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dernière mise à jour le 5 juillet 2017

Expérience personnelle et recherches bibliographiques sur les douleurs chez la personne âgée en pratique gériatrique institutionnelle.

La bibliographie relative à cette page est incluse dans l'ordre alphabétique des auteurs à l'adresse suivante : bibliographie.

Obstacles

 

Quels sont les obstacles à la prise en compte de la douleur chez l'âgé ?


A. Comme envisagé précédemment, l'évaluation en est difficile, surtout en cas de troubles cognitifs, thymiques, ou a fortiori névrotiques hypocondriaques. Cette difficulté est aussi bien quantitative que qualitative, lors du temps initial et lors de l'évolution. Pour de Rond (de Rond et al,(1), 2000), étudiant les douleurs dans un Institut du Cancer à Amsterdam, la communication et la documentation sont meilleures chez les patients souffrant d'une douleur modérée à sévère. Les patients les plus âgés communiquent moins bien avec les infirmières et les médecins à propos de leur douleur. Les infirmières documenteraient moins les douleurs des personnes âgées par rapport aux patients plus jeunes dans les dossiers infirmiers. Un "Programme de Surveillance de la Douleur" améliorerait cette situation. Les soignants qui ont une plus grande expérience auraient tendance à traiter insuffisamment la douleur par rapport à ceux qui sont moins anciens. Par contre, une expérience douloureuse personnelle amènerait à une plus grande générosité dans la délivrance des médicaments antalgiques (Bethesda, 1994).

Afin de tester la fiabilité et la validité de l'évaluation de la douleur par quatre gériatres chez 79 résidents souffrant de troubles cognitifs, Jiska Cohen-Mansfield (Cohen-Mansfield et Lipson, juin 2002) étudient trente et un résidents souffrant d'une démence légère à modérée (MMS moyen :16, 04), et 48 d'une démence sévère (MMS inférieur à 8, MMS moyen : 1,91). L'âge moyen était de 87 ans. Deux gériatres extérieurs à l'établissement pratiquaient un examen clinique, une évaluation détaillée de la douleur et prenaient connaissance des résultats de laboratoire. La douleur au moment de l'examen était cotée par les gériatres (de 0 : aucune à 6 : atroce). Aucun outil comportemental d'hétéro-évaluation n'était utilisé. Les gériatres extérieurs ne connaissaient pas le degré de détérioration cognitive ni la prise de médication antalgique. Les deux gériatres personnels de 42 résidents effectuaient la même évaluation sans connaître les conclusions de leurs confrères extérieurs. Les scores de douleur étaient significativement plus élevés chez les patients les moins altérés sur le plan cognitif. Le niveau d'altération cognitive apparaissait comme le principal facteur de la perception du niveau de douleur dans cette population alors que la prévalence des maladies douloureuses, en particulier musculosquelettiques, était la même.

Il y avait un bon agrément entre gériatres concernant la douleur en cas d'altération cognitive légère à modérée. Par contre, l'accord était moins bon pour des altérations plus sévères.

Les auteurs indiquent en conclusion que les résultats de cette étude valident l'observation des gériatres en cas d'évaluation de la douleur chez des personnes modérément détériorées sur le plan cognitif mais jettent un doute sur leur capacité à évaluer la douleur chez les personnes âgées plus sévèrement atteintes.

Cette étude me semble intéressante car :

- elle confirme la difficulté à évaluer la douleur dans un contexte de détérioration intellectuelle évoluée, surtout par l'expression non spécifique (grimaces, agitation, cris) des différentes causes d'inconfort : douleur, mais aussi faim, soif, fatigue, froid, dépression.

- elle renforce le doute sur nos capacité à évaluer de manière solitaire la douleur chez la personne non communicante

- elle encourage la recherche dans la mise au point d'outils d'hétéro-évaluation, tels que Doloplus, l'ECPA et l'ECS en France, ou encore le PAINAD aux USA (Warden et al. 2003).

B. Crainte de susciter la douleur, de la suggérer : mieux vaut ne pas en parler. Ne pas lui en parler pour ne pas la lui suggérer : "on n'en aura pas fini !", "il vaut mieux lui parler d'autre chose !" Cette attitude repose sur la croyance que la douleur peut être littéralement induite et que le non dit est la meilleure solution. Dans cette position du soignant vis à vis du patient douloureux, il faut aussi voir une protection personnelle contre la douleur du malade. De plus, reconnaître la douleur du patient équivaut souvent à se confronter à ses limites à le soulager. Intuitivement, bien des soignants utiliseront le divertissement face à la plainte douloureuse. Le détournement de l'attention du patient vers des pensées plus agréables est en soi une attitude thérapeutique qui ne peut se justifier que dans le cadre d'une prise en charge globale de la douleur, et non dans sa négation.


