contention

D. Propositions de classification des contentions physiques par l'auteur de ce site

Introduction

Dans les pays démocratiques qui se font fort d'assurer la libre circulation des personnes, la contention, quelle que soit sa forme, pose d'énormes problèmes, inavoués et encore inavouables. Par exemple, il existe une contradiction entre la charte des personnes âgées dépendantes et le principe des contentions. Les articles 1 et 3 stipulent :

Toute personne âgée devenue handicapée ou dépendante est libre d’exercer ses choix dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie.

Extrait de l’article 3 - Vie sociale et culturelle :

Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société.

- Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles peuvent être appliquées au fauteuil ou au lit du résident.

- Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) utilisent des psychotropes, c'est à dire des médicaments psychoactifs.

I. Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles peuvent être appliquées au fauteuil ou au lit du résident.

A. Définitions

1. L'Encyclopédia Universalis (version DVD 2003) propose les deux définitions suivantes pour le mot "contention" :

2. Quant à lui, le dictionnaire Logos de Bordas (1976) indique l'étymologie. Ce mot vient du latin contentio = lutte. Les trois définitions proposées sont les suivantes :

c) effort soutenu dans la tension de certaines facultés : la contention de l'intelligence, de la volonté.

3. Pour Nouvel F. (Nouvel F. et al. 1999), la contention consiste à restreindre, de façon plus ou moins sévère les initiatives motrices d'un individu.

"La contention physique, dite passive, se caractérise par l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté."

Dans l'annexe 3 de ce document, deux précisions complémentaires sont apportées, relatives à la difficulté d'enlever la contention et à l'accès au corps :

"On appelle contention physique l'utilisation de toute méthode manuelle, tout dispositif physique ou mécanique qu'un individu ne peut ôter facilement et qui restreint sa liberté de mouvement ainsi que l'accès à son propre corps."

5. De son côté, le CDRH (Center for Devices and Radiologic Health), organisme dépendant de la FDA (Food and Drug Administration), indique la définition suivante (traduction par l'auteur de ce site) :

"Contention protectrice : un dispositif incluant, mais non limité, à un bracelet de poignet, un bracelet de cheville, un gilet, une mitaine, une veste droite, le maintien de l'ensemble du corps ou d'un membre, ou un autre type d'attache dont le but est médical et qui limite les mouvements du patient dans la mesure nécessaire pour effectuer le traitement, l'examen ou la protection du patient ou d'autres personnes."

6. Fromage (Fromage et al. 2003) donne la définition suivante, à notre avis la plus pertinente pour notre propos :

"L'ensemble des moyens physiques visant à retreindre partiellement ou complètement les mouvements d'une personne et qui nécessitent l'aide d'un tiers pour être enlevés. La contention suppose donc l'intervention d'un tiers à deux moments."

B. Modalités pratiques d'utilisation

1. Au fauteuil, elles consistent le plus souvent en ceintures de maintien, abdominales ou pelviennes. Elles peuvent aussi être réalisées à l'aide de vestes, de gilets ou de harnais, ou bien de vêtements ou encore de draps détournés de leur utilisation habituelle. Un fauteuil à assise profonde peut être utilisé pour rendre impossible toute tentative de retour à la station debout. D’autres pratiques consistent à bloquer les repose-bras d’un fauteuil sous une table ou encore à rabattre un adaptable sur les cuisses. A son tour, le fauteuil peut être fixé de manière à ne pas être déplacé, par exemple attaché à un radiateur.

2. Au lit, ce sont surtout des barrières de lit, mais aussi plus rarement des sangles ou ceintures abdominales. Voir en anglais le site (possibilité de demander le catalogue) : http://www.posey.com . A domicile, une technique souvent employée consiste à border étroitement le lit en plaçant le pan du drap supérieur et d'une ou de plusieurs couvertures sous le matelas de manière suffisamment inamovible pour immobiliser la personne alitée. Les lits de type Alzheimer, qui peuvent être abaissés davantage que les lits habituels (sommier environ à 15 cm du sol), peuvent constituer une contention par l’impossibilité de se lever.

Pour Hélou (Hélou et al. 2006), la mise en place d'une seule barrière pour aider le patient à s'asseoir n'est pas considérée comme une contention, à condition que le lit ne soit pas placé immédiatement contre le mur opposé. Il en serait de même si la mise en place de deux barrières est souhaitée et demandée par le patient lui-même.

Pour notre part, nous utilisons les barrières pour permettre au résident s'asseoir et surtout pour lui autoriser de se tourner dans le lit. Bien sûr si le résident est d'accord avec cette mesure. Il convient toutefois d'être prudent quant à l'accord du patient qui acquiescera parfois à contre cœur avec une phrase fataliste fréquente telle que : "s'il me les faut, mettez-les" ou bien : "si l'on fait ainsi ici, faites-le."

3. Dans les deux situations décrites ci-dessus, le patient peut subir une contention au niveau d'un ou des deux membres supérieurs sous la forme d'une attelle ou d'un bracelet. Cette éventualité est fréquente dans les services de soins aigus ou bien au cours d'une affection intercurrente, le plus souvent pour sécuriser un dispositif de perfusion intraveineuse, en particulier périphérique. Mais la sauvegarde d'un autre dispositif motive parfois leur emploi : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée, pansement, suture chirurgicale, drain, lame, cathéter veineux périphérique ou central, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique. Leur utilisation est toujours discutable, souvent inutile pour Leith (Leith BA, 1999). Des mitaines ont été utilisées au cours des épisodes de prurit pour éviter les lésions de grattage, ou encore pour éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale. Si l'on s'en tient à la définition de l'ANAES d'octobre 2000 ("dispositif physique ou mécanique qu'un individu ne peut ôter facilement et qui restreint sa liberté de mouvement ainsi que l'accès à son propre corps"

), il convient d'inclure aussi les grenouillères : voir par exemple AMIBIS.

