mise en ligne le 10 mai 2006
mise à jour le 2 octobre 2009
Les réflexions de Georges Lambert le 9 mai 2006
Je me demande s’il existe
quelqu’un en France avec une vue globale de la situation. Positivons :
c’est l’occasion de mettre les choses à plat.
1- Réflexions sur les personnes en EHPAD et USLD.
- Population extrêmement hétérogène, pour la trop fameuse « poubelle » du système de santé, avec des réponses parcellaires, chacun ayant répondu selon sa culture. Ne faut-il pas commencer par différencier les situations ? Ne considérer que la « personne-z-âgée », avec une seule offre de soins, l’Ehpad, est illusoire. La pseudo réforme qui nous mobilise n’est pas de bon sens.
- Dominance de la maladie d’Alzheimer : n’est-il pas urgent de proposer une, mieux des alternatives crédibles quand le maintien à domicile n’est plus possible ? Deux défis.
Quantitatif : il a été question d’isoler dans les maisons de retraite une petite unité pour personnes Alzheimer avant de se rendre compte qu’il faudrait une petite unité pour celles qui ne le sont pas.
Qualitatif avec à la clef la question de la médicalisation. A priori minimale pour tous ceux qui se sentent en échec, la famille souvent et l’institution médicale en général. J’aime beaucoup la formule d’Yves Kagan qui réclame des soins à la fois efficaces et discrets, alors qu’ils paraissent actuellement inefficaces (d’abord à cause des moyens en pratique à disposition) et beaucoup trop voyants. Ces deux défis montrent la distance entre le souhaitable et l’imaginaire des décideurs.
- La notion de fragilité n’est-elle pas centrale ?
Je vois aussi arriver dans certains Ehpad des personnes âgées tout à fait indépendantes et sans pathologie lourde. Elles n’ont sans doute pas lu la littérature gérontologique mais elles ont tout compris. Elles sont en fait dépendantes de l’institution qui compense leur fragilité. Jusqu’à la survenue de nouveaux troubles et d’une nouvelle décompensation. La mission des structures d’hébergement (au sens large) n’est-elle pas d’abord de luter contre la fragilité et de prévenir ou plutôt de retarder les décompensations inévitables compte tenu des affections chroniques présentes associées au vieillissement ? Les allers-retours à répétition des personnes en fin de vie entre Ehpad, qui ne peut plus faire face, et court séjour, « parce qu’il n’y a plus rien à faire », est de l’anti-gériatrie. Les populations en Ehpad comme en Usld sont des populations à forts risques. La prévention est rentable. La survenue des décompensations peut être un signe de médicalisation justifiée, c’est aussi celui de l’échec de la prévention et de l’objectif premier du service.
- Une ou deux populations ? Il existe bien un continuum (comme
dans tout processus biologique) entre la personne au premier stade de la
fragilité et celle qui réclame des soins très importants (au stade final de la
fragilité). La dépendance s’est fortement alourdie à la fois en Usld par
rapport à celle du temps des Hospices et en Ehpad par rapport à celle du temps
des Maisons de retraite. Beaucoup des résidents des Ehpad actuels auraient
relevés des Long Séjours d’il y a quelques années. D’où l’impression
d’une même population. La pathologie est devenue beaucoup plus lourde et l’on
ne peut garder le concept ancien de la personne âgée en maison de retraite qui avait
surtout besoin d’un toit et de quelques comprimés gentiment donnés. La
question est celle du projet de vie+soins : qu’est-ce qui est nécessaire
pour cette personne ? A des réponses différentes correspond des
populations différentes relevant de structures différentes. Reste à quantifier.
C’est aussi là que le décideur commence à rire jaune en comprenant M.
Cavey. Et quitte à évaluer (à mon avis mal avec pathos) évaluer tout le monde.
