Conséquences de la vague de chaleur d'août 2003

sur la santé des personnes âgées fragiles

Mise en ligne le 22 août 2003

mise à jour le 30 septembre 2009

"Si l'humanité d'une communauté est jugée sur sa protection désintéressée des personnes âgées, alors l'été 1995 à Chicago fut misérable." (Martin, 2002)

Introduction

Cette page évolutive tente de faire le point sur les aspects médicaux de la vague de chaleur d'août 2003 en France à l'aide de références bibliographiques internationales.

Vague de chaleur et mortalité : quelques données.

Une période de chaleur intense, même courte, peut avoir des conséquences néfastes.

Les valeurs suivantes ont été avancées :

- une température pendant la journée supérieure à 40,6° C et une température nocturne minimale de 26,7° C pendant au moins 48 heures (MMWR, 1999)

- une température égale ou supérieure à 32,2 ° C pendant trois jours consécutifs (MMWR, 2003)

- pour Diaz (Diaz et al. (1) 2002), la mortalité augmente jusqu'à 28, 4% pour chaque degré au-dessus de 36,5° C avec une incidence particulière chez les femmes de plus de 75 ans et pour les causes cardiovasculaires de mortalité.

- pour Diaz (Diaz et al. (2) 2002), la mortalité globale augmente de 51% dans le groupe des personnes de plus de 75 ans pour chaque degré au-dessus de 41°C.

Les causes de la mortalité élevée en France en août 2003 devront être affinées.

- une canicule intense et durable, jamais connue auparavant, avec des variations brutales de température et élévation de la minimale au dessus de 25° Celsius. L'humidité ne paraît pas avoir constitué un facteur aggravant.

- l'absence ou la rareté de l'air conditionné dans les domiciles privés et les institutions en France. Cette carence est liée à des facteurs économiques et à la crainte de la pollution bactérienne (légionellose) ainsi qu'à la peur de la production de gaz à effet de serre par ces dispositifs.

- la pollution simultanée, au moins par l'ozone.

- l'absence de centres de rafraîchissement (cooling centers).

- l'absence de culture de lutte contre la chaleur dans un pays dont les principaux centres de décision sont situés et centralisés au Nord.

- le nombre élevé de personnes âgées fragiles dont la volonté de rester à domicile a été respectée, y compris dans des conditions précaires. Toutefois, il convient de les distinguer de celles qui y résident en insécurité pour des raisons financières.

- des professionnels insuffisants en nombre pour faire face à une demande brutale d'assistance à domicile et en institution. La période des vacances a joué un rôle aggravant.

- l'absence de réseau et de dispositif d'alerte dans le domaine de l'assistance aux personnes isolées en cas de catastrophe.

- la faiblesse de l'acceuil aux Urgences et le manque de lits dits "d'aval" : court séjour gériatrique, lits de médecine.

- l'absence de plan d'urgence relatif à cette situation.

- la faiblesse de l'anticipation théorique sur les vagues de chaleur : une seule publication médicale française à notre connaissance,

- la confusion fréquente entre déshydratation, hyperthermie et fièvre. Les conséquences de cette confusion se sont surtout traduites par une volonté de "faire boire" plus importante que de celle de "refroidir".

- la consommation fréquente de médicaments interférant avec la thermorégulation.

- l'absence  d'avaluation cognitive généralisée conduisant à sous estimer le nombre de personnes âgée démentes vivant seules.

Plusieurs symptômes et syndromes

Pour sa part, Cohen (Cohen et al. 2000) distingue plusieurs symptômes et syndromes :

- la syncope de chaleur,

- les crampes de chaleur,

- l’épuisement à la chaleur,

- le coup de chaleur.

Enfin, il convient de distiguer la pathologie directement liée à la chaleur de celle qui est favorisée par elle, telle que l'augmentaion de la mortalité par thrombose coronaire ou par accident vasculaire cérébral (Rogot et al. 1976)

Définition du coup de chaleur

Le coup de chaleur est caractérisé par une hyperthermie supérieure à 40° C s’accompagnant  d’une défaillance polyviscérale (Cathala et al. 1991).