C. Glossaire

Du fait du grand nombre de publications sur ce thème en langue anglaise, nous fournissons un court glossaire ci dessous pour faciliter leur lecture.

D. Propositions de classification des contentions physiques par l'auteur de ce site

tableau 3 :

selon la volonté du patient	contention demandée par le patient ("je veux ma ceinture") telle une ceinture de sécurité d'une automobile : contention douce ?
	contention acceptée par le patient ("il paraît qu'il me la faut")
	contention refusée par le patient ("enlevez moi ça !")
selon la situation du patient	contention au fauteuil
selon la situation du patient	contention au lit
selon l'apparence de la contention	contention sous la forme d'un dispositif apparent : ceinture, harnais...
selon l'apparence de la contention	contention "déguisée" ou indirecte : lit ou fauteuil dont il est impossible de s'extraire ou de se relever.
selon les grandes indications retenues par l'algorithme de l'ANAES en octobre 2000 (page 29) et par l'algorithme des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007.	risque de chutes (à mon avis indication excessive). Je préfère : chutes fréquentes, graves, immédiates dès le lever du fauteuil
	déambulation excessive (à mon avis indication excessive)
	agitation (à mon avis indication excessive)
	agressivité (à mon avis indication excessive)
selon la situation du service de soins	nombre insuffisant de personnels
selon la situation du service de soins	formation insuffisante des personnels, en particulier dans la méconnaissance des recommandations

E. Prévalence de la contention physique au fauteuil

1. Evaluation dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi

Nous publions ci-dessous les dernières évaluations des contentions au fauteuil dans notre service. Ces données doivent être rapprochées du pourcentage comparable de 19,3% de résidents attachés au fauteuil le 3 mars 2000. Ces données confirment l'évolution de nos pratiques.

graphique 1. Usage de la contention au fauteuil par une ceinture pelvienne le 31 octobre 2005 et le 12 juin 2008 dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi.

rple : those who must be restrained on their armchair, blue : those who are restrained by the mean of a restraining belt.)

2. Selon l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, référentiel d'octobre 2000 déjà cité), en établissement de long séjour pour personnes âgées, la prévalence de la contention variait de 19 à 84,6 %.

Il est de bon ton de condamner toute forme de contention physique ou médicamenteuse chez les personnes âgées. Pourtant, il est plus facile d'être affirmatif sur ce point dans des conférences ou des écrits sur l'éthique que d'avoir une attitude satisfaisante sur le terrain. Cet objectif de libération de nos personnes âgées doit être d'abord poursuivi comme un idéal. En effet, si la question ne devrait pas se poser quand le patient peut déambuler, le problème est plus complexe lorsqu'il s'agit de personnes dont le simple maintien au fauteuil est malaisé et présente un risque de chute passive ou encore de chute immédiate à la moindre tentative spontanée de passage de la position assise à la position debout. Ainsi, la quasi-totalité des résidents de notre service sont "levés" ou plutôt assis au fauteuil de manière quotidienne. Une conséquence de cette politique est la nécessité d'un maintien adapté pour certains d'entre eux du fait d'une chute passive ou active immédiatement après le lever du fauteuil. Cette situation est pour nous la seule indication de la contention, au moins de manière transitoire.

La pression de la famille et des soignants va souvent dans le sens d'attacher par peur de la chute, par objectif sécuritaire, par culpabilité et par crainte des poursuites médico-légales. La famille pourra nous dire : "là où elle était, on l'attachait". Cette attitude est retrouvée par Koopmans (Koopmans et al. 1998). Cet auteur avait envoyé un questionnaire aux familles des résidents concernant les contentions. Une majorité de réponses préférait la sécurité pourtant discutable à la liberté de leur parent.

Les soignants pourront s'exprimer ainsi : "on n'est pas assez nombreux pour les surveiller", "la famille veut qu'on l'attache", "la famille va nous le reprocher", "cette résidente me fait peur".

a) La volonté de la personne âgée doit toujours être recherchée, ce qui ne va pas encore de soi en pratique. C’est la dimension subjective trop souvent oubliée. Notre attitude sera différente :

- si la personne âgée est en mesure de comprendre la situation et de s’exprimer, ne supporte pas la contention et souhaite explicitement ou implicitement prendre le risque d'une chute,

- ou à l’opposé si le dispositif est bien supporté, voire demandé par une personne qui s'y est accoutumée et dont la présence la rassure, comparable à une ceinture de sécurité en voiture. Aussi choquante soit-elle en apparence, cette dernière considération n'est pas la justification d’une réalité insupportable, mais bien un désir clairement exprimé par nombre de personnes âgées.

b) L’aspect dynamique de la situation soit être considéré : une personne âgée temporairement malade ou venant de subir une intervention chirurgicale est susceptible de retrouver la marche et l’équilibre si ces fonctions étaient auparavant conservées. Il n’en est pas de même d’une personne parvenue aux stades avancés d’une démence déjà grevée d’un handicap lourd apparu progressivement et sans perspective d’amélioration.

c) Toutes les solutions de substitution doivent être envisagées, sachant que les personnes qui reprendront une autonomie d’équilibre et de marche sont toujours exposées à subir une chute. Dans notre expérience, cette dernière est constante avant que la stabilité soit à nouveau retrouvée, y compris avec l’aide d’une réadaptation, en particulier après un épisode aigu intercurrent. L’analyse des causes, mécanismes et conséquences des chutes prend ici toute son importance. A ce propos, voir les recommandations de l’HAS d’avril 2009 : http://www.geriatrie-albi.fr/HAS_avril2009_chutes.pdf

e) Certains patients chutent sans conséquence car ils ont encore la possibilité d'amortir leur chute. D'autres tombent lourdement sans aucun réflexe parachute.

