleur était présente chez 36 % d'entre eux. 

Par ailleurs, la douleur était une des causes liées à une  prescription « excessive » (> ou = à 10 médicaments, RR 2.31; IC à 95% : 1.80-2.97).

Sources :

Onder G, Carpenter I, Finne-Soveri H, Gindin J, Frijters D, Henrard JC, Nikolaus T, Topinkova E, Tosato M, Liperoti R, Landi F, Bernabei R; SHELTER project. Assessment of nursing home residents in Europe: the Services and Health for Elderly in Long TERm care (SHELTER) study. BMC Health Serv Res. 2012 Jan 9;12:5.

Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 Jun;67(6):698-704.

o    le 24 novembre 2012 : lien vers le site du Docteur J.P. Martin consacré aux objets médicaux anciens.

o    le 20 novembre 2012 : mise en ligne des diapositives relatives à l'isolement chez les personnes âgées. Conférence d'Albi sous l'égide de l'UNPS et de caisses complémentaires le 20 novembre 2012

o    le 17 novembre 2012 :

Pour Phillips (Phillips et al, 2011), les mécanismes sous-jacents aux douleurs chroniques sont différents de ceux qui président aux douleurs aigues. Le système nerveux central semble jouer un rôle prédominant lors des douleurs chroniques observées par exemple au cours de la fibromyalgie, du syndrome de l’intestin irritable ou de la cystite interstitielle.

 

Une avenue commune pourrait concerner ces douleurs : un état d’hyperalgésie diffuse pouvant être mis en évidence par des tests sensoriels expérimentaux et corroborés par la neuroimagerie. Les caractéristiques de ces douleurs centrales incluent une douleur multifocale, de la fatigue, de l’insomnie, des altérations mnésiques et un grand pourcentage de troubles de l’humeur. Contrairement aux douleurs aigues et « périphériques » qui répondent aux AINS et aux opioïdes, ces douleurs sont au mieux soulagées  par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ainsi que par des anticonvulsivants.

 

Pour Grodman (Grodman et al, 2011), la sensibilisation centrale observée dans la fibromyalgie impliquerait une activité nerveuse spontanée, des champs récepteurs accrus et une réponse augmentée aux stimuli au niveau médullaire. Cette voie concernerait le récepteur NMDA qui pourrait être mis en cause dans la sommation temporelle des stimuli douloureux.

 

Sources :

 

Phillips K, Clauw DJ. Central pain mechanisms in chronic pain states--maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011 Apr;25(2):141-54. Review.

 

Grodman I, Buskila D, Arnson Y, Altaman A, Amital D, Amital H. Understanding fibromyalgia and its resultant disability. Isr Med Assoc J. 2011. Dec;13(12):769-72.

o    le 10 novembre 2012 : annonce d'une table-ronde relative à l'isolement des personnes âgées le 20 novembre 2012 à Albi.

o    le 4 novembre 2012 : le site de Gérontologie Pratique. Par exemple, vidéo relative aux douleurs neuropathiques. Inscription nécessaire.

o    le 31 octobre 2012 : mise à jour du lien vers l'indice algofonctionnel de Lequesne

o    le 30 octobre 2012 :

Annonce de la XIIème édition du CIMG à Toulouse les 7 et 8 novembre 2012.

o    le 29 octobre 2012 :

Incertitude sur la vaccination anti-zostérienne.

Toujours pas de recommandation positive du conseil supérieur d’hygiène publique de France quant à la vaccination contre le zona.

Voir documents ci-joints : guide des vaccinations en 2012 (INPES) et publication canadienne de Schapiro en 2011 sur le thème.

o    le 28 octobre 2012 :

Dans une étude allemande en cours de publication, Häuser( Häuser et al, 2012) trouve une corrélation entre les douleurs diffuses chez des personnes âgées et des antécédents d'état de stress post-traumatique (ESPT : OR 3,43,  intervalle de confiance à 95 % : 1,88-6,26.

Dans une moindre mesure, il existe aussi une corrélation entre douleurs diffuses et antécédent de travail tout au long de la vie (OR 1,55,  intervalle de confiance à 95 % : 1,04-2,31).

o    le 19 octobre 2012 :

Question de définition :

Dans la littérature, la douleur post-opératoire est récemment considérée comme chronique pour une durée supérieure à deux mois (Grosu et al. 2011, Clarke et al. 2012).

Sources :

Grosu I, de Kock M. New concepts in acute pain management: strategies to prevent chronic postsurgical pain, opioid-induced hyperalgesia, and outcome measures. Anesthesiol Clin. 2011 Jun;29(2):311-27.

Clarke H, Bonin RP, Orser BA, Englesakis M, Wijeysundera DN, Katz J. The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2012 Aug;115(2):428-42.

o    le 15 octobre 2012 : mise en place d'un dépistage de la fragilité par le gérontopôle de Toulouse.

o    le 14 octobre 2012 :

Dans un article paru dans Medscape* relatant une session du congrès de 2012 de la société médicale européenne d’oncologie, Ripamonti rapporte que 64 % des patients cancéreux métastatiques ou en phase terminale  présentent des douleurs. Il en est ainsi de 59 % des patients sous traitement anticancéreux et de 33 % après traitement curatif.

Toutefois, la lutte contre les stupéfiants et leur trafic créent des barrières qui privent les patients de nombreux pays émergeants du recours aux opioïdes. Ainsi,  Cleary relève une consommation moyenne de 6 mg de morphine par personne et par an aux USA et au Canada. Par contre, elle est de 0,095 mg en Inde alors que ce pays est le plus grand producteur dans le monde.

Cleary cite l’exemple d’un ancien général ukrainien souffrant d’un cancer prostatique au stade IV. Le patient s’est éloigné de sa famille pour lui épargner son agonie douloureuse. Pour lutter contre la douleur, le patient boit une bouteille d’alcool par jour et dort avec un revolver chargé sous son oreiller dans la perspective d’une trop forte douleur.

Commentaire de l’auteur de ce site : je fus confronté à cette difficulté en Algérie en 1977, au Liban en 1981 et au Mali en 1991.

Source. 2012 European Society for Medical Oncology (ESMO) Congress :  Abstract 1707_PR. presented September 29, in Medscape : 2012. http://www.medscape.com/viewarticle/772393 nécessitant une inscription.

o     le 12 octobre 2012 : mise en ligne de l'annonce de la réunion du 20 octobre 2012 à Briatexte.

o    le 6 octobre 2012 : mise en ligne de l'annonce de la création d'un centre d'accueill psychanalytique à Albi (Tarn-France)

o     le 6 octobre 2012 : mise en ligne de l'annonce d'une conférence sur les grands-parents le 18 octobre 2012 à Graulhet (Tarn-France)

o    le 28 septembre 2012 :

Mise en ligne de la présentation relative à la nutrition chez la personne âgée auprès de l'UDEPA à Gaillac (Tarn-France) le 28 septembre 2012

o    le 22 septembre 2012 :

Mise en ligne de la présentation auprès de France Alzheimer 81 le 22 septembre 2012 à Marssac (Tarn).

o    le 20 septembre 2012. Mise en ligne du questionnaire DEP-GER relatif au dépistage de la dépression chez des personnes  très âgées et utilisable en médecine générale et en EHPAD pour les sujets ayant une atteinte cognitive légère à modérée, et non anosognosiques.

Modalités d'application : http://tinyurl.com/9rymeq2

o    le 19 septembre 2012 :

Mise en ligne de la présentation auprès de France Alzheimer 81 le 18 septembre 2012 à Saint-Juéry (Tarn).

o    le 15 septembre 2012 :

Mise en ligne de la présentation auprès de la LDH à Gaillac le 15 septembre 2012.

o    le 14 septembre 2012 :

L’utilisation d’analgésiques était déjà connue comme facteur de risque de perte auditive chez l’homme.

Les auteurs (Curhan et al, 2012) ont étudié  de manière prospective ce qu’il en est chez la femme. La relation entre la fréquence de prise d’aspirine, d’ibuprofène et de paracétamol a été observée chez 62 261 femmes âgées de 31 à 48 ans au départ de l’étude en 1995. Ces femmes ont été suivies jusqu’en 2009. Dans cette publication, l’ibuprofène et le paracétamol sont des facteurs indépendants de perte auditive mais non l’aspirine.

Pour l’ibuprofène : le risque relatif par rapport à une seule prise ou moins par semaine est de 1,13 (IC à 95 % : 1,06-1,19) si l’utilisation est de 2 à 3 jours par semaine jusqu’à 1,24  (IC à 95 % : 1,14-1,35) pour une prise supérieure à 6 fois par semaine.

Pour le paracétamol : le risque relatif est de 1,13 (IC à 95 % : 1,06-1,19) à 1,08 (IC à 95 % : 0,95-1,22).

Remarque de l’auteur de ce site : aucun médicament n’est anodin. La révision régulière des ordonnances et prescriptions est une nécessité. Plus de 50 % des adultes américains souffrent de troubles de l’audition lorsqu’ils atteignent l’âge de 60 ans. Chez les plus de 70 ans, 63 % souffrent d’un trouble qui obère l’audition des fréquences utiles pour comprendre la voix humaine.