Il convient de ne pas le réduire simplement à  la fièvre ou à la déshydratation qui sont des symptômes présents dans d’autres pathologies.

Le mécanisme physiopathologique est lié à une faillite des moyens de protection contre la chaleur (Dinarello et al. 2000).

La température corporelle est sous le contrôle de l'hypothalamus, centre intégrateur,  où parviennent deux sortes de signaux : les uns  proviennent des récepteurs périphériques sensibles à la température. Les autres sont sensibles à la température du sang hypothalamique.

L'hypothalamus agit surtout en augmentant la perte de chaleur.

La température serait la plus basse à 6 heures et la plus élevée entre 16 et 18 heures.

Le thermomètre tympanique donne des résultas moins fiables que la prise buccale ou rectale. Les personnes âgées peuvent présenter une capacité diminuée à développer de la fièvre.

Il existe deux types de coups de chaleur :

- le coup de chaleur induit par l'activité physique qui nous concerne peu ici.

- le coup de chaleur non induit par l'activité physique, dit classique, qui est celui de notre propos.

La fièvre n'est pas l'hyperthermie : au cours de la fièvre, il existe une élévation du point d'équilibre hypothalamique, passant par exemple de 37 à 39°C. Au cours de l'hyperthermie, le point d'équilibre du centre thermorégulateur est inchangé. Il est donc inutile de tenter de l'abaisser.

Facteurs aggravants et facteurs protecteurs

D'après Semenza (Semenza et al. 1996), le risque de décès lié à la chaleur au cours de la canicule de 1995 à Chicago (Illinois, USA, environ 739 morts) était augmenté pour :

- les personnes ayant des problèmes médicaux connus et confinées au lit. Le risque relatif (RR) était de 5,5 par rapport aux personnes qui n'étaient pas confinées au lit.

- les personnes incapables de se soigner elles-mêmes : RR =  4,1

- les personnes qui ne quittaient pas leur domicile chaque jour : RR = 6,7

- les personnes qui vivaient seules : RR = 2,3

- les personnes qui vivaient à l'étage supérieur des bâtiments : RR = 4,7

Par contre, le fait d'avoir des contacts sociaux tels qu'un groupe d'activité ou des amis dans le voisinage était protecteur.

Dans  une analyse multivariée, les facteurs de risque les plus forts en relation avec le décès dû à la chaleur étaient :

- le fait d'être confiné au lit avec un RR à 8,2

- le fait de vivre seul avec un RR à 2,3

Par contre, le risque de mort était réduit pour les personnes bénéficiant de la climatisation avec un RR à 0,3. Encore eut-il fallu que la climatisation soit présente dans les appartements. Si elle était installée, certaines personnes âgées ne l'ont pas utilisée par crainte des frais ainsi occasionnés. Parmi ceux qui ne bénéficiaient pas de l'air conditionné, beaucoup redoutèrent de rejoindre les "centres de rafraîchissement" présents dans leur voisinage par peur d'être victimes d'un crime (Wilhelm, 2002).

Pour Klinenberg (Klinenberg, 2003), la pauvreté, l'exclusion et la peur de sortir de chez soi du fait de l'insécurité ont largement contribué à la catastrophe de juillet 1995 à Chicago (739 morts). Sans oublier les pannes d'électricité générées par l'augmentation de la demande, ainsi que les détournements du réseau de l'eau qui ont généré des interruptions d'approvisionnement dans des quartiers entiers.

Les troubles cognitifs préalables pourraient jouer un rôle important par deux mécanismes :

- la difficulté à évaluer le risque de la chaleur : des habitants de Chicago savaient qu'ils étaient chauds mais n'étaient pas conscients d'être en danger (Wilhelm, 2002),

- la plus grande susceptibilité des personnes souffrant de troubles cognitifs à toute agression provoquant des troubles neuro-psychiques.

Pour l'INVS (INVS, 2003) "les personnes souffrant de maladies mentales présentent un risque accru de décès lors des vagues de chaleur.  La consommation d'alcool et l'obésité peuvent être aussi des facteurs aggravants. La chaleur peut, dans certains cas, aggraver une maladie déjà installée ou contribuer à la déclencher. Les effets indirects se traduisent par l'aggravation d'une pathologie sous-jacente pouvant conduire jusqu'au décès. Le système cardiovasculaire semble être alors le plus touché, viennent ensuite les maladies des voies respiratoires. Sont également cités le diabète et les maladies du système génito-urinaire."