f) Le dispositif de maintien doit être spécifique, sûr, confortable et discret. Nous avons enfin réussi en 1998 à bannir le drap de lit enroulé autour du tronc du résident.

g) La contention, comme tout acte thérapeutique important doit devenir constamment d'indication médicale en accord avec les recommandations américaines (OBRA, 1987) et françaises (ANAES, 2000, format pdf). Celle-ci implique une concertation préalable avec les autres membres de l'équipe soignante et des conversations sur ce thème avec la famille du résident. Ces entretiens sont indispensables. Toute décision dans ce domaine doit être considérée comme importante et ne devrait plus être prise de façon "sauvage". Il s’agit ici d’apprécier le rapport bénéfice-risque. La contention devrait être levée aussi souvent que possible.

h) Nous proposons le tableau suivant pour analyser les facteurs favorisant ou défavorisant la contention au fauteuil :

tableau 4 :

		favorisant la contention	défavorisant la contention
fauteuil (Benteyn et al. 2000)	assise du fauteuil	plate, glissante, trop étroite, trop large ou trop profonde, trop dure, non réglable en inclinaison : ce dernier facteur est déterminant dans le confort et la stabilité passive du résident au fauteuil.	réglable en inclinaison et en hauteur, confortable
	coussin sur l'assise	pas de coussin ou bien présence d'un coussin inconfortable, inadapté, glissant sur l'assise.	coussin confortable, prévu spécifiquement pour cet usage, avec répartition correcte de la pression (type antiescarres à plots ou alvéoles, au mieux de type ergonomique), ne glissant pas sur l'assise. Un dispositif antiglisse entre l'assise et le coussin peut être essayé mais il existe un risque de placement inversé qui entraîne une chute.
	marchepied	dont la forme ne permet pas l'appui à plat des pieds, à réglage unidirectionnel, fixe en hauteur, autorisant la bascule du fauteuil en cas d'appui important du résident.	de volume régulier, réglable dans les plans de l'espace, escamotable en cas d'appui important du résident
	repose-bras	non réglables en hauteur, permettant la glisse du membre supérieur entre le dossier du fauteuil et le repose-bras, durs, inconfortables	réglables, confortables, ne laissant pas d'espace significatif avec le dossier du fauteuil.
	cale-troncs et cale-têtes	absents ou inadaptés	présents et réglables
stratégie de maintien au fauteuil		égale pour tous les résidents, de durée relativement longue	adaptée à chaque résident, éventuellement de durée très courte. Un malaise est toujours possible dans les minutes suivant la mise au fauteuil. La fatigue survient parfois en quelques dizaines de minutes.
personnel		peu nombreux, peu formé	assez nombreux, sensibilisé, formé (Bradley et al. 1995) (Middleton et al. 1999), sensible à la responsabilité éthique, ayant de la dignité du résident une notion opposée à la contention
personnel		pas d'animation proposée	l'animation permet une occupation et une surveillance implicite dans l'intérêt des résidents
direction		peureuse, démagogue, incompétente, absente	formée, dynamique, présente
familles		non informées des risques de la contention, absence d'objectifs de service clairement communiqués, en particulier lors de l'entrée du résident	politique ouverte, informative, non démagogique, dynamique, avec des discussions fréquentes.

F. Prévalence de la contention physique au lit

Nous indiquons ci-dessous la prévalence des barrières de lit dans notre service.

graphique 2. Utilisation barrières de lit dans le service le 4 décembre 2000, le 31 octobre 2005 et le 12 juin 2008. Bien qu’en évolution favorable, la contention au lit par des doubles barrières est encore trop fréquente.

(white : those who must be restrained by two bedrails, blue : those who are never restrained by bedrails, purple : those who are retrained by one bedrail only.)

De manière plus légère, nous avons dû soigner des dermatoses de contact liées au métal des barrières.

Comme dans le domaine de l'inefficacité des contentions, il est possible d'affiner sa connaissance des accidents en consultant la banque de données "MAUDE" (Manufacturer and User Facility Device Experience Database) du CDRH (Center for Devices and Radiologic Health) de tous les accidents survenus depuis 1990 qui ont fait objet d'une signalisation aux Etats-Unis.

Entre 1985 et 2005, la FDA (Food and Drug Administration) a enregistré 691 incidents ou accidents liés aux barrières de lit aux USA. Parmi eux, 120 ont été suivis de blessures non mortelles mais 413 ont entraîné la mort du patient. La plupart des malades étaient des personnes âgées fragiles et désorientées.

Commentaires de l’auteur de ce site : cette brochure présente aussi les avantages de l’utilisation des barrières de lit, ce qui n'est pas habituel. Surtout, elle distingue nettement le cas où elles sont utilisées comme une contention. Il convient de souligner le risque de pendaison grave du malade lorsqu'un élément du corps demeure coincée dans les barrières alors que la partie la plus lourde de la personne se situe déjà à l'extérieur du lit.

Comment expliquer la difficulté à supprimer les barrières de lit ou à diminuer leur usage, même lorsqu’elles ne s’avèrent pas nécessaires ? Outre les avantages décrits ci-dessus, les barrières de lit équipent systématiquement les lits des résidents, contrairement à la contention au fauteuil qui doit être installée de surcroît. De plus, la surveillance d'un résident dans son lit est plus problématique car ce dernier se trouve par définition dans sa chambre, donc souvent hors de vue des soignants ou des visiteurs. La tentation de mettre en place un dispositif "de sécurité" sera donc plus grande. Pendant la nuit, les résidents se trouvent dans leur lit. Hors, cette période est la plus démunie en personnel, phénomène aggravant. Les barrières de lit permettent parfois de mieux caler un oreiller ou des coussins de confort. Par ailleurs, la majorité des résidents sont concernés par les barrières. Un effet "boule de neige" ou d'automatisme conduit donc à relever les barrières par principe. La prescription médicale est encore inconstante. Si elle est proposée, elle n'est pas pour autant honorée tant les habitudes et les craintes sont fortes. Contrairement aux recommandations, ce thème n’est pas encore toujours abordé avec le résident et sa famille.