Sources :

Curhan SG, Shargorodsky J, Eavey R, Curhan GC. Analgesic Use and the Risk of Hearing Loss in Women. Am J Epidemiol. 2012 Aug 29.

Lin FR, Thorpe R, Gordon-Salant S, Ferrucci L. Hearing loss prevalence and risk factors among older adults in the United States. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011 May;66(5):582-90.

o    le 12 septembre 2012 : commentaires autour de l'éditorial du 30 juillet 2012 : http://www.agevillage.com/actualite-8575-1-tribune-bernard-pradines.html

o    le 12 septembre 2012 :

Annonce des deux journées relatives à la cause des aînés les 20 et 21 octobre 2012 à Paris : http://geriatrie-albi.com/ProgrammeLACAUSEDESAINES2.pdf

o    le 17 août 2012 : lien vers le document de l'ANSM relatif à la canicule.

o    le 11 août 2012 : La publication en lien souligne l’intérêt de la prescription d’opioïdes chez la personne âgée souffrant de douleurs chroniques non-cancéreuses.

Son objectif est de procurer aux médecins de famille un guide spécifique de prescription à partir des recommandations canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes dans les douleurs chroniques non-cancéreuses.

Ø  Mettre en garde les patients et leurs aidants afin qu’ils recourent à une aide médicale urgente  si l’un des signes suivants survient : sédation, somnolence, instabilité émotionnelle, parole lente ou dysarthrie.

Ø  Rechercher des signes de sédation dès les premières prises auprès des patients et de leurs familles.

Ø  Surveiller la fonction rénale, en particulier avec la morphine.

Ø  Eviter les opioïdes chez des personnes vivant seules et souffrant de troubles cognitifs (sauf si la prise des médicaments est supervisée par une tierce personne).

Ø  La dose initiale ne doit pas être supérieure à 50 % de la dose utilisée chez l’adulte.

Ø  Préférer l’oxycodone et l’hydromorphone plutôt que la morphine (car moins sédatives).

Ø  Arrêt progressif des benzodiazépines.

Ø  Mettre en garde contre les effets de la consommation d’alcool.

Source : Kahan M, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Srivastava A; National Opioid Use Guideline Group. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 2: special populations. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1269-76

o    le 5 août 2012. Annonce d'une journée de soins palliatifs le 13 octobre 2012 à Pau.

o    le 30 juillet 2012. Éditorial sur AgeVillage :  http://www.agevillage.com/actualite-8575-1-tribune-bernard-pradines.html

o     le 27 juillet 2012 : mise en ligne d'une page relative au SDRC.

o    le 19 juillet 2012. Comment rester acteur social dans le grand âge ? Intéressante journée publique à Gaillac (Tarn-France) le 29 septembre 2012.

o    le 12 juillet 2012.

L’exercice physique sous des formes variées renforcerait la force musculaire et l’équilibre chez les personnes âgées. Ainsi, une réduction de l'occurrence des chutes est attendue et obtenue dans l’étude de Taylor (Taylor et al, 2012) dont fait état le JIM du 4 juillet 2012. Toutefois, le principal effet délétère rapporté était la douleur, bien que peu fréquente.

Source : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1532-5415.2012.03928.x/full

Taylor D, Hale L, Schluter P, Waters DL, Binns EE, McCracken H, McPherson K, Wolf SL. Effectiveness of tai chi as a community-based falls prevention intervention: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2012

o    le 7 juillet 2012. Une douleur persistante à long terme après traitement pour cancer du sein est un effet secondaire habituel rencontré chez la moitié des femmes. Il s’agit le plus souvent d’une douleur neuropathique. Les auteurs (Sheridan et al, 2012) souhaitaient préciser les facteurs de risque de ce type de douleur. 111 patientes ont été invitées à remplir un questionnaire. 33 ont rapporté une douleur à 64 mois postopératoires (durée médiane). Les patientes douloureuses n’étaient pas significativement plus anxieuses ou déprimées que les autres. Toutefois, les patientes souffrant d’une douleur continue étaient plus anxieuses que celles qui rapportaient une douleur intermittente. La douleur était cinq fois plus fréquente chez les patientes qui souffraient de douleur avant l’intervention et trois fois plus fréquente si une chimiothérapie avait été administrée.

N.B. Bien que pratiquée en population générale, cette étude est intéressante  pour le gériatre car elle semble dédouaner partiellement les troubles affectifs si fréquents chez les personnes âgées.

Source : Sheridan D, Foo I, O'Shea H, Gillanders D, Williams L, Fallon M, Colvin L. Long-Term Follow-Up of Pain and Emotional Characteristics of Women After Surgery for Breast Cancer. J Pain Symptom Manage. 2012 Jun 26.

o    le 4 juillet 2012. Traduction personnelle (soucieuse surtout de respecter l'esprit des auteurs dans l'implication du patient) des "outils" proposés dans la publication suivante : Martin L, Kelly MJ, Roosa K. Multidisciplinary approach to improving pain management. Crit Care Nurs Q. 2012 Jul;35(3):268-71. 

o    le 4 juillet 2012 :

Bien que ne concernant pas spécifiquement les  personnes âgées, je souhaite vous faire part d’une publication de juillet 2012 sur une expérience exemplaire combinant approche multimodale et pluridisciplinaire, ainsi qu’implication du patient dans l’évaluation et le traitement.

Initiée dans une unité chirurgicale, cette démarche infirmière peut être un guide des actions à entreprendre.

Source : Martin L, Kelly MJ, Roosa K. Multidisciplinary approach to improving pain management. Crit Care Nurs Q. 2012 Jul;35(3):268-71. 

o    le 3 juillet 2012 : Annonce de l'Université d'été Alzheimer à Aix.

o    le 3 juillet 2012. Editorial sur le site d'AgeVillage : http://www.agevillagepro.com/actualite-8426-1-profession-plaidoyer-pour-une-chaise.html

o    le 30 juin 2012 :

Une énième étude "confirme" que l'hospitalisation des patients souffrant de maladie d’Alzheimer fait courir un risque de confusion et peut aussi avoir des conséquences telles qu'un déclin cognitif accru, l'institutionnalisation et la mort. Ces derniers effets néfastes sont plus fréquents si le patient présente un état confusionnel en cours d’hospitalisation, état survenant chez plus de la moitié des patients hospitalisés. D’où les propositions des auteurs (Fong et al, 2012) pour limiter tous les facteurs liés à la genèse de cet état : présence des personnes familières, maintien des habitudes alimentaires et hydriques, respect du sommeil, maintien de la mobilité …

Intéressant. Mais il y a un biais important. Afin de mener une étude comparative crédible, il faudrait hospitaliser des patients souffrant de maladie d’Alzheimer de manière randomisée, c'est-à-dire par tirage au sort. Ce qui voudrait dire que l’on hospitalise une série de patients sans raison médicale pour la comparer à une série de patients qui demeurent  dans leur milieu habituel.

Reste donc à faire la part qui revient à l'hospitalisation et celle qui relève de la cause de l'hospitalisation.

Fong TG, Jones RN, Marcantonio ER, Tommet D, Gross AL, Habtemariam D, Schmitt E, Yap L, Inouye SK. Adverse outcomes after hospitalization and delirium in persons with Alzheimer disease. Ann Intern Med. 2012 Jun 19;156(12):848-56.

o    le 23 juin 2012 :

Des auteurs américains ont évalué l’efficacité de la supplémentation en vitamine D chez 28 vétérans (anciens militaires) souffrant de douleurs chroniques. La prescription a tenu compte des valeurs sériques constatées. Une évaluation de la douleur, de la qualité du sommeil et de la qualité de vie a permis de constater une amélioration de ces items entre mai 2009 (avant supplémentation) et novembre 2010 (après supplémentation).

N.B : une série trop limitée et un biais lié à une prise en charge aspécifique peuvent être opposés à l’enthousiasme consécutif à cette étude de cas. Toutefois, la probable amélioration de l’état général sous vitamine D pourrait expliquer, au moins en partie, ce résultat favorable.

Source: Huang W, Shah S, Long Q, Crankshaw AK, Tangpricha V. Improvement of Pain, Sleep, and Quality of Life in Chronic Pain Patients With Vitamin D Supplementation. Clin J Pain. 2012 Jun 13.

o    le 20 juin 2012 :

Historiquement, les médecins ont utilisé le placebo en pratique clinique sans l’information préalable du patient. Une telle  attitude, encore présente selon l'Association Médicale Américaine,  fait courir en clinique des  risques bien identifiés :

- elle risque de saper la confiance envers le médecin ou l’infirmière car elle est fondée sur un mensonge qui peut être éventé,

- elle peut conduire à des fausses interprétations : si le placebo est efficace, il est loisible d’en déduire que la douleur est « psychogène » voire inventée,

- elle risque de retarder le diagnostic et le traitement adéquats,

- certains patients peuvent présenter des effets secondaires : c’est l’effet nocebo. Selon article R.4127-40 du code de la santé publique, « il n'y a pas d'intervention absolument sans danger, en médecine comme ailleurs : même une substance inactive responsable d'un effet placebo peut aussi entraîner, chez le même patient ou chez un autre, un effet nocebo nuisible. »

- l’éthique est ici prise en défaut : le médecin doit promouvoir le bien –être du malade et respecter son autonomie, donc sa liberté de choix.

