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dernière mise à jour le 4 janvier 2014

Expérience personnelle et recherches bibliographiques sur les douleurs chez la personne âgée en pratique gériatrique institutionnelle.

La bibliographie relative à cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à l'adresse suivante : bibliographie.

Epidémiologie

Dans une étude de Ferrell parue en 1991 (Ferrell et al,(1) 1991) portant sur 97 patients âgés de 65 à 101 ans, les personnes âgées présentent au moins une localisation douloureuse dans 71 % des cas. Ces douleurs sont continues une fois sur trois et intermittentes dans les autres cas. Parmi 43 patients souffrant d'une douleur intermittente, 51 % décrivent une douleur quotidienne.
Les localisations les plus fréquentes parmi les douleurs rapportées dans cette étude sont les suivantes : lombalgies dans 40 % des cas, douleurs articulaires dans 24 %, douleurs d'un site fracturaire dans 14 % et des neuropathies chez 11% de ces malades. Seulement 15 % des patients avaient reçu une médication antalgique dans les 24 heures précédant l'étude. La corrélation la plus significative objectivait un retentissement négatif sur la participation aux activités sociales et récréatives.

Dans une étude publiée en 1991, portant sur les douleurs des membres inférieurs chez les personnes âgées vivant hors institution dans l'Iowa (USA), seulement une personne âgée sur trois ne souffrait pas des membres inférieurs sur 3097 personnes (Herr KA et al, 1991).

Une fréquence proche de 1 patient âgé douloureux sur 2 est rapportée par Shimp (Shimp 1998). D'après cet auteur, cette proportion serait encore supérieure en institution (45 à 80 %).

Pour Cleeland et al, (Cleeland et al, 1994), la fréquence des douleurs chez des patients souffrant de cancers métastatiques était de 77 % des 1308 patients dans la semaine précédant l'étude. Sur l'ensemble des malades, 36 % souffraient d'un retentissement fonctionnel. D'après les auteurs de cette étude, 42 % des patients douloureux ne recevaient pas la thérapeutique analgésique adéquate. Les facteurs responsables de cette inadéquation étaient selon eux :

- l'écart entre le jugement du médecin et celui du patient sur la sévérité de la douleur (odds ratio 2,3)

- l'attribution de la douleur à une autre cause que le cancer (odds ratio 1,9)

- une amélioration des performances (odds ratio 1,8)

- l'âge supérieur à 70 ans (odds ratio 2,4)

- le sexe féminin (odds ratio 1,5)

Pour Brochet et al, parmi 741 sujets âgés, 530 rapportaient une pathologie douloureuse, 244 une douleur persistante et 241 une douleur épisodique. Les localisations les plus habituelles étaient les articulations des membres et la région dorso-lombaire.

Chez les personnes âgées démentes, l'enquête  française du CREDES publiée en 1993, Aguzzoli (Aguzzoli et al,) montre une sous-utilisation des antalgiques par rapport aux personnes non démentes de même âge.

En 1999, Hager (Hager et al, 1999) publie une étude sur la prévalence de la douleur chez 104 patients d'une unité gériatrique de Hanovre. La prévalence des douleurs présentes de façon quotidienne était de 38 % chez les patients de moins de 75 ans et de 52 % au-delà de cet âge. La prévalence d'un épisode douloureux survenant au moins une fois par semaine était respectivement de 66 % et 83 %. Le recrutement de la clinique était le suivant : accidents vasculaires cérébraux (41 %), fractures (30 %), maladies dégénératives de l'appareil locomoteur (9 %), maladies malignes (3 %). Le même questionnaire a été utilisé pour évaluer les douleurs chez 172 patients gériatriques venus en consultation externe. La prévalence des douleurs était aussi élevée que chez les patients hospitalisés.

Dans une étude menée auprès de participants à un club de seniors de Nuremberg en 1996, Breidung (Breidung R. et al, 1996) indique que, parmi 138 personnes âgées autonomes, 88 % déclarent souffrir de douleurs au moins occasionnellement. Une sur deux disait souffrir au jour de l'investigation. Le plus souvent, les douleurs étaient diurnes et impliquaient les articulations et les membres inférieurs. Trois sujets sur quatre estimaient qu'ils devraient en principe recourir à des analgésiques. Parmi eux, 80 % prenaient des antalgiques au moins une fois par semaine et 39 % en faisaient un usage quotidien.