G. Données de la littérature concernant la contention physique

Pour Janelli (Janelli et al. 1991), bien que l'on assiste à une diminution des contentions mécaniques et physiques en service de long séjour, il y aura toujours quelques patients qui nécessiteront ces mesures.

Pour notre part, nous ne savons pas encore répondre définitivement à cette question. Nous sommes seulement convaincus qu'une diminution significative peut encore être accomplie. Plusieurs facteurs devront y contribuer dans des domaines aussi différents que la prise en charge des pathologies initiales ou intercurrentes les fauteuils utilisés ou le choix réfléchi de la liberté du résident. Dans tous les cas, une politique trop rapide pourrait entraîner une réaction qui maintiendrait le statu quo.

Les recommandations de l'ANAES d'octobre 2000 (format pdf) sont certes discutables, en particulier dans l'arbre décisionnel de la page 29. Toutefois, elles représentent à ce jour une base indispensable, particulièrement pour inventorier les alternatives à la contention physique.

Karlsson (Karlsson et al. 1998) relève vingt-neuf pour cent de patients avec contention physique dans les institutions suédoises étudiées par cet auteur. La contention serait moins fréquente en service chronique que dans les services de soins aigus (Bryant et coll.). A Queensland (Australie), Retsas (Retsas et al. 1997) retrouve 23,6% de patients contenus par des moyens physiques au moment de l'étude (1536 parmi 6500). Cet auteur établit une différence entre les contentions au fauteuil (ceintures de maintien : 23,7%) et les barrières de lit (38,2%). Evans fait état d'une prévalence variant de 6% à 86% (Evans et al. 1989). Castle (Castle, 2000) évoque une prévalence de 20% dans les "nursing homes", comparable à celle du Service de Soins de Longue Durée d'Albi à la même date. Le pourcentage de 32% est retrouvé par Magee (Magee et al. 1993), taux comparable à celui d'autres études au dire de cet auteur.

a) La raison la plus souvent invoquée était la prévention des chutes dans l'étude de Retsas (Retsas et al. 1997) et dans celle de Karlsson (Karlsson et al. 1998).

Dans notre expérience, deux catégories de chutes peuvent être observées au fauteuil et au lit : les chutes passives et les chutes actives.

Au fauteuil, les chutes passives sont surtout le fait de l'inconfort ou de la fatigue qui amènent le résident à glisser sur l'assise jusqu'à une position de chute sur le repose-pied. Ainsi, dans notre expérience, le maintien trop prolongé en position assise est-il une cause importante d'inconfort amenant le résident à chuter du fauteuil, généralement par glisse progressive sur l'assise.

Les chutes actives à partir du fauteuil sont le fait de résidents qui tentent de se lever ou de marcher alors qu'ils en sont incapables. Bien davantage que les troubles sensoriels, les troubles cognitifs nous semblent responsables de cette situation.

Au lit, la chute passive est liée à la désorientation spatiale qui empêche le patient d'apprécier sa position dans le lit. La chute active se produit quand le résident manifeste la volonté de descendre du lit malgré son incapacité à tenir debout ou à marcher.

b) Pour Hantikainen (Hantikainen, 1998), ce sont la protection et la sécurité des résidents, ou encore le fait de perturber les autres résidents, ainsi que l'agitation et l'agressivité qui justifient ces mesures. Ces notions sont reprises par l'ANAES en octobre 2000 dans son algorithme de la page 29 (format pdf) et confirmées sous une forme légèrement différente dans le document de la DGAS et de la SFGG d'octobre 2007 relatif aux bonnes pratiques de soins en EHPAD pour personnes âgées dépendantes.

d) Les capacités physiques et cognitives réduites de ces patients sont invoquées par Liukkonen (Liukkonen et al. 1994).

e) Sullivan-Marx (Sullivan-Marx et al. 1999) arrive à la conclusion que les deux facteurs prédictifs de la mise sous contention physique sont une altération cognitive sévère et le risque de chute.

f) Pour Hantikainen (Hantikainen, 1998), il convient d'ajouter le manque de compétence des infirmières, ainsi que la demande des résidents, de leur famille et des médecins.

Nous reproduisons ci-dessous les facteurs explicatifs que nous avons retrouvés dans la littérature et dans notre pratique.

Capezuti (Capezuti et al. 1998) conteste l'efficacité de la contention en terme de chutes et de blessures liées aux chutes. Des accidents d'inefficacité des contentions, parfois mortels, ont été décrits, surtout en réanimation. L'extubation ou la décanulation de la trachéotomie peuvent être à l'origine du décès du patient. Pour en savoir plus, consulter la banque de données "MAUDE" (Manufacturer and User Facility Device Experience Database) du CDRH (Center for Devices and Radiologic Health) de tous les accidents survenus depuis 1990 qui ont fait objet d'une signalisation aux Etats-Unis.

6. Quelles sont les propositions pour réduire la fréquence des contentions physiques ?

Il convient avant tout de comprendre les raisons pour lesquelles le patient souhaite quitter son fauteuil ou son lit et se mettre en danger. Ainsi, on anticipera des facteurs tels que la faim, la soif, l’élimination, une agitation, la douleur ou une autre cause de perturbation.

Werner (Werner et coll.(2)) propose d'aménager l'environnement de la personne âgée, par exemple en modifiant les fauteuils roulants et les sièges habituels, et insiste sur la nécessité d'une approche individuelle. Schleenbaker (Schleenbaker et al. 1994) fait état de prescriptions écrites concernant la contention.