C. Crainte de masquer un signe sémiologique de grande valeur en traitant efficacement la douleur.

Cette crainte s'efface heureusement, surtout à cause des progrès réalisés dans le domaine des explorations complémentaires.

D. La douleur est un symptôme et non une maladie, au moins à son début. Notre pratique est encore fortement influencée par la priorité donnée à la recherche et au traitement de la cause des douleurs, c'est à dire aux maladies elles-mêmes et aux traumatismes. Leurs conséquences douloureuses risquent donc encore d'apparaître comme des épiphénomènes normaux.


E. Crainte des effets secondaires iatrogènes fréquents -quasi constants- dès le palier 2 et pour les coanalgésiques. Par exemple : les opioïdes, les corticoïdes, les antidépresseurs tricycliques sont considérés comme les principales substances inductrices de délire. Quant à eux, les AINS traditionnels (antiinflammatoires non stéroïdiens) sont légitimement redoutés, en particulier pour leur toxicité digestive.


F. Difficultés d'administration des médicaments

1. par voie orale :

Un refus, une incompréhension en cas de troubles cognitifs, voire un scepticisme peuvent être présents chez le patient lucide. Les troubles mnésiques peuvent aboutir au paradoxe d'un oubli de la douleur intermittente. D'où le refus du médicament adéquat. Une personne âgée pourra aussi accepter au gré de son humeur ou bien selon le soignant qui lui propose le médicament antalgique. Une lassitude peut apparaître en cas de traitement chronique du fait de présentations peu adaptées : 6 comprimés ou sachets de paracétamol par jour sont difficiles à administrer à long terme. Il manque une présentation peu dosée de morphine à libération modifiée : 10 mg, c'est excessif au départ pour un malade âgé qui est vierge en morphine. En fait, le plus souvent, le palier 2 a précédé le palier 3. Nous utilisons la codéine à une dose maximale de 180 mg par jour (équivalente à 180 x 0,2 = 36 mg soit en pratique 30 mg ou 40 mg par jour de sulfate de morphine à libération modifiée en association avec 3 grammes quotidiens per os de paracétamol). Les médicaments à libération modifiée ne devront pas être écrasés ou mâchés.

2. par voie sous-cutanée :

L'administration de la morphine par cette voie doit être effectuée toutes les 4 heures, mais l'injection est souvent désagréable. Nous préférons l'utilisation d'un pousse-seringue électrique après avoir injecté la première dose. En pratique, nous diluons la substance dans du chlorure de sodium isotonique en préparant une solution de 48 ml. Nous l'administrons habituellement à la vitesse de départ de 2 ml/heure pour un renouvellement exactement journalier. Une attention particulière doit être portée à la présentation du chlorhydrate de morphine (ampoules à 10 mg et à 20 mg). Normalement, on ne devrait plus exprimer la morphine en centigrammes.

3. par voie péridurale ou intrathécale :

La mise en place d'un cathéter doit être pratiquée par un médecin -généralement un anesthésiste- entraîné à cette technique. Le développement des analgésies périmédullaires en obstétrique devrait fournir l'expérience nécessaire jusque dans les villes de faible importance.

4. la prescription suspecte de favoriser les toxicomanies :

Elle est réglementée pour la morphine et autres stupéfiants comme le fentanyl. De nombreux justificatifs sont exigés des infirmières, médecins et pharmaciens. Ce frein semble disproportionné dans un service de Soins de Longue Durée où la toxicomanie ne pose pas de problème.

Selon Barbara Acello (Acello B, 2007), la pseudoaddiction désigne un syndrome iatrogène qui mime les comportements habituellement rapportés à l’addiction (synonyme : assuétude ou dépendance à l'égard d'une drogue).

 Elle peut apparaître chez un patient ayant ou non des facteurs de risque d’abus de drogues ou bien chez celui qui souffre d’une véritable assuétude. Elle s’observe habituellement lors d’une douleur aiguë, y compris lorsque celle-ci survient sur un fond de douleur chronique.

