midazolam

En pratique, nous n'induisons jamais le sommeil avec du midazolam sous quelque forme que ce soit. Par contre, notre utilisation porte sur l'anxiolyse, voire la sédation dans les trois cas suivants :

1. les gestes thérapeutiques agressifs, en particulier lors de pansements d'escarres. Ces soins, quand il sont douloureux, sont indispensables pour un nettoyage de propreté. Ils sont peu fréquents mais très préoccupants.

Certains patients sont très douloureux, voire intouchables, car ils ont souvent souffert depuis longtemps avant d'arriver dans le service. Ils présentent une hypersensibilité à la douleur, probablement par sommation spatiale et temporelle. De plus, le soin local n'est pas forcément le temps le plus pénible. Il faut souligner l'inconfort postural lié à la dégradation de l'état général avec algies généralisées, en particulier lors des mouvements passifs (douleurs incidentes provoquées).

La composante anxieuse de la douleur, souvent présente en anticipation, est évidente dans ces cas. Alors, le confort est obtenu au prix d'associations locales et générales : utilisation programmée d'anesthésiques locaux in situ, d'antalgiques et d'anxiolytiques par voie IV ou SC. Voir à ce propos la page relative à la douleur lors des soins d'escarres : http://geriatrie-albi.com/doulescarre.htm

2. l'inconfort anxieux de la fin de la vie, en particulier ceux qui sont liés à la dyspnée, quelle que soit son origine. Le plus souvent, la voie SC continue est utilisée à l'aide d'un dispositif de seringue auto-propulsée.

3. la troisième indication est la plus discutée, voire combattue par certains. Il s'agit de patients impossibles à approcher, même après une démarche "non médicamenteuse" visant à diminuer les CAP (comportements d'agressivité perturbatrice, ou bien comme le dit Yves Gineste : comportements d'agitation pathologique). Dans ces cas, pour une prise en charge minimale des soins de base, je suis parfois amené à prescrire du midazolam per os sur un sucre (attention, pas d'AMM) à la dose de départ de 1, 2 ou 3 mg exactement 30 minutes avant les soins. La voie SC est possible en cas de refus d'absorption. Les soins doivent être pratiqués le plus tôt possible dans la matinée pour ne pas compromettre l'autonomie résiduelle, en particulier lors du repas de midi.

Attention : cette technique n'est pas validée, nous ne l'avons pas encore évaluée (grille type CMAI avant traitement et après avoir atteint la dose optimale, durée du traitement...). Attention aussi à la facilité qui ferait préférer cette technique à l'approche empathique.