Dans notre expérience, une décision médicale écrite, consécutive à une démarche pluridisciplinaire, remise en question en cas de doute, a pu diminuer le taux des contentions au fauteuil et modifier la nature des contentions au profit de dispositifs spécialement dédiés. En soins de longue durée ou en EHPAD, nous remettons en cause la recommandation d’une prescription médicale journalière des contentions telle qu'elle est formulée dans les recommandations de l'ANAES, malgré tout nuancé dans le critère 10 des recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD en octobre 2007. Une telle mesure nous semble impossible à appliquer du fait du nombre élevé de résidents et du faible temps médical, en particulier celui concernant la coordination.

Hardin (Hardin et al. 1994) évoque l'augmentation de la taille des équipes soignantes comme l'item d'alternative à la contention qui est le plus souvent cité. Cette notion est retrouvée par Hantikainen (Hantikainen et al. 1998).

Phillips (Phillips et al. 2000) ne retrouve pas de différence significative dans la prévalence des contentions physiques entre les unités spécialisées dans la maladie d'Alzheimer (SCU : special care unit) et les unités traditionnelles d'hébergement. Par contre, l'utilisation de psychotropes était plus large en SCU. Ceci n'est pas l'opinion de Bellelli (Bellelli et al. 1998) qui fait état d'une réduction globale des comportements perturbateurs, ainsi que d'une diminution des contentions par psychotropes et moyens physiques dans ces unités. Vogelpohl (Vogelpohl et al. 1997) propose d'étudier l'état affectif et les comportements des patients, mais aussi ceux des intervenants. Une action à ces niveaux produirait des résultats positifs surprenants.

Neufeld (Neufeld et al. 1995) propose de développer des programmes de formation des personnels des "nursing homes". Cet auteur admet implicitement la durée élevée de ce processus, ainsi que les moyens relativement importants à mettre en oeuvre : ateliers de deux jours, matériel vidéo, écrits, consultations cliniques par téléphone et sur site, coordination d'une équipe multidisciplinaire, conceptions innovantes, suivi pendant deux ans.

Sundel (Sundel et al. 1994) propose la même option.

Pour Schott-Baer (Schott-Baer et coll, 1995), les diversions (voir aussi Magee et al. 1993), la présence de membres de la famille, ainsi que les chaises inclinables pourraient constituer des alternatives. En 1987, la législation change aux USA : les résidents des maisons de retraite médicalisées (nursing homes) ont désormais le droit d'être libres de toute contention physique ou chimique si elle n'est pas requise pour traiter un symptôme médical (Janelli et al. 1994) (Lipson, 1994).

Watson (Watson et al. 1994) propose que les facteurs de risque de chute soient évalués pour diminuer la fréquence des contentions. Michello (Michello et al. 1993) propose des adaptations de l'environnement telles qu'alarmes et coussins pour que les personnes âgées soient correctement installées.

La disposition architecturale des locaux pourrait jouer un rôle dans le pourcentage relativement bas de nos contentions au fauteuil. La proportion des patients contenus est moindre dans les lieux où le personnel soignant peut exercer une surveillance visuelle des résidents. Cette donnée pourrait expliquer, au moins en partie, les différences entre nos secteurs d'hébergement et de soins le 1er décembre 2000 :

- 11 résidents contenus parmi les 43 présents dans les anciens secteurs à surveillance visuelle difficile,

- 5 résidents contenus parmi les 47 présents dans les nouveaux secteurs à surveillance visuelle plus aisée.

Dans le contexte des contentions en général, on pourrait envisager la permanence de la présence d'un membre de la famille du résident. Cette solution est rarement envisageable et pourtant réelle à domicile. Elle peut conduire rapidement à l'épuisement des aidants familiaux. Idem pour les soignants dans la situation de ce début du 21ème siècle.

Une alternative aux barrières est représentée par des dispositifs évitant les traumatismes à leur contact. Toutefois, ce "rembourrage" peut constituer des boudins gênant l'abaissement des barrières lorsque celles-ci se plient. D'autres propositions ont été émises :

- drap muni de lanières, posé sous le matelas et entourant les barrières (Yves Gineste site : http://www.cec-formation.net)

- possibilité de matelas au sol, le long du lit, ce dernier étant disposé contre le mur du côté opposé au matelas,

- tapis anti-chute, moins instable que le matelas standard quand le résident marche dessus.

- lumière demeurant allumée pour éviter la privation visuelle ajoutée à la déafférentation sensitive,

- matelas du résident directement sur le sol, ou encore disposé sur un sommier bas.

Pour notre part, nous utilisons actuellement les mesures suivantes pour les personnes qui chutent du lit :

- le lit au plus bas de type Alzheimer avec ou sans ablation des barrières :

Avantages : maintien de la personne dans une situation habituelle de la vie, moindre difficulté pour les personnels soignants.
Inconvénient : cette mesure n'empêche pas les chutes des personnes instables sur le sol de la chambre, surface glissante et dure s’ils sont à même de se relever du sol.

- nous avons mis éventuellement en place des tapis de sol de type "gymnastique" à côté du lit :

Avantages : diminueraient la gravité des chutes, permettraient un meilleur maintien de la sensibilité plantaire qui est un facteur indispensable pour conserver l'équilibre. Leur couleur est vive, facteur bénéfique si une lumière est demeurée allumée. De plus, ces tapis possèdent une épaisseur moindre qu'un matelas normal, d'où une moindre induction de chutes par l'obstacle constitué par les bords.
Inconvénient : il conviendra de choisir un matériel relativement léger car leur poids élevé est un obstacle à leur utilisation. Leur rebord, même peu épais (2, 4 ou 5 centimètres par exemple), constitue un obstacle potentiel. Le paradoxe voudrait que le fait de pouvoir conserver la position debout occasionne secondairement une chute.