 Dans le domaine de la recherche, les volontaires doivent être avertis de la possibilité de l’administration d’un placebo. Ce n’est pas souvent (jamais ?) le cas en pratique clinique, en particulier chez la personne âgée démente. Cette situation est  encore  fréquente pour soulager une douleur ou en réponse à des plaintes sans explication médicale objective. Une tendance qui pourrait être renforcée par la suspicion croissante envers les médicaments, en particulier les psychotropes et les opioïdes. Si l’administration d’un  placebo sans le consentement du malade doit être rejetée, il n’en est pas de même de l’effet placebo qui devrait être utilisé lors de chaque prescription, voire de chaque prise médicamenteuse. L’explication de l’action du médicament et le consentement à son utilisation par le patient sont éthiques et bénéfiques. Trop souvent, les antalgiques sont donnés sans cette démarche non-médicamenteuse indispensable.

o    le 17 juin 2012.

Zhu (Zhu et al, 2012) étudie les variations de douleur chez de patients souffrant des cancers à un stade avancé (stade IV). L’auteur note que la plus grande variabilité individuelle relative à la douleur est accrue en cas d’appartenance à une minorité ethnique, si les patients ont été récemment diagnostiqués, chez ceux qui souffrent d’une localisation au niveau de la tête et du cou ainsi que chez ceux qui présentent des douleurs modérées ou sévère à l’état basal.

NB : cette étude ne concerne pas exclusivement des personnes âgées. Elle peut toutefois nous aider à suspecter des situations où les fluctuations, véritables défis pour le traitement, seront plus probables.

Source :

Zhu J, Davis RB, Stuver SO, Berry DL, Block S, Weeks JC, Weingart SN. A longitudinal study of pain variability and its correlates in ambulatory patients with advanced stage cancer. Cancer. 2012 Jun 6.

o    le 10 juin 2012. Création d'une nouvelle rubrique dans la page relative à l'éthique avec une première courte réflexion sur la traçabilité.

- Ethique soignante et réalité quotidienne : traçabilité et tracabilité

Je m'engage à publier toute réaction ou commentaire relative à ce texte.

o    le 8 juin 2012. Mise en ligne du résumé et du diaporama de la communication relative au MEOPA présentée le 8 juin 2012 à Toulouse.

·         le 6 juin 2012. Actualisation en cours du paragraphe relatif au MEOPA en gériatrie.

Ajouts suivants ce jour :

Par rapport à l'analgésie idéale, le MEOPA présente des qualités indéniables : délai d'action court de l'ordre de 3 à 5 minutes, réversibilité rapide dans le même temps, anxiolyse, effets indésirables acceptables.

·         le 2 juin 2012. Actualisation en cours du paragraphe relatif au MEOPA en gériatrie.

Ajouts suivants ce jour :

A l’instar de la kétamine, le protoxyde d’azote agirait par l’intermédiaire du blocage des récepteurs au glutamate NMDA (Grasshoff et al. 2006). Il ne s'agit pas de la seule modalité d'action du protoxyde d'azote. C'est ainsi que Emmanouil (Emmanouil, 2007) retrouve chez l'animal une action sur les récepteurs opioïdes surtout de type kappa, une action stimulante sur les neurones noradrénergiques descendants inhibiteurs ainsi qu'une activation des neurones gabaergiques (GABA A

.....

Complications neurologiques du MEOPA utilisé de manière illicite : (Wu et al. 2007, Lin et al. 2011)

....

Parmi les effets secondaires à connaître en gériatrie, la possibilité d'altération définitive de la vision doit être évoquée chez tout patient ayant reçu un gaz pour chirurgie ophtalmologique depuis moins de 3 mois. Le risque est grand, en effet, de voir les bulles censées stabiliser la rétine devenir compressives sur la rétine et le nerf optique du fait de la diffusion du protoxyde d'azote dans ces cavités déjà formées (Fu et al. 2002, Kodjikian et al. 2003, Lee 2004, Silvanus et al. 2008, Lockwood et al. 2008).

Rappel : les références se trouvent à la page http://geriatrie-albi.com/Douleurbibliographie.htm

·         le 30 mai 2012. Un spectacle qui se fonde sur la technique d’un théâtre forum. En effet, plus qu’une représentation théâtrale, cet événement sera un véritable lieu d’échange pour parler d’un sujet qui dérange : la maltraitance envers les personnes âgées et handicapées. Ce spectacle comportera plusieurs petites scènes qui aborderont les différentes formes de maltraitance dans divers endroits (en institution / à domicile). Au cours de saynètes interactives, le modérateur interpelle les spectateurs afin qu'ils réfléchissent à ce qu'ils ont vu et devinent où se situe la maltraitance; les comédiens sont des bénévoles de ALMA (réseau national de lutte contre les actes de maltraitance envers les personnes vulnérables); une comédienne joue en fauteuil roulant et sa prestation est exceptionnelle.Voir annonce liée.

·         le 19 mai 2012. Un livre à lire absolument si l'on veut exercer ou travailler auprès des personnes âgées :

http://livre.fnac.com/a2889174/Jerome-Pellissier-Ces-troubles-qui-nous-troublent

·         le 9 mai 2012 :

Technicité et personnes âgées. Faut-il en rire, en pleurer ou bien être optimiste ?

 

Un intéressant article relatif aux robots :

 

http://www.rue89.com/2012/05/08/bientot-des-robots-pour-assister-vieux-et-malades-231977

·         le 6 mai 2012. Ici en lien deux intéressantes et courtes publications émanant du principal "syndicat" des gériatres : le SNGC. Syndicat qui ne s'est pas toujours comporté comme il aurait fallu lorsque les SLD ont été démantelés.  

En attendant leur pénitence complète, les auteurs dressent en mars 2012 un tableau des USLD et nous laissent redouter la "convergence" qui supprimerait à nouveau 6 000 postes de soignants en France dans ces services (voir deuxième page du premier article).

 

Les articles omettent de rappeler les autres atteintes agressives telles que les conventions, les quotas, les seuils, la coupe PATHOS (outil conçu par certains personnages du syndicat) appliquée unilatéralement aux SLD, les "soins requis" non pris en compte, l'exigence d'une traçabilité chronophage qui compromet les soins. Sans compter les pressions constantes sur les médecins qui ont résisté à la "réforme". A tel point que l'on peut aisément comprendre le timide engagement de mes jeunes collègues face aux menaces de toutes sortes qui accompagnent ces mesures.

 

Au passage, vous noterez la dimension "charabia" du premier de ces textes. Un peu comme si nous éprouvions le besoin de parler le même discours que nos chers décideurs. Il n'y a donc pas que les médecins de Molière pour parler afin d'être incompris : "Ossanbabdus, nequer, potarinum, quipsa, milus. Voilà justement ce qui fait que votre fille est muette."

Je suis disposé à faire l'exégèse de ce pataquès pour les esprits sains.

·         le 6 mai 2012. Un DVD à visionner pour mieux accompagner les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs : http://tinyurl.com/cmebzj6

·          le 4 mai 2012. Annonce d'une soirée relative aux psychotropes le 30 mai 2012 à Bègles.

·         le 2 mai 2012. Annonce du séminaire lyonnais d'Alzheimérologie de Lyon les 14 et 15 juin 2012.

·         le 24 avril 2012 :

Mise en place de la « Plateforme d'Evaluation des Fragilités et de Prévention de la Dépendance » à l'Hôpital Garonne, à Toulouse dans le cadre de l'Hôpital de Jour de Gériatrie. Cette Plateforme, est destinée aux personnes âgées fragiles. Elle a été créée par le Gérontopôle de Toulouse en collaboration avec le Département Universitaire de Médecine Générale pour répondre à la lettre de mission de la Ministre de la Santé. Les personnes âgées doivent être sensibilisées sur les signes de fragilité. Celles qui constatent ces signes sont invitées à consulter leur médecin généraliste traitant. Pour plus d’information, veuillez consulter le site « Ensemble prévenons la dépendance » à l’adresse : http://www.ensembleprevenonsladependance.fr

Lire aussi l'article : http://geriatrie-albi.com/Fragilitedespersonnesagees-24-avril-2012.pdf

·         le 22 avril 2012 : annonce de la parution de l'ouvrage de Christophe Pacific.

·         le 14 avril 2012 :

Lecture critique de l’article suivant :

Lucie TREMBLAY NGUYEN, Sophie NOUBLANCHE, Jean BARRE, Hanane BESSELIEVRE, Maryvonne BORE, Corinne CAUCHY-BOUSSAND, Corinne BRUHAT, Raphaëlle HUREAUX, Cécile MARTEAU, Jean-Baptiste MOUZET, Marie-Pierre OMBREDANE, Anne-Caroline PICHEREAU, Aude PIGNON.  Prise en charge des personnes âgées douloureuses. La Revue de Gériatrie. 2012;37:173-183.