 Le contexte est particulier : il existe un climat de défiance et de conflit entre le patient et l’équipe soignante quant à l’utilisation des opioïdes contre la douleur.

 Son origine réside dans une douleur qui est insuffisamment soulagée, amenant le patient à des demandes insistantes qui sont considérées comme excessives par l’équipe soignante.

 Le résultat de cette situation est une entrée progressive dans un cycle de plaintes parfois accompagnées par des comportements douloureux exagérés, la résistance des soignants à l’administration d’opioïdes, le tout étant parfois compliqué par l’évitement et l’isolement du patient.

 La différence essentielle entre pseudoaddiction et addiction serait la suivante : la pseudoaddiction s’atténue avec l’administration d’une analgésie adéquate. Au contraire, l’addiction s’aggraverait quand des analgésiques, y compris opioïdes, sont administrés.

5. la polymédication :

Elle peut entraîner une politique "à la demande" de la part des soignants ou des patients afin d'éviter une prescription supplémentaire, s'ajoutant à une liste déjà longue.

G. Croyances diverses

1. un fatalisme diffus peut amener à l'équation suivante : âge = douleurs.

2. la douleur physique peut être attribuée à la douleur morale. Une crainte peut se manifester de démasquer la douleur morale en traitant la douleur physique.

3. la culpabilité est souvent présente chez les soignants : celle de devoir infliger une douleur pour prendre soin de la personne. Cette culpabilité peut être motivante pour soulager le patient. Elle peut aussi  abandonner à l'irrationnel le soignant et le malade.

4. la vitesse comme moindre mal.

En matière de soins, des concepts subsistent tels que : "en allant vite, on ne fera pas mal", ou bien "ce n'est qu'un mauvais moment à passer". Pourtant, il existe généralement une contradiction entre la douleur et la vitesse.

5. l'action n'est pas synonyme d'efficacité. Or, nous nous sommes trop longtemps contentés d'une administration préventive d'antalgiques avant un geste douloureux sans évaluer l'efficacité de cette mesure : "on lui donne pourtant déjà quelque chose pour la douleur avant le pansement et les soins". Dans le registre de l'urgence, il conviendra de traiter la douleur avant de mobiliser le patient vers le service de radiologie et le service d'urgence. Il convient d'administrer d'abord les analgésiques, de savoir attendre leur effet, enfin seulement de mobiliser le patient. Cette "mise en condition" dont bénéficient les accidentés de la route devrait aussi toujours bénéficier à nos personnes âgées en institution, en dehors des rares cas où les délais ainsi requis seraient trop longs.

6. l'espoir du soulagement du patient par son décès : "il aura fini de souffrir". L'auto-limitation de la lutte contre la douleur se cache derrière la crainte de l'acharnement thérapeutique : "il y a des techniques que l'on ne peut pas utiliser dans un service de personnes âgées". Une peur irrationnelle de l'impossibilité du décès peut s'emparer des soignants et des familles lorsque la dernière phase de la vie se "prolonge", situation de distorsion entre le pronostic supposé et la durée réelle de la vie du malade (voir à ce sujet sur ce site : pronostic réel et supposé). Le patient n'arrive-t-il pas à mourir ou bien sommes-nous peu réalistes et surtout trop hâtifs ? N'osons-nous pas avouer que nous comptons sur le décès de notre malade pour assurer enfin son soulagement ? Dans ce contexte, tout geste thérapeutique -même palliatif- peut apparaître comme inddu aux yeux de la famille et même parfois des soignants, tout comme cette vie qui semble avoir perdu son sens.

7. Dans la problématique du l'hétéro-évaluation de la douleur, l'expérience personnelle du soignant est certainement déterminante. La douleur de l'Autre est d'abord évaluée au travers de l'expérience de l'observateur. Ainsi, si une pathologie a déjà été éprouvée par le soignant, elle sera mesurée à la lumière de ce passé. Ce constat me semblait pertinent en matière d'accouchement, par exemple dans l'attitude de la sage-femme envers l'analgésie péridurale. Pourquoi serait-il faux en matière d'observation de la douleur chez la personne âgée ? Pourtant, il existe une dissociation anatomo-clinique qui rend ce genre de schéma partiellement inopérant. Le vécu de la même agression sera souvent différent. Prenons l'exemple de la ponction veineuse périphérique. Deux raisons principales semblent concourir à l'éventuelle agressivité de ce geste :

- les difficultés anatomiques de la ponction veineuse : la douceur, la compétence de l'opérateur ainsi que l'application préalable de crème anesthésique jouent un rôle majeur,

- le vécu du patient, parfois préalablement victime de ponctions préalables multiples et difficiles.