- un matelas de lit au sol à côté du lit :

Avantage : diminue significativement la gravité des chutes surtout quand les barrières de lit sont en position relevée. Il est plus léger que certains tapis de sol.
Inconvénients : un matelas de lit représente un obstacle supplémentaire si la personne âgée déambule après la descente du lit. Sa couleur est neutre, ce qui représente un facteur qui aggrave son repérage dans l'obscurité. Sa consistance et son épaisseur sont des facteurs de chute par instabilité lorsque le résident va vouloir se tenir debout sur le matelas, exercice déjà difficile pour un adulte sain.

Avantages : cette mesure diminue ou annule la fréquence et la gravité des chutes.
Inconvénients : elle est parfois difficile à faire admettre par les familles du fait d'une représentation évocatrice de l'animalisation. Pour les personnels soignants, cette disposition représente une plus grande difficulté pour accomplir les soins quotidiens car elle nécessite un travail permanent au sol.

Une seule résidente était ainsi maintenue à l'heure où ces lignes sont écrites.
La contention au lit présente des risques particuliers. Attention au serrage irréversible par la ceinture abdominale (voir graphique ci-dessous).

Le matériel de contention doit être fixé aux parties qui bougent avec le malade (recommandations de l'ANAES d'octobre 2000 au format pdf). En aucun cas le matériel de contention ne doit être solidarisé avec des parties fixes du lit alors que le patient peut être mobilisé : exemple du dossier qui se relève ou encore d'une fixation sur la base du lit alors que le sommier peut être mobilisé vers le haut.

7. Quelle est l'efficacité des mesures visant à diminuer la fréquence des contentions physiques ?

Powell (Powell et al. 1989), trouve que la réduction conséquente des contentions physiques n'a pas causé d'augmentation significative de l'incidence des chutes. Pour Neufeld (Neufeld et al. 1999), la diminution de 90 % des contentions, conjuguée à une formation des équipes, s'est accompagnée d'une augmentation de l'incidence des chutes et des blessures mineures. Par contre, la sévérité des blessures qualifiées de modérées à sérieuses a diminué de manière significative. L'efficacité des programmes de libération des résidents pourrait être plus grande auprès des personnels qui sont les mieux formés et les plus anciens (Werner et al. 1994(1)). Ces programmes nécessitent une programmation et du temps : il s'agit de changer des attitudes, des croyances, des pratiques ainsi que la politique de l'institution (Janelli et al. 1994). Pour Ejaz (Ejaz et al. 1994), le programme débutait dans une seule unité à la fois et s'intéressait aux patients au cas par cas. La plupart des résidents pouvaient être libérés dans un délai de quinze jours. La période d'application proprement dite allait de quatre mois à plus d'un an. Ejaz, comme Neufeld (Neufeld et al. 1999), retrouve une augmentation de l'incidence des blessures "non sérieuses" : de 1,87% des résidents tombant chaque semaine à 3,01% après l'intervention, rejoignant ainsi le taux de chute du groupe contrôle. C'est, pour Ejaz, le "risque de la liberté".

8. Nous proposons le schéma décisionnel suivant pour la contention au fauteuil :

graphique 4. Algorithme décisionnel proposé et mis en œuvre par le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi (France)

Bien sûr, le lit sera le plus souvent disposé dans un angle de la chambre, toujours en position la plus abaissée possible. Ceci est désormais bien plus facile avec les lits de type Alzheimer dont le sommier s’abaisse à 15 cm du sol. Malheureusement, il n’est pas encore possible en 2008 de disposer largement de ce matériel.

graphique 5. Proposition d'algorithme décisionnel pour la contention au lit si l'on ne dispose pas d'un lit de type Alzheimer.

II. Les contentions architecturales

A. Définition

Elles pourraient être définies comme l'utilisation des locaux à des fins de réduction de la libre mobilité des personnes.

B. Modalités pratiques d'utilisation

1. Le cas le plus fréquent est l'enfermement du résident dans sa chambre. L'isolement du résident dans une pièce fermée est encore une pratique courante et cachée pendant la nuit chez des malades déments déambulants.

2. A un moindre degré, la limitation des déplacements à un secteur, un couloir ou une salle à manger est mieux admise par l'environnement humain

du malade.

3. Les contentions électroniques peuvent être partiellement rangées dans ce chapitre. Elles sont encore peu développées. A mon avis, elles ne posent pas les mêmes problèmes éthiques que celles qui sont utilisées pour le contrôle des prisonniers.

C. Commentaires

Le développement des unités spécialisées dans la prise en charge de la maladie d'Alzheimer constitue la principale réponse à cette difficulté. Il existe toutefois un risque réel de ghetto si ces unités sont développées sans moyens et sans motivation des acteurs du terrain.

III. Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) utilisent des psychotropes, c'est à dire des médicaments psychoactifs

A. Définition

Elles pourraient être définies comme l'administration de médicaments dans le but de réduire la libre mobilité d'une personne.

B. Quels médicaments sont employés ?

- les antidépresseurs : surtout les antidépresseurs sédatifs tels que la miansérine.

C. Commentaires

Bien que cette pratique semble a priori discutable, elle est loin d'être exceptionnelle. De plus, certaines situations requièrent inévitablement l'administration de sédatifs sous la forme de tranquillisants, neuroleptiques ou antidépresseurs. Le rare cas de la personne désireuse de marcher alors que ses capacités sont manifestement insuffisantes nous en fournit un exemple. La contention physique refusée par le patient, et pourtant indispensable, nous semble alors devoir être souvent complétée par une sédation. Ceci pour des raisons humaines et éthiques. Pourtant, la frontière est floue entre la sédation bénéfique au patient et l'usage délibéré de médicaments pour soulager l'environnement humain, surtout en l'absence d'une architecture adaptée.

D. Données de la littérature concernant la contention pharmacologique

Selon Ray (Ray et al. 1993), 20% ou davantage parmi les résidents des "nursing homes" aux USA reçoivent des médications antipsychotiques, surtout pour les manifestations comportementales d'une démence. Afin de les réduire, cet auteur préconise la mise en place de programmes d'éducation des médecins, des infirmières et des autres membres des équipes. La substitution ferait surtout appel aux techniques comportementales.