 L’EVS proposée par les auteurs est la suivante : douleur absente, faible, modérée, forte, très forte.

Pour notre part, nous avons conseillé les mots qui nous semblent empiriquement les mieux compris : pas de douleur, légère, moyenne, forte, très forte à compléter par la notion de supportable ou d’insupportable.

L’EVS étant l’outil le plus adéquat quand il est réalisable, une étude future demeure indispensable pour déterminer les mots français les mieux compris par les personnes âgées, en particulier par celles qui souffrent de troubles cognitifs.

Les auteurs font remarquer que les formes effervescentes de paracétamol constituent un apport non négligeable de sodium. En effet, si l’on consulte la monographie suivante : PARACETAMOL ARROW 1 G, COMPRIME EFFERVESCENT SECABLE, on constate qu’un comprimé contient 394 mg de sodium (source : Thériaque le 14 avril 2012).

Accès douloureux paroxystiques et cancers : quatre formes galéniques de fentanyl sont désormais disponibles. Pour Tremblay Nguyen (Tremblay Nguyen  et al, 2012) aucun médicament n’aurait démontré d’avantage clinique par rapport aux autres.

Par ailleurs, les auteurs soulignent qu’il n’existe pas de faible dosage de l’oxycodone LI : 5 mg équivalent en effet à 10 mg de morphine. Ainsi, la titration initiale ne doit pas être réalisée à l’aide d’oxycodone.

Enfin ils rappellent que les injections, les ponctions veineuses itératives et même les prises de tension peuvent devenir insupportables sur la durée. Ce rappel est d’autant plus important que les ponctions et injections ne sont pas toujours pratiquées sous crème anesthésique et que bien des prises non invasives de la pression artérielle sont effectuées à titre systématique.

·         le 13 avril 2012 : annonce d'une réunion sur la fin de la vie le 14 mai 2012 à Réalmont (Tarn-France)

·         le 11 avril 2012. Mise en ligne des diapositives et du communiqué de presse de la réunion du 10 avril 2012 au Séquestre (Tarn - France) dans le contexte de la suppression indue de lits de Soins de Longue Durée au Centre Hospitalier d'Albi.

·         le 6 avril 2012. Mise en ligne des diapositives de la conférence auprès de l'AJET à Albi (faculté) le 5 avril 2012 : la perte d'autonomie chez la personne âgée.

·         le 4 avril 2012 : programme  du prochain congrès EHPAD 2012 à Toulouse les 7 et 8 juin 2012.

·         le 3 avril 2012. Annonce d'une conférence-débat à Albi (France) sur le thème suivant : idées reçues sur l’organisation de la santé en France le 12 avril 2012.

·         le 3 avril 2012. Annonce d'une conférence-débat au Séquestre le 10 avril 2012 dans le contexte de la suppression de 30 lits de Soins de Longue Durée au centre hospitalier d'Albi.

·         le 3 avril 2012. Annonce d'une conférence-débat à Albi (France) sur le thème suivant : la perte d'autonomie chez la personne âgée le 5 avril 2012.

·         le 18 mars 2012 : Nouvelle fermeture de lits sanitaires : une pétition mise en ligne hier samedi 17 mars 2012 à l'initiative du Comité de Défense de l'Hôpital et de la santé d'Albi et du syndicat CGT du Centre Hospitalier d'Albi.

                http://www.petitionenligne.fr/petition/contre-les-suppressions-de-lits-de-long-sejour-au-centre-hospitalier-d-albi-et-la-reduction-de-l-offre-de-soins/2305#signnow

·         le 10 mars 2012 : mise en ligne d'un texte de l'auteur de ce site relatif à la fin de la vie après la publication du rapport 2011 de l'ONFV.

·         le 2 mars 2012 :

Enseignement

Exposé du 2 mars 2012 pour la Capacité de Gérontologie à Toulouse sur le thème de la fin de la vie en institution :

texte de base

diapositives

format pdf

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·         le 1er mars 2012 : notes pour les étudiants en BTS Services et Prestations des Secteurs Sanitaire et Social d’Albi.

·         le 1er mars 2012 : un court livre à lire si l'on veut comprendre les soins de longue durée en France.

http://www.geriatrie-albi.fr/Merle-Beral2012.jpg

·         le 20 février 2012 : parution sur Age Village.

http://www.agevillagepro.com/actualite-7771-1-reforme-atrophie-des-soins-de-longue-duree-en-france-expliquee-aux-nuls.html

·         le 18 février 2012 : selon l'Observatoire national français de la fin de vie (rapport 2011), les évaluations de la douleur sont moins fréquentes chez les personnes âgées de plus de 75 ans (56% des patients) que chez les 18-75 ans (66%). Document en lien (voir page 44).

·         le 10 février 2012 : annonce d'une colloque à Lyon le 30 mars 2012

·         le 3 février 2012 : qui a dit que la jeunesse n'est pas capable d'indignation ?

http://www.dailymotion.com/video/xo3yv5_il-fait-si-bon-vieillir_webcam

·         le 20 janvier 2012 :

Les relations étroites entre anxiété et douleur trouvent une explication physiopathologique dans le schéma de Benedetti (Benedetti et al, 2006).

L’attente d’hyperalgésie augmente le niveau d’anxiété chez le patient, ce qui entraîne une augmentation de la perception de la douleur et la libération d’hormones de stress. Le médiateur entre anxiété et douleur serait représenté par la CCK (cholécystokinine) : voir le schéma de la page 12020 de la publication intégrale de Benedetti.

 

Commentaires de l’auteur du site : lors des soins douloureux, les explications, la réassurance verbale, une bonne installation et l’ambiance calme autour du patient doivent parfois être complétées par  l’administration d’anxiolytiques. Certes, la potentialisation entre benzodiazépines et morphiniques nécessite une bonne connaissance des effets secondaires et une étroite surveillance du malade. Toutefois le schéma de Benedetti vient à l’appui  de l’expérience clinique : souvent, une bonne analgésie ne peut être obtenue que par une analgésie balancée entre anxiolytiques à faible doses et antalgiques. A ce titre, le MEOPA fournit un autre exemple du fait de son faible effet antalgique et de son potentiel sédatif.

Sources :

Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S, Asteggiano G. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci. 2006 Nov 15;26(46):12014-22.

 

Attal  N. Neuroanatomie fonctionnelle de l’effet placebo in Douleurs : physiologie, physiopathologie et pharmacologie. Arnette, 2009.

·         le 1er janvier 2012 : conférences de France Alzheimer 81 en janvier 2012.

·         le 23 décembre 2011 : diagnostic de démence : feu vert pour l'anticipation ? Texte rédigé et actualisé d'après le mémoire de l'auteur pour le diplôme d'Université de Psychogériatrie (Limoges, 2010-2011)

·         le 17 décembre 2011 : mise en ligne des recommandations de l'HAS de décembre 2011 relatives à  la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge.

·          le 16 décembre 2011 :

D’après Carr (Carr et al, 2011), il conviendrait de distinguer les sujets âgés aptes à la conduite automobile et ceux qui ne devraient plus s'y adonner. Pour cela, trois tests de dépistage seraient utiles :

Ø      un test informel en huit items pour différencier le vieillissement normal et une démence (Eight-item Informant Interview to Differentiate Aging and Dementia)

Ø      le test de l’horloge

Ø      un labyrinthe (test du labyrinthe de Snellgrove à réaliser en moins de 60 secondes : cliquer ci-dessous)  ou encore un Trail Making Test A.

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Commentaires de l’auteur du site : il s’agit ici uniquement de recherche et non  de protocoles bien établis. Toutefois, l’évolution du nombre de personnes âgées concomitante de celle des conducteurs, conjuguées avec l’absence de dépistage de conducteurs dangereux en France, devrait obliger, loin de toute autre considération, à une meilleure prise en compte de ces situations.

 

Sources :

 

Carr DB, Barco PP, Wallendorf MJ, Snellgrove CA, Ott BR. Predicting road test performance in drivers with dementia. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2112-7.

 

http://tinyurl.com/6qkreor

 

·         le 11 décembre 2011 : participation à la formation MEOPA organisée par l'UFSBD les 8 et 9 décembre 2011 à Montreuil (France).

·         le 4 décembre 2011 : un livre à lire, celui de Fabrice Gzil paru en 2009.

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·         le 3 décembre 2011 : mise en ligne de la présentation au CIMG à Toulouse le 29 novembre 2011 relative à l'anticipation après le diagnostic de démence.

·         le 3 décembre 2011 : mise en ligne de la présentation de Toulon relative aux soins palliatifs en EHPAD le 30 novembre 2011 à l'invitation de la FNADEPA du Var.

·         le 27 novembre 2011 :

Etude intéressante relative aux associations entre douleur et troubles psycho-comportementaux des démences d’après des données extraites de l’étude SHELTER menée dans 8 pays européens parmi 538 résidents souffrant de douleur (19,1 %).