- Tout le monde a fait jusqu’à présent comme il a pu avec ce qu’il y avait. Les familles pour prendre la place qui se libérait, pas trop loin, pas trop cher. Le gériatre pour trouver une solution avec les structures plus ou moins adaptées existantes mais dont lui seul souvent connaissait les caractéristiques. Séparer les moutons noirs des blancs suppose des structures clairement identifiées dans des fonctions reconnues par la population. Qui sait que « maison de retraite médicalisée » signifie pas d’Ide la nuit, que « projet de soins individualisé » est un rêve de soignants (ou de la pub de gestionnaire) et que « garder jusqu’au bout » n’est qu’un voeu qui n’engage que celui qui y croit ? L’expérience courante montre qu’il est au moins aussi difficile de convaincre un malade et sa famille de quitter un Usld pour un Ehpad (« ma situation s’est améliorée ici, pourquoi aller ailleurs ? ») que l’inverse (à cause du prix et de l’image de mouroir). Ne se préoccuper que de la distinction Ehpad/Usld est extraordinairement réducteur par rapport à la vraie question, celle de l’offre de soins aux personnes âgées. « L’encombrement » dont se plaignent tous les services d’urgences, quand les personnes âgées n’ont pas d’autre choix, montre bien son inconsistance.
2- A propos de Pathos, je partage les réserves exprimées.
- Son intérêt est de sortir de l’hégémonie d’Aggir.
- C’est sans doute aussi dangereux. Aggir a été reconnue par la commission parlementaire ad hoc comme inadaptée, en particulier à l’évaluation des troubles psychologiques, mais a été maintenu «faute de mieux ». Il faut craindre le même phénomène avec pathos. Même si l’on montre que les conclusions tirées d’une étude sont discutables, elles seront maintenues « faute de mieux » sous l’illusion de l’objectivité.
- Pathos a pour référence les pathologies aigues potentiellement réversibles. C’est un abus d’y voir là « le cœur du métier », en tout cas en Gériatrie. Nos malades ont de telles affections. Mais ils sont d’abord dans nos services pour des pathologies de fond, pour des affections chroniques pour lesquelles l’objectif n’est pas de guérir mais d’éviter les complications. Pathos ne sait pas en tirer les conséquences. Il ne peut dire qui relève d’Ehpad, d’Ulsd ou de médecine. L’outil qui détermine qui a le profil de malade de court séjour (ou d’un centre de rééducation, ou d’une unité de psychiatrie) ne peut dire qui doit être soigné en Usld en raison de sa fragilité, de sa polypathologie.
- Rêvons un peu : si un
moratoire est obtenu, peut-on faire une contre proposition ?
Comment conclure avec mon petit
bout de lorgnette à moi ?
- Le « cœur de la Gériatrie » se trouve là où sont les plus vieux et les plus malades c'est-à-dire dans les services type Ulsd. Il existe une gériatrie d’Ulsd. Acquise dans la douleur et méconnue de ses propres acteurs. Découverte par chacun dans son coin, de manière pragmatique, dans un savoir-faire imaginé chaque jour entre aides-soignantes, ide, cadre de santé, médecins, animateurs …, et bien sûr personnes âgées malades qui ont été nos maîtres. Elle ne doit pas être jetée dans la poubelle de l’histoire. L’institution hospitalière et d’une manière plus générale à la société y perdront beaucoup.
-
Le système de soins actuel apparaît comme un
bric-à-brac héritier du déni de la maladie chez les personnes âgées. Sa réforme
ne me gêne pas. La suppression pure et simple des Ulsd, si. L’évaluation de
ce qui va rester, le couple Ehpad/Urgences+CS, n’a pas été faite et ce que
j’en vois me fait peur.
- La construction d’un nouveau système me semble passer par :
• la réponse au défi n° 1 de notre société : la maladie d’Alzheimer. D’une manière plus générale par de petites unités spécifiques selon les pathologies (certaines ne relevant pas de la gériatrie).
• par la mise en place effective et généralisée de la filière
gériatrique, en particulier des UMG, ce qui suppose au préalable un court
séjour et un moyen séjour gériatriques.
- Ehpad et futures Usld n’échapperont pas à une évaluation de leur pratique : il faut construire le bon outil.
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