Aux Urgences, les pathologies douloureuses de la personne âgée sont fréquentes. D'après l'étude de Ciccone et al, publiée en 1998 (Ciccone et al,1998), les situations les plus habituelles étaient les douleurs thoraciques, les arythmies cardiaques, l'insuffisance cardiaque congestive, les syncopes, les douleurs abdominales et la dyspnée. Mais sont retrouvées aussi les fractures, particulièrement des membres inférieurs et supérieurs, les contusions et les plaies. D'après une étude australienne concernant 17543 personnes (Blyth et al, 2001), parue en janvier 2001, la prévalence des douleurs chroniques est maximale entre 80 et 84 ans chez les femmes (31 %), entre 65 et 69 ans pour les hommes (27 %).

Selon Helme (Helme et al, 2001), la douleur chronique chez la personne âgée est le plus souvent de localisation articulaire : principales articulations, douleurs lombaires, jambes et pieds. Par contre, les douleurs viscérales et les céphalées seraient moins fréquentes que dans les autres tranches d'âge.

Dans un article paru dans le Lancet (Weiss et al, 2001), sont publiés les résultats d'une étude chez 988 patients en phase terminale, évalués dans six sites aux États-Unis. La douleur connaîtrait une prévalence équivalente chez les patients cancéreux et non cancéreux : cardiopathies, BPCO, et autres pathologies terminales non cancéreuses.

Dijkstra (Dijkstra et al. 2003) étudie les douleurs de 536 sujets amputés à l'aide d'une analyse multivariée : 19 % étaient amputés au niveau du membre supérieur and 81 % amputés au niveau du membre inférieur. Le risque le plus important de douleur fantôme était lié à l'amputation bilatérale et à l'amputation du membre inférieur. Chez ces patients, le risque le plus élevé était celui de l'amputation bilatérale des membres inférieurs dont un côté était amputé au-dessus du genou.

Jakobsson (Jakobsson et al. 2003) constate que, parmi 4093 personnes âgées de 75 à 105 ans, 1654 déclarent souffrir au moins d'une douleur. Par rapport aux personnes qui ne rapportent pas de douleur, la douleur est associée à davantage de limitations fonctionnelles, de fatigue, de troubles du sommeil, d'humeur dépressive et de mauvaise qualité de vie.

Dans une étude française réalisée par le CLUD de Bordeaux (Ranfray et al. 2003) sur 221 patients hospitalisés ayant plus de 65 ans : la prévalence de la douleur est de 47,5 % chez les patients en auto-évaluation. Chez les patients ayant eu une hétéro-évaluation, elle est de 63,6 % en médecine, de 20 % au centre de gériatrie. Les douleurs aigues prédominent en médecine (49 %), les douleurs chroniques au centre de gériatrie (52 %). Le retentissement de la douleur sur le moral est notable ou majeur chez 60 % des patients, celui sur le sommeil chez 51 %. L'accord simultané des infirmières et des médecins sur le caractère douloureux des patients est de 32 % en médecine, 44,5 % au centre de gériatrie.

Achterberg (Achterberg et al, 2009) fait état des résultats d'une étude menée chez 5761 patients de 64 institutions de long séjour en Finlande, Italie et Pays-Bas. La prévalence de la douleur variait entre 32 % en Italie, 43 % aux Pays-Bas et 57 % en Finlande. Dans près de 50 % des cas, la douleur était quotidienne. Il n'y avait aucune différence entre la prévalence chez les cancéreux et les non-cancéreux. La douleur était évaluée modérée à sévère dans plus de la moitié des cas dans tous les pays. Les modèles de régression logistique multivariée mettent en évidence des corrélations cliniques sensiblement identiques selon les pays. La douleur est corrélée positivement aux incapacités physiques mesurées par les ADL, la dépression clinique et l'ostéoporose. La douleur était corrélée négativement avec le diagnostic de démence et les stades les plus sévères des détériorations cognitives. Commentaires de l'auteur de ce site : résultats intéressants renforçant l'idée que les cancers ne sont pas la situation la plus fréquente ni la plus préoccupante à l'origine des douleurs chez la personne âgée. Le fait que la démence puisse masquer l'expression de la douleur reste l'explication la plus plausible à la corrélation négative évoquée par les auteurs.