Une association significative et positive a été retrouvée pour :

Ø      un comportement socialement inapproprié (OR : 1,37, IC 95 % : 1,04-1,80),

Ø      l’opposition aux soins (OR : 1,41, IC 95 % : 1,08-1,83),

Ø      un processus anormal de la pensée (OR : 1,48, IC 95 % : 1,16-1,90),

Ø      des hallucinations (OR : 1,48, IC 95 % : 1,07-2,03),

 

Une association négative, de significativité limite, a été retrouvée entre la déambulation et la douleur.

 

Commentaires de l’auteur du site : cette étude pose davantage de questions qu’elle amène de réponses. Elle a toutefois le mérite d’envisager les troubles du comportement en relation avec la douleur. L’approche classique était plutôt orientée, parmi les troubles psychiatriques,  vers l’association entre troubles thymiques et douleur.

 

Source : Tosato M, Lukas A, van der Roest HG, Danese P, Antocicco M, Finne-Soveri H, Nikolaus T, Landi F, Bernabei R, Onder G. Association of pain with behavioral and psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment: Results from the SHELTER study. Pain. 2011 Nov 15.

 

·         le 23 novembre 2011 : mise en ligne de la présentation effectuée à Castres le 19 novembre 2011 à propos de la maladie d'Alzheimer sur invitation de Carrefour Domicile et Dépendance.

·         le 23 novembre 2011. Pradines B. Mémoire pour le Diplôme Universitaire de Psychogériatrie de Limoges (Pr J-P Clément, 2010-2011). Diagnostic de démence : feu vert pour l'anticipation ?

·         le 23 novembre 2011. Pradines B. L’intimité et la norme. Site d'Agevillage, le 17 janvier 2011.

·         le 22 novembre 2011 : programme définitif du CIMG 2011 à Toulouse.

·         le 14 novembre 2011 : conférences et expositions relatives à la prise en charge des personnes âgées le samedi 19 novembre 2011 au Parc des Expositions de Castres (Tarn - France).

·                  le 11 novembre 2011. Annonce d'une réunion organisée par France Alzheimer 31 sur les possibilités d'accueil intermédiaires le 2 décembre 2011 à Toulouse.

·                  le 2 novembre 2011. Mise en ligne de la présentation de l'association France Alzheimer 31 : recto et verso.

·                  le 2 novembre 2011. Complément à la biographie de l'auteur :

 - Pradines B. participation à la formation des pharmaciens d'officine à l'approche de la maladie d'Alzheimer le 20 octobre 2011 au Mans (France) dans le cadre de France Alzheimer et Alphega - Alliance Healthcare.

 

- Pradines B.  Eléments de prise en charge médicamenteuse de la douleur des personnes âgées : présentation à Arcachon le 2 juillet 2011 devant des médecins généralistes à l'invitation du laboratoire Mundipharma (Monsieur Eric Foret).

 

- Pradines B. Vieillissement, perte d’autonomie, dépendance. Formation d'évaluatrices pour l'aide à domicile. MSA de Montauban, le 4 octobre 2011.

 

- Pradines B. Vieillissement normal et pathologique. Participation à la formation des personnels du centre hospitalier de Rodez dans le cadre d'AMS depuis le 18 octobre 2011.

 

·         le 31 octobre 2011 : annonce de la parution d'un livre de Nicolas Martinet, directeur français d'EHPAD. Bien que je ne partage pas toutes les analyses et les propositions de l'auteur, je suis convaincu que cet ouvrage mérite d'être lu par tous ceux qui sont soucieux du sort des personnes âgées.

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·         le 29 octobre 2011 : annonce d'un colloque à Bordeaux sur le thème de la maltraitance le 16 novembre 2011.

·         le 25 octobre 2011 : annonce de la conférence à Castres (Tarn- France) d'Eric Fiat le 7 novembre 2011 relative à la dignité.

·         le 23 octobre 2011. Complément à la biographie de l'auteur : Diplôme Universitaire de Psychogériatrie (année 2010-2011 - Limoges - Professeur Jean-Pierre Clément).

·         le 22 octobre 2011 :

Selon un étude longitudinale parue aux USA en 2011 portant pendant 16 ans sur 77 525 femmes et pendant 20 ans sur 49 403 hommes, la consommation de paracétamol et d’aspirine n’augmenterait pas le risque de cancer du rein. Il n’en serait pas ainsi pour les AINS en dehors de l’aspirine où le risque relatif serait de 1.51 (95% IC : 1,12 - 2,04).

Source :

Cho E, Curhan G, Hankinson SE, Kantoff P, Atkins MB, Stampfer M, Choueiri TK.  Prospective evaluation of analgesic use and risk of renal cell cancer. Arch Intern Med. 2011 Sep 12;171(16):1487-93.

Remarque : les résultats de cette étude ont été repris dans le JIM en ligne :  http://www.jim.fr/e-docs/00/01/F2/87/document_actu_med.phtml

·         le 11 octobre 2011 :

Intéressante étude de psychologie expérimentale belge.

Quarante observateurs ont évalué la douleur chez des patients dont on avait vérifié la perception positive, neutre ou négative des traits de personnalité par les observateurs. Les résultats suggèrent que l'on prend moins au sérieux la douleur des patients qui nous sont antipathiques que celle de ceux qui nous sont plaisants.

Source : De Ruddere L, Goubert L, Prkachin KM, Louis Stevens MA, Van Ryckeghem DM, Crombez G. When you dislike patients, pain is taken less seriously. Pain. 2011 Oct;152(10):2342-7.

·         le 2 octobre 2011 : mise en ligne de l'affiche relative à la réunion du 15 octobre 2011 sur le thème de l'approche non médicamenteuse dans la maladie d'Alzheimer.

·          le 28 septembre 2011 : mise en ligne de la présentation de Lisieux du 21 septembre 2011 relative à la "réforme" des services de soins de longue durée en France,

·         le 11 septembre 2011 : présentation relative à la iatrogenèse médicamenteuse en EHPAD (téléchargement long).  Rencontres gériatriques  de Lisle-sur-Tarn, 10 septembre 2011.

·         le 9 septembre 2011. Annonce d'une conférence-débat avec Patrick Pelloux à Lisle-sur-Tarn le 10 septembre 2011. Patrick Pelloux est président de l'Association des médecins urgentistes hospitaliers de France (AMUHF), un syndicat qui regroupe les médecins urgentistes hospitaliers. Il est devenu célèbre pendant l'été de 2003 lorsqu'il a donné l'alerte aux médias sur les conséquences de la canicule dans les services hospitaliers.

·         le 7 septembre 2011. Annonce du congrès d'octobre 2011 de la SFGG dont une session, une communication et des posters sont consacrées à la douleur chez la personne âgée.

·         le 7 septembre 2011 :

En matière de douleurs chez la personne âgée, il est souvent difficile de distinguer :

-          d’une part la fréquente dépression dite masquée avec plaintes douloureuses somatiques, d’autre part les conséquences dépressives d’une douleur d’origine organique.

-          d’un côté des troubles anxieux, voire hypocondriaques, de l’autre une pathologie organique parfois noyée dans la multitude des plaintes.

J’ai déjà eu l’occasion d’écrire que la pratique clinique m’a amené à remettre en cause la notion de douleur psychogène. En effet, les points d’appel douloureux ne manquent pas chez la personne âgée en soins de longue durée et nul n’est besoin d’en avancer de nouveaux. De plus, il me semble qu’une telle étiquette fait courir le risque d’une analyse superficielle de la souffrance toujours globale, à la fois somatique et psychique.

 

·                   le 18 août 2011. Soignants, ne restons pas isolés face aux difficiles problèmes de la fin de la vie. Connaissez-vous le réseau tarnais de soins palliatifs (RESOPALID) ? Voir le fichier lié.

·         le 19 juillet 2011 : annonce d'une nouvelle e-revue, relative aux objets médicaux anciens, animée par le Dr Jean-Pierre Martin, gériatre. Exemplaire n°1 en ligne.

·         le 8 juillet 2011. Eléments de prise en charge médicamenteuse de la douleur des personnes âgées : présentation à Arcachon le 2 juillet 2011 devant des médecins généralistes à l'invitation du laboratoire Mundipharma (Monsieur Eric Foret).

·          le 7 juillet 2011 : annonce d'une conférence le 21 septembre 2011 à Toulouse relative aux thérapies non médicamenteuses dans la maladie d'Alzheimer.

·         le 6 juillet 2011. Mise à jour du bureau et du CA de l'association Roger Garin : http://www.geriatrie-albi.fr/somARG.html

·         le 4 juillet 2011 :

 Association Tarnaise de Gérontologie

Bureau le 25 novembre 2010

·         le 30 juin 2011 :

 3.2.5 - Après le retrait du dextropropoxyphène, la Société Française de Rhumatologie, l'AFSSAPS et la SFETD ont émis les recommandations suivantes dont la dernière mise à jour a été effectuée en mai 2011.