IV. Les contentions psychologiques

A. Définition

Elles pourraient être définies par les injonctions collectives et répétées adressées à la personne en vue de réduire sa libre mobilité. Il est possible d'en rapprocher ce que l'on pourrait qualifier de "contention humaine" qui associe une contrainte physique humaine à des injonctions de restrictions de déplacements ou de mouvements. Dans ce cas, la personne est observée en permanence par un accompagnateur qui limite sa mobilité dans la crainte d'une chute.

B. Modalités pratiques d'utilisation

"C'est mouillé, n'y marchez pas !". "Si vous y marchez, il faudra que je repasse la serpillière !".

La non prise en compte d'un état d'apathie avec régression psycho-motrice et la réduction de la mobilité, surtout si des mesures thérapeutiques sont encore possibles, représentent une "contention par abstention" défavorable à la personne, mais jugée favorable pour l'environnement.

C. Commentaires

Seule une formation continue de l'ensemble des acteurs est susceptible de modifier ces attitudes. Il faudra encore de nombreuses années pour parvenir à ce but.

V. Les contentions : une situation anormale qui se prolonge

Au terme de ce court aperçu concernant les contentions, on peut s'interroger sur les raisons qui président à la persistance d'une situation anormale dans ce domaine.

a) la surprotection de la personne âgée est induite par le sentiment de sa grande vulnérabilité. Vouloir la protéger peut être compris comme une manifestation d'intérêt à son égard, intérêt plus grand que les contraintes imposées.

b) la culpabilité de la famille à l'égard du placement de son aîné peut l’amener à compenser abusivement ce sentiment par une attitude démonstrative parfois excessive.

c) l'institution, parfois en concurrence avec d'autres établissements, est souvent apeurée devant l'angoisse des familles. Comme nous en émettions le vœu en 2010 avec C. Réal Poiré, "l’institution du futur ne devra jamais empêcher le résident de vivre sa vie sous couvert de lui épargner la mort." Ainsi, les projets d’établissement et de service ne sont pas toujours explicites sur ce point. La pluridisciplinarité, tant réclamée ici et là, demeure encore embryonnaire dans un domaine où la concertation est indispensable.

d) la formation initiale des soignants n’a pas toujours fait état de cet aspect. La formation continue n’est pas forcément prolixe sur ce point.

e) l’évolution de la société a été rapide : l’intérêt porté à l’individu et à sa liberté est relativement nouveau (DUDH seulement en 1948 par exemple). Le flou quant à aux limites de la "bientraitance" et de la maltraitance entretiennent le doute sur la bonne conduite à tenir.

Conclusion

Le problème des contentions connaît un intérêt nouveau, dominé par les recommandations nationales et internationales, ainsi que par le développement des unités spécialisées dans la prise en charge et l'accompagnement des déments déambulants.

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localisation anatomique de la contention physique	modalité de contention	justification
main	mitaine	éviter les lésions de grattage au cours des épisodes de prurit, éviter l'arrachage des vêtements ou des dispositifs palliatifs utilisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire et/ou fécale.
poignet	bracelet	éviter l'arrachage d'une perfusion ou d'un autre dispositif invasif (Galindo-Ciocon, 1993) (Leith et al. 1999) : sonde urinaire, sonde nasogastrique, poche de colostomie, sonde d'intubation trachéale, sonde de trachéotomie, sonde nasopharyngée ou lunettes nasales pour oxygénothérapie en ventilation spontanée, pansement, suture chirurgicale, cathéter veineux périphérique ou central. Ajoutons-y : drain, lame, cathéter artériel, sonde d'entraînement électrosystolique.
membre supérieur	attelles	maintien d'une perfusion intraveineuse.
cage thoracique	veste, gilet, ceinture abdominale placée sous les aisselles,	maintien forcé au fauteuil, maintien du buste par la veste en cas d'incapacité à maintenir la rectitude du tronc. Dans une enquête effectuée en 1998 en Australie, Retsas (Retsas et al. (2), 1998) trouve que la veste est le moyen de contention le plus utilisé en institution (25,3 % des cas parmi 2516 personnes âgées contenues par des moyens physiques).
latéralement sur l'ensemble du corps	barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit,	risque de chute du lit lors d'un mouvement nocturne ou d'une tentative pour se lever. Une autre justification est la demande du patient quant à son autonomie pour se mobiliser. En effet, certains résidents s'aident des barrières avec leurs membres supérieurs, en particulier pour le maintien et les retournements du corps lors des soins ou encore pour disposer des objets : commande du lit, sonnette. Cette dernière possibilité est aussi appréciée positivement par les soignants.
abdomen	ceinture abdominale ou drap,	maintien forcé au fauteuil.
pelvis	ceinture pelvienne,	maintien forcé au fauteuil, possibilité de dissimulation sous les habits, préservation de la liberté de la partie supérieure du corps, possibilité de s'aider de ce dispositif pour les transferts passifs ou assistés.
au-dessus des cuisses	table ou adaptable fixés ou bloqués en regard du fauteuil ou de la chaise, barre de maintien au fauteuil, butée centrale sur le siège, inclinaison postérieure de l'assise.	maintien forcé au fauteuil par impossibilité de se lever.
face postérieure des cuisses et creux poplités	traversin fixé dans un drap, au fauteuil, sous les genoux,	pourrait limiter le glissement (Benteyn et al. 2000)
chevilles	attaches sous la forme de bracelets	malade agité, en particulier en soins aigus, ou bien pour une attitude agressive utilisant les membres inférieurs
toutes localisations	attaches, courroies, bandes,	attaches possibles au niveau des jambes, bras ou taille (Lejeune et al. 2000)
	lit de type Alzheimer,	impossibilité de se lever du lit
	grenouillère.	éviter le déshabillage itératif et manipulation des excrétions.