Si l'on en croit la dernière édition du Harrison  (Dinarello et al. 2000), des médicaments favoriseraient le coup de chaleur, y compris chez des personnes ne faisant pas d'effort physique : il s'agit des antihistaminiques ayant des propriétés anticholinergiques, ainsi que des autres médicaments anticholinergiques, des antiparkinsonniens et des diurétiques.

Pour Martinez (Martinez et al. 2002), les médicaments à incriminer incluent aussi la substance diphenhydramine présente dans des spécialités françaises telles que ACTIFED* ou NAUTAMINE* ou encore DRAMAMINE*.

Pour l'INVS (INVS, 2003) , la prise de neuroleptiques (qui entravent la fonction thermorégulatrice) ou de médicaments à effet anticholinergique (surtout certains antiparkinsoniens et les anxiolytiques majeurs, accessoirement l'atropine, la belladone, les antidépresseurs tricycliques et les

antihistaminiques) peut augmenter le risque de décéder d'un coup de chaleur.

Clinique à la phase de début (MMWR, 2003) :

- céphalée lancinante, vertige, nausées, confusion puis inconscience,

- température supérieure à 39°4 C,

- la peau peut être rouge, chaude, sèche, ou bien au contraire moite,

- le pouls est rapide.

Clinique à la phase d’état :

- hyperthermie supérieure à 40°C,

- troubles neurologiques : coma variable, convulsions fréquentes,

- troubles digestifs précoces,

- défaillance cardio-vasculaire. Une tachycardie sinusale supérieure ou égale à 130 par minute est souvent présente. Toutefois, on notera la possible limitation de la tachycardie chez la personne âgée.

Quand la température du corps augmente, l'élimination de la chaleur se fait normalement par l'augmentation du débit sanguin cutané et par la sueur.

Ces réponses augmentent le travail cardiaque et occasionnent une perte hydrique et sodée.

Elles peuvent outrepasser les capacités cardiaques et entraîner une hémoconcentration qui peut conduire à une thrombose coronaire ou cérébrale, particulièrement chez les personnes âgées dont les artères sont athéromateuses (Donaldson et al. 2003).

- atteinte musculaire avec rhabdomyolyse,

- troubles de l’hémostase, tels qu'une coagulopathie de consommation et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),

- insuffisance rénale,

- insuffisance hépatique,

- atteinte respiratoire qui peut se manifester sous la forme d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (Dematte et al. 1998). La polypnée est constante (De Rohan-Chabot, 1984)

- perturbations biologiques, telles qu'une acidose métabolique (Bouchama et al. 2001). Peuvent être observés : une hémoconcentration, une élévation de la CPK, de la LDH, calcémie et magnésémie sont abaissées (De Rohan-Chabot, 1984).

Traitement

Traitement préventif des accidents liés à la chaleur (Cathala et al. 1991) (MMWR, 2003).

On consultera aussi avec profit la page mise au point par le Docteur Frédéric Bevernage : "La canicule : comment s'en préserver et en préserver nos aînés", en particulier pour le paragraphe consacré à la lutte contre la température ambiante.

- surtout le repos dans un endroit climatisé, utilisation de l'air conditionné, création de  "centres de rafraîchissement" par réquisition de lieux climatisés tels que certains magasins et lieux publics, maintien d'un réseau électrique fonctionnel du fait du risque élevé de panne, maintien du réseau d'eau du fait du risque de détournement (Klinenberg, 2003). Les centres de rafraîchissement peuvent être situés dans des centres commerciaux, des clubs pour le troisième âge, ou encore des bibliothèques publiques (Heat-Related Deaths --- Four States, July--August 2001, and United States, 1979--1999).

- consommation fréquente d'eau et de boissons non alcoolisées,

- contrôle des prises médicamenteuses,

- traitement précoce de toute hyperthermie, ainsi que de toute diminution des consommations liquidiennes (boissons et alimentation) ainsi que de toute augmentation des pertes : vomissements, diarrhée, utilisation trop généreuse des médicaments diurétiques ...