·         le 30 juin 2011 :

10.4) Le test thérapeutique utilisant des antalgiques

Ce test est parfois utilisé pour mettre en évidence une douleur quand toutes les autres possibilités d'évaluation sont demeurées vaines chez un patient incapable de s'exprimer.

Les deux principaux reproches qui peuvent être adressés au test thérapeutique sont les suivantes : en cas d'échec, si le paracétamol est utilisé seul, il est toujours possible d'invoquer une insuffisance d'efficacité du traitement. Dans le cas de l'utilisation d'un opioïde, l'effet sédatif de ce dernier peut en imposer pour un soulagement de la douleur.

·         le 29 juin 2011 : mise à jour de la biographie de l'auteur

Interview pour le mensuel Alliance+contact à propos d'une nouvelle FCC pour les pharmaciens : la prise en charge de la maladie d'Alzheimer. Juin 2011, n° 186, p 16.

·         le 29 juin 2011 : MAJ douleur PA

La lidocaïne peut être administrée sous la forme d'emplâtres de de VERSATIS 5 % sur la zone douloureuse une fois par jour, pendant une période maximale de 12 heures par 24 heures (banque Claude Bernard). Au total, on ne doit pas dépasser l'application de trois emplâtres au maximum en même temps. L'emplâtre doit être appliqué tel quel, sur une peau sèche et non irritée (après cicatrisation des vésicules de zona). L'emplâtre ne doit pas être appliqué plus de 12 heures. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 12 heures avant l'application de l'emplâtre suivant.

·         le 29 juin 2011 : MAJ douleur PA

A propos de l'hyperalgésie paradoxale sous opioïdes, Richebé (Richebé et al, 2006), citant Simonnet (Simonnet et al, 2003) propose une représentation schématique de l'hypothèse selon laquelle les substances opioïdes seraient capables d'activer non seulement des systèmes inhibiteurs de la nociception (analgésie), mais aussi des systèmes facilitateurs de la nociception (hyperalgésie, allodynie) via la mise en jeu des récepteurs NMDA. L'effet analgésique d'une première administration d'une substance opioïde serait la résultante du fonctionnement de ces deux systèmes opposés.

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Commentaires : ce schéma a le mérite d'expliquer le mécanisme d'action de la kétamine dans les situations d'hyperalgésie. Le protoxyde d'azote verrait ainsi expliquée son action analgésique double, par activation des systèmes inhibiteurs et par blocage des récepteurs NMDA.

·         le 28 juin 2011 : MAJ douleur PA

L’oxycodone est présentée sous la forme d’OXYNORM* (gélules per os ou ampoules injectables). L’analogie des noms de cette présentation à libération immédiate et de celle la présentation injectable, toutes deux dénommées OXYNORM* peut être une source de confusion. Le risque est d’abord celui d’un doublement involontaire des doses si la prescription de la voie orale est interprétée par erreur comme une injection si le prescripteur ne précise pas la voie d’administration souhaitée. Il est donc prudent de ne prescrire que l'OXYNORMORO* (comprimés orodispersibles) ou encore l'OXYCONTIN LP* à libération modifiée pour l'administration d'une présentation orale

·         le 21 juin 2011 :  MAJ douleur PA

Dans une revue de la littérature sur 14 études répondant aux critères d’inclusion parmi 18 767, Clegg (Clegg et al, 2011) estime que le risque d’état confusionnel est augmenté avec les opioïdes (odds ratio [OR] 2.5, 95% CI 1.2-5.2), les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), les dihydropyridines (2.4, 1.0-5.8) et  probablement avec les  antihistaminiques (1.8, 0.7-4.5). Curieusement, le risque ne semble pas accru avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). Il existe une incertitude  pour les antagonistes H2, les antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, les corticoïdes, les AINS et les antimuscariniques. 

Commentaire : à prendre avec précaution mais une suspicion à renforcer pour les trois familles dont les résultats sont significatifs. D'autant plus qu'il ne s'agit pas ici exclusivement de personnes âgées et a fortiori de patients déments.

Source :

 Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9. Epub 2010 Nov 9. Review.

·         le 21 juin 2011 : annonce d'une réunion relative aux EHPAD le vendredi 24 juin 2011 à Toulouse.

·         le 20 juin 2011. Annonce de deux journées relatives à l'éthique dans la maladie d'Alzheimer : 12 et 13 septembre 2011 à Aix-en Provence.

·         le 20 juin 2011 : mise en ligne de la présentation sur le thème de la "réforme" des Soins de Longue Durée en France (Ivry-sur-Seine le 18 juin 2011)

·         le 14 juin 2011, complément à la biographie de l'auteur de ce site : participation à l'Evaluation du Plan d’amélioration de la prise en charge de la  douleur  2006 – 2010.

·         le 10 juin 2011 : annonce du CIMG les 29 et 30 novembre 2011 à Toulouse.

·         le 4 juin 2011. Communiqué du président du syndicat de gériatrie des hôpitaux de Paris du 3 juin 2011 : pourquoi l’outil Pathos ne reflète pas l’état de santé des malades âgés.

·         le 3 juin 2011 : mise à jour de la biographie de l'auteur. Conférence à la maison du Boutge (EHPAD à Albi) sur le thème des besoins spirituels des personnes âgées en institution le 31 mai 2011.

·         le 1er juin 2011 : annonce de deux journées à Ivry les 18 et 19 juin 2011. Participation de l'auteur de ce site sur le thème de la "réforme" des Soins de Longue Durée en France.

·         le 31 mai 2011 : mise en ligne de l'Evaluation du Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 par le Haut Conseil de la Santé Publique pour laquelle l'auteur de ce site a été sollicité dans le domaine gériatrique.

·         le 22 mai 2011 : mise à jour de la biographie de l'auteur. Participation à la formation des pharmaciens d'officine à l'approche de la maladie d'Alzheimer le 12 mai 2011 à Lille (France) dans le cadre de France Alzheimer et Alphega - Alliance Healthcare.

·         le 19 mai 2011 : annonce du congrès de la SPLF 2011.

·         le 11 mai 2011 : sur recommandation de la fondation HON, sont portées les mentions suivantes en page d'accueil : Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant  les données diffusées sur ce site.

Cookies : il est possible de les garder ou de les effacer avec un outil tel que CCleaner.

·         le 22 avril 2011 : annonce d'une réunion le 6 mai à Toulouse sur la prévention des effets de la canicule.

·         le 16 avril 2011, complément de la biographie de l'auteur : participation à la formation MEOPA organisée par l'UFSBD les 14 et 15 avril 2011 à Montreuil.

·         le 11 avril 2011 : Journées de printemps de la SFNEP (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme) les 16 et 17 juin prochains à Toulouse : programme.

·         le 6 avril 2011 : annonce du congrès EHPAD 2011 à Toulouse les 9 et 10 juin 2011.

·         le 2 avril 2011 : mise en ligne du décret du 21 août 2008 relatif à la nouvelle grille AGGIR.

·         le 23 mars 2011. Mise en ligne de la présentation pdf relative à la prochaine loi française sur la dépendance et l'autonomie : Albi, le 22 mars 2011.

·         le 15 mars 2011 : réunion-débat  sur la perte d'autonomie à l'initiative de l’intersyndicale des retraités CGT, CFDT,CGC, FSU, UNSA, FGR :

 

- les propositions gouvernementales

 

- les solutions alternatives avancées par l’intersyndicale

 

 le mardi 22 mars 2011 à 14 h 30 à ALBI  à la maison de quartier de Cantepau, rue Mirabeau.

·         le 14 mars 2011 : Contrairement à l’aphorisme clinique selon lequel le cancer de la tête et du cou est indolore, les auteurs démontrent que les patients qui développent une telle pathologie souffrent significativement de douleur au moment du diagnostic initial. Les patients cancéreux faisaient état d’une douleur fortement corrélée à la fonction plutôt que d’apparition spontanée. Les auteurs en concluent l’importance à attacher à la douleur dans la détection précoce des cancers oro-faciaux.

Commentaires de l’auteur de ce site : la fréquence de cette pathologie chez la personne âgée est loin d’être négligeable.

 

Source : Lam DK, Schmidt BL. Orofacial pain onset predicts transition to head and neck cancer. Pain. 2011 Mar 7.  

·         le 11 mars 2011. Mise en ligne de la présentation pdf relative à la prochaine loi française sur la dépendance et l'autonomie : Cagnac, le 10 mars 2011.

·         le 8 mars 2011 : annonce du programme de la semaine de la santé mentale dans le Tarn (France) du 15 au 18 mars 2011.

·         le 2 mars 2011 : Le thème suivant : "Quelles stratégies dans la prise en  charge de la  douleur ?" est programmé lors du prochain CIPPEG à Montpellier. Programme en lien.

·         le 26 février 2001, lien vers la pétition intitulée : Pour un vrai 5ème risque : accompagner la "dépendance" (Prestation Sociale Universelle d'aide à l'Autonomie)

·         le 22 février 2011 : annonce des assises des directeurs d'EHPAD les 5 et 6 avril 2011 à Paris

·         le 19 février 2011 : conférence-débat relative à la prévention de la maladie d'Alzheimer à Toulouse le 4 mars 2011

·         le 12 février 2011 : réunion relative à la Psychiatrie le 18 février 2011 à Saint-Juéry (Tarn, 81).