Le travail d'équipe permettra souvent de redresser un "optimisme" individuel chez les soignants.

Une étude  publiée en 2003 (Robinson et al. 2003)  nous incite encore davantage à la prudence :

- la douleur expérimentale est globalement sous-estimée par l'ensemble des observateurs : différence nette entre l'EVA d'auto-évaluation et l'EVA d'hétéro-évaluation.

- la douleur de l'homme est encore plus sous-estimée que celle de la femme.

- l'hétéro-évaluation par un homme sous-estime la douleur encore davantage que lorsque l'observateur est une femme.

8. Des considérations culturelles peuvent intervenir : certains groupes ethniques souffriraient moins que les autres. La composante comportementale de la douleur est ici fort variable. Il semble bien que seules les manifestations comportementales soient différentes.

9. La notion d'effet placebo est à mon sens un piège habituel. Le placebo est donné soit sous la forme d'un vrai placebo (apparence de médicament), soit sous une forme plus banale chez le dément (sucre, verre d'eau), soit sous la forme d'un médicament qui peut avoir ou non un rapport avec la douleur : hypnotique, tranquillisant, antihistaminique, antitussif, etc. Cet effet est encore employé auprès des personnes âgées, en particulier en cours de nuit. Si le résultat s'avère positif, avec endormissement ou sédation de la douleur, la déduction courante en est que la douleur est psychogène avec une connotation imaginaire. Ainsi pourront être qualifiés les comportements douloureux de "cinéma", "comédie", "que l'on fasse attention à lui", "inquiet", voire "infernal", ou même "odieux" si le patient a le sentiment d'être incompris et de devoir hausser le ton pour se faire entendre. Hrobjartsson (Hrobjartsson et al, 2001) publie une métaanalyse des études parues dans la littérature. Elle laisse apparaître une efficacité significative mais modeste du placebo. La réduction moyenne de l'intensité de la douleur sur l'échelle EVA de 100 mm est de 6,5 mm. Le placebo peut être pharmacologique (par exemple un comprimé), physique (par exemple une manipulation) ou psychologique (par exemple une conversation). Cet auteur conclue que l'usage du placebo doit être réservé aux essais cliniques. Amanzio (Amanzio et al, 2001) essaie d'évaluer l'effet placebo  en étudiant les différences individuelles dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de certains analgésiques : buprénorphine, tramadol, kétorolac et métamizole (noramidopyrine). Le kétorolac est un AINS (antiinflammatoires non stéroïdiens), actuellement retiré du marché français pour ses graves effets secondaires. Les résultats indiquent qu'un blocage de l'effet placebo, qu'il soit psychologique (perfusion cachée) ou pharmacologique (naloxone) réduit l'efficacité et la variabilité de la réponse aux analgésiques. Ainsi, une importante source de variabilité de réponse aux analgésiques résiderait dans les différences d'activation des systèmes opioïdes endogènes. La déduction pour la pratique clinique pourrait être formulée ainsi : pas d'utilisation du seul placebo, mais utilisation de cet effet lors de l'administration des analgésiques en précisant systématiquement l'indication de la substance au patient. Bien sûr, une conversation, élégamment qualifiée de placebo psychologique par Hrobjartsson, compléterait utilement la relation thérapeutique.

10. Les difficultés du traitement de la douleur chez la personne âgée peuvent être génératrices de pessimisme si l'objectif de soins n'est pas réaliste. En effet, il est souvent impossible d'aboutir à une maîtrise complète de la symptomatologie. Ainsi, un soulagement notable doit être considéré comme un premier objectif. Par exemple obtenir une nuit de repos puis une nuit de sommeil.