Shi (Shi et al, 2010) étudie l'incidence des douleurs chez 18 439 personnes âgées de plus de 50 ans entre 1992 et 2006 ayant répondu à un questionnaire aux Etats-Unis. Ceci en relation avec d'éventuels facteurs de risque potentiellement évitables. Parmi elles, 34,1 % (95 % IC : 33,2%, 35 %) déclaraient être souvent sujettes à des douleurs, 24,3 % à des douleurs sévères et 22,3 % étaient affectées quotidiennement. La dépression et la surcharge pondérale étaient des facteurs prédictifs indépendants associés à la probabilité d'apparition de douleurs. Un tabagisme en cours augmentait ce risque seulement chez les patients atteints de dépression. Les auteurs attirent l'attention sur la dépression, l'excès pondéral et le tabagisme dans cette tranche d'âge.

Lopez Tourres (Lopez-Tourres et al, 2010) étudie 33 décès sur un total de 182 malades hospitalisés (18,1 %) pour maladie d’Alzheimer et maladies apparentées. Les données analysées ont concerné le dernier mois de vie pour les pathologies associées, et la dernière semaine pour les symptômes de fin de vie et les soins mis en place. Les pathologies associées les plus fréquentes étaient les infections (94 %) et la dénutrition (78,8 %). Des escarres étaient présentes chez 42,4 % des patients. Les symptômes les plus fréquents étaient : douleur (100 %), encombrement bronchique (75,7 %), fièvre (42,4 %) et agitation (21,2 %). La majorité des patients ont eu une alimentation (94 %) et une hydratation (64 %) par voie orale. La prescription d’antibiotiques a été de 71,6 % et celle d’antidépresseur de 48,5 %. Tous les patients douloureux ont reçu un traitement antalgique incluant un morphinique dans 82 % des cas.

Selon Jakobsson (Jakobsson, 2010), la prévalence des douleurs chroniques, en moyenne de 46 % dans la population générale, connaît un maximum entre 60 et 74 ans, âge auquel succède une période de moindre ou de plus grande fréquence des douleurs.

Remarque de l'auteur de ce site : cette publication semble rejoindre partiellement les propos de Pickering (Pickering, 2009) quant à une prévalence maximale des douleurs entre 65 et 75 ans.

Green (Green et al,2010) étudie les douleurs chroniques liées aux cancers et leur impact sur la qualité de vie chez des patients de couleur de peau noire ou blanche. Les malades souffraient d'un cancer du sein, du colon ou du rectum, du poumon, de la prostate ou d'un myélome multiple. Les 199 sujets, dont 31 % de noirs et 49 % de femmes avaient entre 57 et 79 ans. Les femmes souffraient plus souvent que les hommes et l'intensité de la douleur était plus importante. Les noirs ont davantage de retentissement et d'incapacité que les blancs. D'après cette étude menée dans le Michigan, il convient d'être attentif à des différences de sexe et de couleurs de peau dans la prise en charge des patients cancéreux douloureux.

Commentaires de l'auteur de ce site : les études faisant état de différences raciales ne sont pas autorisées en France. Bien qu'il convienne de demeurer prudent quant à des facteurs confondants ou liés à un autre contexte culturel, cette étude américaine nous oriente, comme d'autres études précédentes, vers des considérations de genre et de couleur de peau en défaveur des femmes et des noirs.

Selon Patel (Patel et al, 2013), une douleur gênante affecte la moitié des personnes âgées aux USA en 2011, avec pour conséquence une réduction significative des capacités physiques, en particulier chez les personnes souffrant de plusieurs localisations douloureuses.

A partir d’un échantillon représentatif  de 7 601 adultes de plus de 65 ans, les auteurs purent analyser 71 % de réponses, pourcentage qui demeurait représentatif de la population générale. La prévalence de douleur gênante durant le dernier mois avant l’étude était de 52,9 %.

Plus intéressant et en contradiction avec des études précédentes, ces données ne variaient pas selon les groupes d’âge, le statut cognitif, la démence, les réponses de l’entourage ou le lieu de résidence.