·         le 6 février 2011 : mise en ligne de la lettre 114 de février 2011 de l'Association Roger Garin

·         le 5 février 2011 :

Du fait de la grande prévalence des douleurs et de la dépression en institution et surtout des interférences entre ces deux pathologies, il m'a semblé utile de communiquer l'échelle EDDI (échelle de dépistage de la dépression en institution) proposée par le Professeur Clément (Limoges).

 

Le score-seuil est de 6 (sensibilité de 85 %).

·         le 5 février 2011 :

Klit (Klit et al, 2011), publient une étude danoise menée entre mars 2004 et février 2005 dans une population de 964 patients après accident vasculaire cérébral. Parmi eux, 51 souffraient de douleurs centrales. La prévalence des douleurs centrales certaines ou probables était de 7,3 % et celle des dysesthésies ou des douleurs évocatrices de douleur centrale était de 8,6 %. L'hyperalgésie à la piqûre d'aiguille était présente dans 57 % des cas chez les patients douloureux, l'allodynie au froid dans 40 % des cas et la dysesthésie provoquée par une brosse chez 51 % des patients.
Source :
Klit H, Finnerup NB, Andersen G, Jensen TS. Central poststroke pain: A population-based study.
Pain. 2011 Jan 25.

·         le 31 janvier 2011:

Selon Wylde (Wylde et al, 2011), la prévalence des douleurs postopératoires trois à quatre ans après prothèse totale de hanche  (662 patients) était de 27 % (douleurs sévères : 6 %, douleurs neuropathiques : 1 %) et de 44 % (douleurs sévères : 15 %, douleurs neuropathiques : 6 %) après prothèse totale de genou (632 patients). Une dépression majeure et le nombre des autres sites douloureux étaient des facteurs significatifs indépendants de la persistance de la douleur postopératoire. Les auteurs formulent l’hypothèse d’une vulnérabilité à la douleur à l’origine de la multiplicité des sites algiques.

·         le 31 janvier 2011 : annonce d'une réunion-débat sur les aidants familiaux à Toulouse le 4 février 2011.

·         le 11 janvier 2011 : recommandations de l'HAS pour une démarche de réduction de l'utilisation des neuroleptiques dans la maladie d'Alzheimer dans le cadre du plan 2008-2012.

·         le 7 janvier 2011, mise à jour de la page consacrée à l'assocation Roger Garin :

 

Membres du Conseil d’Administration sans être membre du bureau :

Madame Michèle BAYSSE, anciennement membre d’une famille de résident

Madame Anne BRUNET-GARIN

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Monsieur Christian BRUNET

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·         le 5 janvier 2011 : ayant écouté Eric Fiat en mai 2010 à Rodez (12), je ne peux que vous conseiller d'aller à votre tour le 25 janvier 2011 à Montauban (82). Voir le fichier en lien. L'adresse exacte du lieu de la réunion est la suivante :

Salle des Fêtes , Chemin de l'Eglise  lieu dit "SAINT HILAIRE" 82 MONTAUBAN - Direction LA FRANCAISE, VILLEMADE -

·         le 31 décembre 2010 :

Mise à jour du bureau et du CA de l'assocation Roger Garin après l'AG du 1er octobre 2010

·         le 31 décembre 2010 :

La sténose du canal lombaire (ou canal lombaire rétréci) est un diagnostic fréquent chez la personne âgée. Son incidence augmente chez les personnes de plus de 70 ans. Suri (Suri et al, 2010) fait état de quatre études ayant concerné 741 patients entre 1966 et 2010. Les études incluses dans cette métaanalyse ont été retenues pour leurs références aux standards et aux confirmations radiologiques ou anatomiques.

 

Les symptômes les plus utiles pour le diagnostic sont l'absence de douleur en position assise, l'amélioration des symptômes en position penchée en avant, la présence d'une douleur bilatérale des membres inférieurs ou des fesses et la claudication neurologique (ou neurogène). Un élargissement du polygone de sustentation lors de la marche et un test de Romberg positif accroissent la probabilité du diagnostic alors que l'absence de claudication intermittente neurologique la diminue.

Source :
Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis?
JAMA. 2010 Dec 15;304(23):2628-36. Review.

·         le 29 décembre 2010 : Projection du film "les yeux ouverts" le 13 janvier 2011 à Albi.

 

Affiche : http://www.geriatrie-albi.fr/affichelesyeuxouverts.pdf  (Téléchargement long)

·         le 27 décembre 2010 : décès de Madeleine Raynaud, présidente d'Honneur de l'association  Roger Garin.

·         le 16 décembre 2010. Llien vers les établissements répertoriés par la conseil général du Tarn: :

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·         le 15 décembre 2010 :

Le syndrome sérotoninergique (SS) : un ennemi sournois qui doit être reconnu du fait de sa gravité et de son potentiel déclenchement par des médicaments utilisés fréquemment en gériatrie, seuls ou en association, à visée antalgique ou antidépressive.

Médicaments les plus suspects en gériatrie :

tramadol

IRSS

IRSNA

ADT

IMAO

mirtazapine

Le SS se manifeste par la triade :

- modification de l’état mental : anxiété, agitation.

- hyperactivité végétative : tachycardie, frissons, hypersudation, mydriase, dysrégulation de la pression artérielle, borborygmes, diarrhée.

- anomalies neuromusculaires : myoclonies, tremblements.

 

Les critères de Hunter précisent la symptomatologie en présence d’un médicament sérotoninergique :

1. Si (clonies spontanées), alors SS

2. Ou bien si (clonies induites) et (agitation) ou (hypersudation), alors SS

3. Ou bien si (clonies oculaires) et (agitation) ou (hypersudation), alors SS

4. Ou bien si (tremblements) et (hyperréflexie), alors SS

5. Ou bien si (hypertonie) et (fièvre > 38°C) et (clonies oculaires) ou (clonies induites), alors SS

6. Sinon pas de SS.

 

Source : Bulletin de Pharmacovigilance de Basse Normandie, n°15, octobre 2010.

·         le 11 décembre 2010 : Connaissez-vous le service proposé par les "Ailes Roses" en Midi-Pyrénées ? http://www.lesailesroses.fr/Accueil_FR.html

·         le 27 novembre 2010 : ajout du sildénafil (VIAGRA*) aux substances nécessitant une adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale.

·         le 27 novembre 2010 :

Green (Green et al,2010) étudie les douleurs chroniques liées aux cancers et leur impact sur la qualité de vie chez des patients de couleur de peau noire ou blanche. Les malades souffraient d'un cancer du sein, du colon ou du rectum, du poumon, de la prostate ou d'un myélome multiple. Les 199 sujets, dont 31 % de noirs et 49 % de femmes avaient entre 57 et 79 ans. Les femmes souffraient plus souvent que les hommes et l'intensité de la douleur était plus importante. Les noirs ont davantage de retentissement et d'incapacité que les blancs. D'après cette étude menée dans le Michigan, il convient d'être attentif à des différences de sexe et de couleurs de peau dans la prise en charge des patients cancéreux douloureux.

Commentaires de l'auteur de ce site : les études faisant état de différences raciales ne sont pas autorisées en France. Bien qu'il convienne de demeurer prudent quant à des facteurs confondants ou liés à un autre contexte, cette étude américaine nous oriente, comme d'autres études précédentes, vers des considérations de genre et de couleur de peau en défaveur des femmes et des noirs.

Source :

Green CR, Hart-Johnson T, Loeffler DR. Cancer-related chronic pain: examining quality of life in diverse cancer survivors.
Cancer. 2010 Nov 18.

·         le 26 novembre 2010 :

Annonce d'une journée de formation relative à la démarche palliative en EHPAD le 7 février 2011 à Aix-en Provence.

·         le 22 novembre 2010 :

La vaccination contre le zona est recommandée aux USA chez les personnes de plus de 60 ans car elle est censée réduire le risque de zona et de douleur post-zostérienne de 50 % (GRS slides de l’AGS, version 7).

Cette attitude semble renforcée par la publication de Johnson (Jonhson et al, 2010) qui fait état de l’étude  de prévention du zona (Shingles Prevention Study) conduite chez plus de 38 000 personnes âgées de plus de 60 ans : la vaccination réduirait le retentissement  du zona et de la douleur post-zostérienne sur les activités de la vie quotidienne des deux–tiers lors d’une évaluation par un questionnaire spécifique au zona. Aucune mesure préventive ou curative n’étant totalement efficace à elle seule, il semble qu’une association de moyens soit la voie d’avenir dans la prise en charge d’une pathologie qui concerne un patient âgé sur deux.

 

Sources :

GRS slides de l’AGS, version 7 (accès payant) http://teachingslides.americangeriatrics.org/, Infectious diseases, slide 40

 

Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010 Jun 21;8:37.