H. Les problèmes liés à l'organisation des soins

1. Au nom du "rôle propre", on peut assister à une fragmentation des soins.

Par exemple dans "l'espace" : les escarres relèvent le plus souvent de l'infirmière, le traitement de la douleur peut échoir strictement au médecin. Des difficultés sont éprouvées à mobiliser une équipe multidisciplinaire par temps perdu à s'organiser à la faveur d'un pansement douloureux. La distribution des rôles est souvent trop rigide et monodisciplinaire : un exemple est le geste infirmier pour pansement et la prescription médicale pour la douleur du même pansement. Dans "le temps", cette notion peut établir une discontinuité entre les équipes du jour et celles de la nuit, surtout en l'absence de transmission de qualité. Ainsi seront découvertes des douleurs a posteriori, non rapportées au prescripteur et pourtant observées. A ce propos, on lira les résultats intéressants obtenus lors d'une étude entreprise dans le cadre d'un programme de surveillance de la douleur aux Pays-Bas (Institut de Cancer des Pays-Bas, auteurs : de Rond et al, (2), 2000). Parmi les 358 patients douloureux du groupe contrôle, 70% seulement se voyaient prescrit au moins un analgésique. Parmi ceux-ci, 74% recevaient effectivement les analgésiques administrés par l'infirmière. Ainsi, seulement 50% des patients douloureux recevaient une substance contre la douleur. Mais l'administration elle-même n'était en conformité avec la prescription médicale que dans 60% des cas des prescriptions systématiques et dans 85% des cas lorsque l'administration était faite à la demande. Par ailleurs, chez le patient présentant une dépendance pour les actes élémentaires de la vie quotidienne, les douleurs peuvent être accrues par l'inexpérience des soignants lors des manipulations. Il conviendra de ne pas faire mal et ne pas se faire mal. Connaître le patient et ses zones algiques, ses attitudes antalgiques, c'est être moins inducteur de douleurs. Ce problème est très prégnant à l'entrée du patient, au début de son séjour, en l'absence de transmission méticuleuse des informations antérieures. C'est encore malheureusement le cas si les rotations de personnels soignants sont intenses, ou bien en période de congés, ou encore si les transmissions laissent à désirer. C'est pourquoi nous utilisons depuis décembre 1998 un "bonhomme contre la douleur" présenté sur ce site. La mise en confiance avant un geste potentiellement douloureux est un moment décisif.

2. L'auto-médication est rare, voire impossible.

En institution, le problème de l'automédication antalgique ne se pose pas en théorie car les soignants contrôlent mieux l'administration des médicaments. Toutefois, l'aspect positif de cette considération doit être nuancé : en cas de douleurs, le résident ne dispose pas de cette possibilité, certes contestable, de lutter contre sa douleur comme il le ferait à domicile.

3. Les consultations de la douleur : les spécialistes de la douleur sont peu nombreux, les réseaux sont faibles ou inexistants, l'accès à une consultation pluridisciplinaire est encore souvent laborieux. La consultation est peu connue. Une réticence à y adresser les patients est parfois encore présente. Les patients eux-mêmes n'ont pas toujours la possibilité d'un accès direct.

I. La faible formation des intervenants : une des priorités de la lutte contre la douleur.

J. Pour Bridenbaugh, les problèmes habituels peuvent être décomposés en trois chapitres :

- ceux liés au patient

- ceux qui sont liés aux professionnels de la santé

- ceux qui sont liés au système de santé

Tableau 1 : obstacles selon Bridenbaugh (1997)

- ceux liés au patient

 

réticence à prendre des médicaments contre la douleur avec crainte de la dépendance ou peur des effets secondaires

réticence à faire part de sa douleur avec éventuelle crainte de distraire le médecin du traitement de la maladie causale, ou bien peur que la douleur signifie que la maladie s'aggrave, ou bien souci d'être un "bon patient" qui ne se plaint pas (ou ne se plaint plus)

"Pour beaucoup, le médicament de rêve soulage la douleur en laissant le patient alerte sans effet secondaire"

- ceux qui sont liés aux professionnels de la santé

mauvaise évaluation de la douleur : la douleur ne peut pas être mesurée comme la pression artérielle

crainte de la dépendance du malade

incompétence dans le domaine de la prise en charge de la douleur

- ceux qui sont liés au système de santé

problèmes de disponibilité et d'accès aux traitements

remboursement inadéquat

faible priorité donnée au traitement de la douleur cancéreuse au profit de la recherche et du traitement dans le domaine de la maladie causale

régulation restrictive des thérapeutiques (note de l'auteur du site : morphiniques)

K. Ne pas oublier la douleur

Un leitmotiv : penser à la douleur et à son traitement, quels que soient son type et sa durée, quelles que soient les circonstances, en urgence ou bien lors d'une affection aiguë ou chronique, bénigne ou non. L'attaquer de manière réaliste, sans promettre à notre patient un résultat immédiat et complet.


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