Par contre, la douleur était plus importante chez les femmes et chez les obèses, en cas d’atteinte musculo-squelettique ou de symptômes dépressifs. La majorité des personnes âgées (74,9 %) présentait des douleurs de localisations multiples.

Plusieurs indicateurs de capacité physique, incluant la force de préhension et les performances des membres inférieurs, étaient associés avec la douleur et les localisations multiples. Par exemple l’incapacité, rapportée par le patient, de marcher tout au long de trois pâtés de maisons était 72 % plus fréquente avec ou sans douleur. Ceux qui déclaraient  1, 2, 3 ou 4 localisations douloureuses présentaient des vitesses de marche respectivement de 0,01, 0,03, 0,05 et 0,08 mètres par seconde moins rapide que ceux qui ne présentaient aucune douleur.

Commentaire : cette étude n’est pas surprenante sous bien des aspects. Toutefois, elle a le mérite de mettre en évidence une plus grande fréquence des localisations multiples que dans la littérature antérieure. Elle remet aussi en cause la croyance en une fréquence plus élevée de la douleur en établissement par rapport au domicile. Elle ne retrouve pas de différence selon les tranches d’âge. Enfin, elle pourrait confirmer le rôle du sexe et de l’obésité en corrélation avec la douleur. Il reste à connaitre la relation de causalité entre ces dernières données.

L'enquête de 2013 de l'Office national de la fin de vie (ONFV) montre que  8 % des résidents d'EHPAD souffrent de "douleurs intenses" à J-1 avant la fin de la vie en Midi-Pyrénées. 

Pourcentage plus élevé que la moyenne nationale (6,7 %). 

Bien sûr il convient de garder l'esprit critique vis-à-vis d'une enquête ayant recueilli seulement 53 % de réponses au niveau national. De même, il est loisible d'imaginer un taux plus élevé de déclarations dans la région Midi-Pyrénées.

Toutefois, ces pourcentages élevés nationaux et régionaux  laissent envisager un nouvel effort en termes de formation des médecins et des personnels soignants.

Résultats régionaux : https://sites.google.com/site/observatoirenationalfindevie/EHPAD/regions 

Dans le service de Soins de Longue Durée d'Albi, nous avons effectué un simple recueil de données : la moitié des patients présents le 30 avril 1994 souffraient ou avaient souffert depuis leur entrée dans l'institution.

Graphique 1. Proportion de résidents ayant éprouvé depuis leur entrée une douleur nécessitant un traitement : sur 79 patients présents, 41 ont éprouvé une ou des douleurs depuis leur entrée dans le service.    

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Graphique 2. Localisation des douleurs éprouvées par les résidents depuis leur entrée dans le service

AMI : artériopathie des membres inférieurs

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Bien que mal étudiées, les douleurs liées aux contentions physiques pourraient représenter une grande cause d'inconfort chez les résidents les plus détériorés ne pouvant pas se mouvoir et exprimer leur difficulté, surtout :

- quand le fauteuil est inadapté,

- quand l'installation sur le fauteuil est défectueuse,

- quand la durée du "lever" (en fait la position assise) est trop longue.  Sur ce sujet, on consultera et critiquera la page suivante de ce site : contention.

Graphique 3. Types de traitements antalgiques employés le 30 mai 1994

ADT : antidépresseurs tricycliques

EFF-COD =EFFERALGAN-CODEINE*

SC = sous-cutanée

SE : seringue autopropulsée électrique

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Dans une autre étude entreprise dans notre service et portant sur les décès survenus en 1993, les sièges les plus fréquents de la pathologie terminale ont été relevées. Seul le décès brutal (13 fois sur 68 décès) a empêché toute analyse de la localisation responsable de la mort du résident.

Graphique 4. Modalités des décès en 1993

compl : complications

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Graphique 5. Les traitements palliatifs les plus fréquents avaient été relevés en 1993.

O2 : oxygénothérapie nasale avec lunettes

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Remarque : en soins palliatifs, la morphine est le plus souvent utilisée afin de réduire la fréquence respiratoire lors d'une polypnée et non à titre antalgique. Elle a aussi l'avantage de permettre le soulagement de la dyspnée. Cette situation est expliquée par la prévalence importante des problèmes respiratoires en fin de vie, comme l'illustre le graphique 4.