Texte complet en accès libre : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905321/pdf/1741-7015-8-37.pdf

ou

http://www.geriatrie-albi.fr/Johnson2010.pdf

·         le 21 novembre 2010 :

Les biphosphonates réduisent le risque de fractures ostéoporotiques vertébrales, non vertébrales et en particulier celles de hanche chez les patients à risque. Toutefois, des inquiétudes se sont fait jour depuis 5 ans quant à la suppression du remodelage osseux par les biphosphonates. Ainsi pourraient apparaître des fractures décrites comme "atypiques" affectant des sites inhabituels tels que la zone sous-trochantérienne du fémur. Un prodrome de douleur de la cuisse, l'absence de traumatisme causal et des aspects radiologiques caractéristiques ont été décrits. Les auteurs conseillent, avant d'initier une thérapeutique par biphosphonates, d'évaluer le risque réel de fracture, puis d'interrompre cette thérapeutique pendant 12 mois au bout de 5 ans d'administration chez des patients stables sur le plan clinique, enfin d'envisager le tériparatide chez des patients victimes de fracture sous biphosphonate.

Commentaires de l’auteur de ce site: la dernière considération concernant le tériparatide devrait être vérifiée dans l’éventualité d’un conflit d’intérêt.

Source:

Sellmeyer DE. Atypical fractures as a potential complication of long-term bisphosphonate therapy. JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1480-4.le 20 novembre 2010

 

·         le 20 novembre 2010 :

Clegg et Young (Clegg et al, 2010) recherchent la responsabilité des médicaments dans la genèse des états confusionnels. Pour cela, ils ont répertorié les études prospectives parmi 18 767 études publiées. Quatorze études ont été incluses dans cette revue qui concernait seulement des patients à risque d’état confusionnel : âge, altération cognitive ou démence, sévérité de la pathologie.  Le risque d’état confusionnel semble augmenter surtout avec les opioïdes (RR 2.5, 95% IC 1.2-5.2) et les benzodiazépines (3.0, 1.3-6.8), et de manière plus inattendue avec une dihydropyridine (il est vrai la seule nifédipine dans un seule étude en chirurgie cardiaque : 2.4, 1.0-5.8). Les antihistaminiques H1 semblent aussi en cause (1.8, 0.7-4.5). Aucune relation n’a été trouvée avec les neuroleptiques (0.9, 0.6-1.3) ou la digoxine (0.5, 0.3-0.9). L’incertitude porte sur les antagonistes H2, les ADT, les antiparkinsonniens, les corticosteroïdes, les AINS et les antimuscariniques. Mais ces incertitudes sont liées surtout à des difficultés méthodologiques. D'autres études seront nécessaires pour conclure.

 

Bien que ces données ne concernent pas exclusivement des personnes âgées de plus de 75 ans (qui sont toutefois les plus nombreuses), elles attirent l’attention sur les responsabilités de substances d’administration quotidienne, en particulier dans la clientèle gériatrique. Concernant la douleur, les auteurs évoquent la possibilité, preuves à l’appui, de déclencher un état confusionnel si une douleur sévère n’est pas traitée, considération à mettre en balance avec l'incidence de ce même effet adverse sous opioïde.

 

Source :

Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing. 2010 Nov 9.

Résumé : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21068014

·         le 20 novembre 2010 : retrait du propoxyphène aux USA à la demande de la FDA du fait de la toxicité cardiaque de la substance, même à doses thérapeutiques. Source : http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm234389.htm

·         le 19 novembre 2010. Annonce d'une conférence à Toulouse le 3 décembre 2010 sur le thème : protection des biens et des personnes, nouvelles dispositions appliquées aux patients souffrant de maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées.

·         le 18 novembre 2010 : mise en ligne des diapositives relatives à la conférence d'Albi le 16 novembre 2010 sur le thème de l'antibiothérapie dans les infections respiratoires et urinaires chez la personne âgée en EHPAD.

·         le 18 novembre 2010 : mise en ligne des diapositives relatives à la conférence de Graulhet le 16 novembre 2010 sur le thème "mes parents vieillissent" : http://www.geriatrie-albi.fr/afficheGraulhet16-11-10.pdf

·         le 13 novembre 2010. Conférences et animation d'ALMA le 10 décembre 2010 à Albi. Voir : http://www.geriatrie-albi.fr/invit1517.pdf

·         le 13 novembre 2010. Annonce de la deuxième édition des journées gériatriques cévenoles le Jeudi 27 janvier 2011 à l’école des mines d’Ales sur le thème suivant :

 « Vieillissement et troubles du comportement, fatalité ou réalité ? »

annonce

programme

·         mise à jour du 12 novembre 2010 : vers de nouveaux critères d'actualisation pour le NINCDS-ADRDA ?

·         mise à jour du 3 novembre 2010 : annonce d'une conférence à Graulhet le 16 novembre 2010.

·          Mise à jour (MAJ) du 3 novembre 2010 :

Smith (Smith et al, 2010) étudient 4700 patients, de 76 ans d'âge moyen, décédés au cours d’une étude relative aux douleurs chez la personne âgée. Tous les deux ans, les patients avaient été interrogés sur la présence d’une douleur. Si  la réponse était positive, ils évaluaient leur douleur par une échelle verbale simple. Ainsi, 26 % des personnes interrogées déclaraient souffrir de douleur deux ans avant leur décès. Mais ce pourcentage devenait égal à 46 % au cours du dernier mois de la vie. Chez les patients souffrant de pathologie articulaire (principalement l’arthrose), ce sont 60 % des patients qui en faisaient état alors que seulement 26% des patients souffrant alors d’autres pathologies étaient concernés, y compris ceux affectés par un cancer ou une pathologie cardiaque. Et les auteurs de conclure que la prévalence des douleurs ne serait pas liée au diagnostic de la pathologie terminale : les patients souffrant d’une pathologie évoluée rapportent des niveaux significatifs de douleur mais le mécanisme sous-jacent n’est pas encore compris.

Commentaires de l’auteur de ce site : enfin une étude qui confirme notre impression clinique dans ce domaine. La pathologie terminale ne conditionnerait pas forcément la localisation et l’intensité des douleurs. Si des facteurs psychologiques viennent immédiatement à l’esprit, d’autres causes peuvent être soupçonnées, telles qu’un abaissement du seuil de perception et/ou de tolérance à la douleur lors d’une comorbidité ou de l’altération terminale de l’état général.

Source :

Smith Alexander K, M.D., M.P.H., assistant professor, medicine, University of California, San Francisco, and staff physician, San Francisco VA Medical Center, San Francisco; M.C. Reid, M.D., Ph.D., director, Cornell-Columbia Translational Research Institute on Pain in Later Life, New York City; Nov. 2, 2010, Annals of Internal Medicine

http://consumer.healthday.com/Article.asp?AID=645253

·         mise à jour du 2 novembre 2010 : affiche du concert du 4 décembre 2010 à Albi au profit des personnes âgées du service de soins de longue durée.

·          mise à jour du 2 novembre 2010 de la biographie de l'auteur :

- Pradines B. Douleur provoquée par les soins. La personne âgée. CNRD, Issy-les-Moulineaux, 15 octobre 2010.

- Pradines B. Les soins palliatifs. Formation continue auprès des personnels soignants. Carpentras, 4 et 5 octobre puis 18 et 19 octobre 2010. SPECIFIC.

 - Pradines B. La douleur chez la personne âgée. Formation continue auprès des personnels soignants. Saint-Julien-en-Genevois, 13 et 14 octobre 2010.

 

·         mise à jour du 29 octobre 2010 : mise en ligne de la lettre 113 de l'Association Roger Garin.

·         mise à jour du 25 octobre 2010 :

Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs. Exposé effectué à Saint-Julien-en Genevois (France) le 13 octobre 2010 en soirée auprès de médecins et de soignants.

·         mise à jour du 24 octobre 2010 :

L’effet placebo est d’abord un produit du contexte environnemental tel que les mots utilisés et les rituels lors de l’acte thérapeutique. Cet effet aboutirait à des modifications des circuits et de la biochimie neuronale. En second lieu, les mécanismes activés par les placebos seraient identiques à ceux qui le sont par les médicaments, ce qui suggère une interférence cognitive / affective avec l’action de ces substances. Enfin, si le fonctionnement préfrontal est compromis, la réponse placebo serait diminuée ou même annulée comme ceci se produirait au cours de la maladie d’Alzheimer (Benedetti et al, 2010).

Source :

Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How Placebos Change the Patient's Brain. Neuropsychopharmacology. 2010 Jun 30.

·         mise à jour du 24 octobre 2010 :

Mise en ligne des diapositives (format pdf) relatives à l'évaluation de la douleur chez la personne âgée souffrant de troubles cognitifs ainsi que de la prise en charge thérapeutique. Exposés effectués à Saint-Julien-en Genevois (France) les 13 et 14 octobre 2010.

·         Mise à jour du 23 octobre 2010 :

Ray étudie 407 personnes âgées de plus de 70 ans souffrant à la fois de douleur chronique et d’obésité du fait de leur fréquente association (risque relatif de douleur chronique en présence d’obé