- déshabillage, vêtements légers de couleurs claires, linges mouillés sur le corps,

- brumisation, aspersion par eau fraîche ou tiède,

- les ventilateurs ne sont intéressants que si la personne est humidifiée ou en sueur,

- prendre des douches régulièrement, des bains si possible,

- éducation des personnes à risque et de leur entourage dans la perspective d'une vague de chaleur,

- réseaux de parenté ou de voisinage à recréer.

Traitement curatif des crampes de chaleur

Elles sont prises en charge par des massages et une rééquilbration hydro-électrolytique (Wexler, 2002).

Traitement curatif de l'épuisement à la chaleur (Wexler, 2002)

Un environnement frais sera utilisé. Une réanimation hydro-électrolytique peut être  nécessaire. Non traité, l'épuisement à la chaleur peut conduire au coup de chaleur.

Traitement curatif du coup de chaleur

Le refroidissement vise à faire baisser la température du corps à 39° C en une heure et à contrôler les effets secondaires de l'hyperthermie (Cohen, 2000) :

- mise au repos,

- déshabillage,

- aération,

- aspersion d'eau froide, en théorie à 15°, en fait moins fraîche chez une personne âgée consciente. Le patient doit en principe être placé en position de décubitus latéral de manière à exposer à l'air la plus grande surface cutanée possible. Un ventilateur sera utilisé pour compléter le dispositif afin de provoquer un "refroidissement par évaporation". La température de 15° Celsius est justifiée par la volonté de ne pas créer une vasoconstriction qui limiterait l'efficacité des mesures de refroidissement.

- serviettes ou draps mouillées, éponges ou enveloppement frais, couvertures réfrigérantes, vestes réfrigérantes (Gaffin et al. 2000).

- vessies de glace placées au niveau des aisselles, des plis de l'aine et du cou (Cohen, 2000), bien que l'utilité de cette mesure ne soit pas clairement démontrée,

- bains à une température de 3°C au-dessous de la température corporelle pendant 10 minutes avec pour objectif une température inférieure ou égale à 39°C.

Parmi les moyens peu réalistes en pratique courante :

- le lavage gastrique froid,

- la dialyse péritonéale avec liquide réfrigéré,  

- hémodialyse (Dinarello et al. 2000),

- circulation extracorporelle (Cohen, 2000)

Pour Cohen (Cohen, 2000), les antipyrétiques sont inefficaces et contrindiqués (aspirine, paracétamol). De même, les corticostéroïdes n'auraient ici aucun intérêt.

Traitement symptomatique respiratoire : oxygénothérapie, ventilation artificielle.

Traitement symptomatique cardio-circulatoire, éventuellement sous contrôle de la pression veineuse centrale ou de la pression capillaire pulmonaire.

Réanimation métabolique pour lutter contre l'acidose métabolique, ou encore la déshydratation ou l'insuffisance rénale.

Un traitement anticonvulsivant sera utilisé en cas de nécessité.

Pronostic

Le pronostic du coup de chaleur est caractérisé par une mortalité élevée de 15 à 80 % selon les sources.

Bibliographie

Bouchama A, De Vol E.B. . Acid-base alterations in heatstroke. Intensive Care Medicine. Publisher: Springer-Verlag Heidelberg. ISSN: 0342-4642. DOI: 10.1007/s001340100906. Issue: Volume 27, Number 4 / April 18, 2001. Pages: 680 - 685 . A1 Department of Medicine (MBC 46), King Faisal Specialist Hospital and Research Centre, P.O. Box 3354, Riyadh 11211, Saudi Arabia. A2 Department of Biomedical Statistics and Scientific Computing, King Faisal Specialist Hospital and Research Centre, P.O. Box 3354, Riyadh 11211, Saudi Arabia

Cathala B, MF Jorda MF. Notions de réanimation.  Coup de chaleur. Ed Arnette, 1991, pp 138-140.

Cohen R, Meoelleken Brent R. W. Disorders due to physical agents. Disorders due to heat. Current 2000. pp 1525-28.