Dans un autre recueil de données portant sur les 24 dernières heures de la vie observées du 1er avril 1996 au 31 mars 1997, 28 patients ont été suivis quant au status de leur douleur terminale. Les renseignements sur ce point manquent dans deux cas. La douleur a été estimée nulle dans cette période pour 26 patients. Toutefois, la moitié des patients recevaient déjà de la morphine par voie parentérale, éventuellement en association avec d'autres substances : le plus souvent la scopolamine (SCOPOLAMINE*) et/ou du midazolam (HYPNOVEL*). Ici aussi, la morphine n'était pas généralement utilisée à titre analgésique mais comme ralentisseur de la fréquence respiratoire.

Description : Description : C:\Users\Bernard\Desktop\EN COURS\EN COURS\1and1\DGmorphLSSP96.gifGraphique 6. Types de traitements antalgiques employés lors des 24 dernières heures de la vie du 1er avril 1996 au 31 mars 1997

SC : voie sous cutanée

SE : seringue électrique autopropulsée

Dans un publication d'octobre 2001, Sandgathe Husebo (Sandgathe Husebo et al, 2001) fait état de son expérience en matière de soins palliatifs chez la personne âgée dans une structure norvégienne composée de :

- soins de longue durée gériatrique : 215 lits

- soins aigus et soins de réhabilitation : 25 lits

- hôpital de jour : 45 patients

Les éléments intéressants parmi les 179 décès consécutifs étudiés en 1998 et 1999 étaient les suivants :

- 85 % des décès étaient attendus. Cette donnée correspond à notre expérience puisque nous dénombrions pour notre part 11 décès inopinés sur 56 en 1993, soit 19 %.

Pour Sandgathe Husebo, le principaux problèmes rencontrés étaient :

- la douleur,

- la dyspnée,

- les râles agoniques,

- l'anxiété.

Les traitements palliatifs médicamenteux entrepris étaient les suivants :

- 83 % des patients ont reçu des opioïdes. Parmi eux, 67 % ont reçu de la morphine.

- 37 % de la scopolamine,

- 12 % une benzodiazépine,

- 3 % de l'halopéridol.

Enfin, 77 % des patients avaient obtenu des informations détaillées dans les jours ou les heures qui ont précédé l'exitus. Ces informations sont qualifiées par l'auteur d'ouvertes, honnêtes et franches.

Un pointage effectué quatre ans auparavant le 8 août 1998 permettait de retrouver 175 titres de publication parmi 35158. Ainsi, peu de publications sont pleinement consacrées à ce sujet. En 1992, le cas particulier des personnes âgées occupait moins d'un pour cent des 4000 articles sur la douleur publiés dans la presse internationale, et 18 pages sur les 5000 contenues dans huit revues de gériatrie.

Smith (Smith et al, 2010) étudient 4700 patients, de 76 ans d'âge moyen, décédés au cours d’une étude relative aux douleurs chez la personne âgée. Tous les deux ans, les patients avaient été interrogés sur la présence d’une douleur. Si  la réponse était positive, ils évaluaient leur douleur par une échelle verbale simple. Ainsi, 26 % des personnes interrogées déclaraient souffrir de douleur deux ans avant leur décès. Mais ce pourcentage devenait égal à 46 % au cours du dernier mois de la vie. Chez les patients souffrant de pathologie articulaire (principalement l’arthrose), ce sont 60 % des patients qui en faisaient état alors que seulement 26% des patients souffrant alors d’autres pathologies étaient concernés, y compris ceux affectés par un cancer ou une pathologie cardiaque. Et les auteurs de conclure que la prévalence des douleurs ne serait pas liée au diagnostic de la pathologie terminale : les patients souffrant d’une pathologie évoluée rapportent des niveaux significatifs de douleur mais le mécanisme sous-jacent n’est pas encore compris.

Commentaires de l’auteur de ce site : enfin une étude qui confirme notre impression clinique dans ce domaine. La pathologie terminale ne conditionnerait pas forcément la localisation et l’intensité des douleurs. Si des facteurs psychologiques viennent immédiatement à l’esprit, d’autres causes peuvent être soupçonnées, telles qu’un abaissement du seuil de perception et/ou de tolérance à la douleur lors d’une comorbidité ou de l’altération terminale de l’état général.


La bibliographie relative à cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à l'adresse suivante : bibliographie.


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