Conséquences des contentions	Auteurs	Commentaires
décès du résident	Rubin et al. 1993, Palmer et al. 1999, Parker et al. 1997, Frank et al. 1996, Miles et al. 1992, Miles et al. 1993, Pedal et al. 1996, Rubin et al. 1993, FDA 2006	D'après Palmer (Palmer et al. 1999) et Miles (Miles et al. 1992), la fréquence approximative des décès dus aux contentions serait de 1 pour 1000 dans les "nursing homes". Le plus souvent sont impliqués : les vestes, les dispositifs inadéquats et les barrières de lit. Les personnes âgées sont retrouvées suspendues à leur fauteuil ou bien au lit. Pour Miles (Miles et al. 1992), l'analyse détaillée de 19 cas (parmi 122 cas mortels) montre que tous les patients décédés souffraient de démence sénile. Il convient de souligner le risque de pendaison grave du malade lorsqu'un élément du corps demeure coincée dans le fauteuil alors que la partie la plus lourde de la personne se situe déjà à l'extérieur du fauteuil.
augmentation du risque de chute	Arbesman et al. 1999 et de nombreuses publications	Arbesman et al. notent une augmentation du risque de chute qui est plus élevée après la mise en place de la contention physique.
sarcopénie, ankyloses articulaires		défaut de marche, seul exercice encore possible dans la plupart des situations de démence
traumatismes		Les barrières de lit sont des éléments fréquemment traumatisants, soit lors des retournements passifs qui peuvent occasionner des traumatismes (les soignants disposent souvent un traversin en protection), soit lors de l'abaissement des barrières qui peuvent alors léser un membre, souvent caché par les couvertures, faisant issue hors du lit. Une compression par appui prolongé n'est pas rare. Des protections spéciales pour barrières de lit devraient être utilisées lorsque celles-ci représentent un danger. La chute en passant au dessus les barrières de lit se fera d'une hauteur plus élevée. Voir en anglais le site (possibilité de demander le catalogue) : http://www.posey.com. L'inefficacité des dispositifs de contention (lâchage ou détachement d'une boucle de ceinture au fauteuil, ou bien décrochage d'une barrière de lit dont l'encliquetage n'est pas correct) peut être à l'origine de traumatismes par un faux sentiment de sécurité.
agressivité	Ryden et al. 1999	corrélation mais lien incertain de causalité
douleur et épuisement		persistance d'une attitude forcée inconfortable en compression et cisaillement des parties molles pouvant mener à la constitution d'une escarre
colère, inconfort, révolte, et peur	Strumpf et al. 1988	le blocage du résident par une ceinture pelvienne l'oblige à garder la même position, au moins au niveau de l'assise.
moindre possibilité d'assurer les besoins élimination		Il est plus malaisé de "détacher" rapidement un résident afin de l'accompagner aux toilettes ou même de le placer sur un siège dédié à l'élimination.
perte de la marche		désapprentissage, "no use factor"
sentiments négatifs envers la contention	Hardin et al. 1993	52% des patients interrogés étaient opposés à leur contention. Ce chiffre est considérable. A contrario, il laisse supposer ce que nous observons en clinique : certains résidents ne semblent pas affectés par leur contention, ou même déclarent la souhaiter.
non-respect de la dignité du patient	Rateau, 2000	Cet auteur insiste sur l'information du patient et sur le respect de sa dignité. Ainsi est soulevé le problème rarement évoqué du consentement de la personne âgée à sa propre contention.
plus grande difficulté à dégager les personnes en cas d'incendie
autres accidents : hyperthermie, rhabdomyolyse, lésions du plexus brachial, thrombose des veines axillaires, neuropathie par compression, insuffisance rénale, trouble du rythme induit par le stress, strangulation	Capezuti et al. 1999	Revue de la littérature

Un drame encore tabou : les contentions

Pour revenir au plan :

Plan :

Introduction

I. Les contentions physiques (ou mécaniques) : elles peuvent être appliquées au fauteuil ou au lit du résident.

A. Définitions

B. Modalités pratiques d'utilisation

C. Glossaire

D. Propositions de classification des contentions physiques par l'auteur de ce site

E. Prévalence de la contention physique au fauteuil

F. Prévalence de la contention physique au lit

G. Données de la littérature concernant la contention physique

II. Les contentions architecturales

A. Définition

B. Modalités pratiques d'utilisation

C. Commentaires

III. Les contentions pharmacologiques (ou médicamenteuses) utilisent des psychotropes, c'est à dire des médicaments psychoactifs

A. Définition

B. Quels médicaments sont employés ?

C. Commentaires

D. Données de la littérature concernant la contention pharmacologique

IV. Les contentions psychologiques

A. Définition

B. Modalités pratiques d'utilisation

C. Commentaires

V. Les contentions : une situation anormale qui se prolonge

Conclusion

Bibliographie

En anglais (ou américain)	En français
anklet	bracelet de cheville
armchair	fauteuil
bed	lit
bedrails	barrières de lit, ridelles (au Québec), côtés de lit
belt	ceinture
crotch	dispositif intéressant l'entrecuisse
elderly	personne âgée
death	mort, décès
fall	chute
harness	harnais
lap boards	barres de maintien au fauteuil
mechanical restraints physical restraints	contentions physiques
mitt	mitaine
pharmacological restraints	contentions médicamenteuses
psychotropic drugs psychotropic medications	médicaments psychotropes
restraints	contentions (dans ce contexte)
to tie down	attacher
seclusion	isolement
sheet	ici : drap
strap	attache
suit	ici : ensemble vestimentaire complet (combinaison)
vest	gilet
wandering	déambulation
wrist	poignet
wristlet	bracelet