De Rohan-Chabot P. Fièvre, Urgences et antibiotiques in Les Urgences, Goulon M., Edisem et Maloine, 1984, chapitre 36, pp 586-8.

Dematte JE, O'Mara K, Buescher J, Whitney CG, Forsythe S, McNamee T, Adiga RB, Ndukwu IM. Near-fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Ann Intern Med. 1998 Aug 1;129(3):173-81. Comment in: Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130(7):613-4; discussion 614-5. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130(7):613; discussion 614-5. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130(7):613; discussion 614-5. Ann Intern Med. 1999 Apr 6;130(7):614-5. Michael Reese Hospital and Medical Center, University of Illinois at Chicago, 60521, USA.

Diaz J (1), Jordan A, Garcia R, Lopez C, Alberdi JC, Hernandez E, Otero A. Heat waves in Madrid 1986-1997: effects on the health of the elderly. Int Arch Occup Environ Health. 2002 Mar;75(3):163-70. Centro Universitario de Salud Publica de Madrid, Spain. julio.diaz@uam.es

Diaz J (2), Garcia R, Velazquez de Castro F, Hernandez E, Lopez C, Otero A. Effects of extremely hot days on people older than 65 years in Seville (Spain) from 1986 to 1997. Int J Biometeorol. 2002 Aug;46(3):145-9. Epub 2002 Apr 25.

Dinarello CA., Gelfand JA. Fièvre et hyperthermie; Section 2. Modifications de la température corporelle. Chapitre 17, pp 90-4. Harrison. Principes de Médecine Interne, 15ème Edition. Médecine-Sciences Flammarion. Edition française 2000.

Donaldson GC, Keatinge WR, Saunders RD. Cardiovascular responses to heat stress and their adverse consequences in healthy and vulnerable human populations. Int J Hyperthermia. 2003 May-Jun;19(3):225-35.   Medical Sciences Building, Queen Mary University of London, Mile End Road, London E1 4NS, UK.

Gaffin S, Gardner J, Flinn S. Cooling Methods for Heatstroke Victims. 18 April 2000 Annals of Internal Medicine Volume 132 Number 8, p 678.

INVS. Impact sanitaire de la vague de chaleur en France survenue en août 2003. Rapport d'étape - 29 août 2003. Institut de veille sanitaire : http://www.invs.sante.fr/display/?doc=publications/2003/chaleur_aout_2003

Klinenberg. Heat Wave: A Social Autopsy of Disaster in Chicago (juillet 2003)

Martin Barbara J., MD. Heat Wave: A Social Autopsy of Disaster in Chicago. Medscape General Medicine 4(4), 2002. © 2002 Medscape

Martinez M, Devenport L, Saussy J, Martinez J. Drug-associated heat stroke. South Med J. 2002 Aug;95(8):799-802. Section of Emergency Medicine, Louisiana State University Medical Center, New Orleans, USA.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Heat-related illnesses and deaths--Missouri, 1998, and United States, 1979-1996. 1999 Jun 11;48(22):469-73. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000 Jun 2;49(21):474.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Heat-related deaths--Chicago, Illinois, 1996-2001, and United States, 1979-1999. 2003 Jul 4;52(26):610-3.

Rogot E, Padgett SJ. Am J Epidemiol. Associations of coronary and stroke mortality with temperature and snowfall in selected areas of the United States, 1962-1966. 1976 Jun;103(6):565-75.

Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, Selanikio JD, Flanders WD, Howe HL, Wilhelm JL. Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med. 1996 Jul 11;335(2):84-90. Epidemic Intelligence Service, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30341-3724, USA.

Wexler RK. Evaluation and treatment of heat-related illnesses. Am Fam Physician. 2002 Jun 1;65(11):2307-14. Department of Family Medicine, Ohio State University College of Medicine and Public Health, Columbus 43201, USA. wexler-1@medctr.osu.edu

Wilhelm John, M.D., M.P.H. From the New England Journal of Medicine, September 26, 2002. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. The New England Journal of Medicine is a registered trademark of the MMS.




Ecrivez à l'auteur : pour Bernard Pradines

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