SERVICE DE SOINS DE LONGUE DUREE DU CENTRE HOSPITALIER D'ALBI

Quatrième Projet de Service

Premier juillet 2000
mise à jour (forme) du 30 septembre 2009 

Introduction
I. Le site
A) Situation dans la ville d'Albi
B) Situation dans le Centre Hospitalier
C) Photographies du site
II. Analyse de la situation actuelle du service
A) Les personnes accueillies
1. Sexes, âges, durée de séjour et provenance
2. Etude de la perte d'autonomie par la grille AGGIR
3. Les pathologies rencontrées
4. Etude des décès dans le service
5. Nutrition, Hygiène et prévention
B. Présentation du service
1. Dénomination du service
2. Les locaux
3. Personnel du service en 1999
4. Les familles
5. Les bénévoles
C) Organisation du service
1. Le prix de journée
2. Intégration du service dans le pôle des personnes âgées du Centre Hospitalier d'Albi
D) Activité du Service
1. Consultations
2. Hospitalisations
3. Examens complémentaires
4. Entrées
5. Sorties temporaires
6. Prise en charge de la pathologie lourde
7. Informatisation
E) Activité du médecin
1. Pas d'activité privée
2. Activité ayant un caractère d'intérêt général
3. Activités de soins
4. Activités administratives
III. Propositions du projet de service
A) Résidents
B) Familles
C) Bénévoles
D) Personnels
1. Création de postes.
2. Formation, qualification
E) Aménagement du site
F) Locaux : définir l'architecture future en fonction des missions du service.
1. Chambres
2. Identification d'un secteur de patients bruyants
3. Dépendances
G) Matériel
1. Non médical
2. Médical
3. Divers

Conclusion

Pas de service vraiment humain sans une philosophie explicite et sans propositions concrètes !
10 commandements

C) Photographies du site :
photographie 1 : prise de vue de l'aile Nord-ouest nouvellement construite (1997). Une partie rénovée aux potentiels intéressants ...

mais... trop de goudron, pas encore assez d'espaces verts. Ainsi, la vue porte à l'ouest sur ... un parking le plus souvent occupé par des véhicules appartenant à des salariés du Centre Hospitalier.
photographie 2 : quand le goudron n'est pas visible...

II. Analyse de la situation actuelle du service
A) Les personnes accueillies
Conformément à la loi hospitalière de 1991, le Service de Soins de Longue Durée a pour mission l'accueil et l'accompagnement "des personnes âgées n'ayant pas leur autonomie de vie, et dont l'état de santé nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien".
1. Sexes, âges, durée de séjour et provenance
a) sexes
Le service accueille indifféremment des hommes et des femmes sans règle de répartition des personnes selon leur handicap ou leurs maladies. En fait, comme dans la plupart des structures d'accueil pour personnes âgées, il existe une nette prédominance de la population féminine (environ trois femmes pour un homme).
figure 1 : répartition selon le sexe

Un effort est réalisé pour faire cohabiter les résidents selon leur affinité. Seul le sexe représente un à priori obligatoire. Le service n'a encore jamais accueilli des patients jeunes relevant de la définition générale des soins de longue durée.
b) âges
A la date du 1er juillet 1998, il y avait 90 personnes âgées présentes dans le service. Leur moyenne d'âge était de 85 ans et quatre mois (écart-type 7,4 ans). Cette moyenne s'est accrue au cours des dernières années. Les âges extrêmes étaient de 53 ans et 99 ans.

figure 2: répartition selon l'âge le premier juillet 1998

c) durée de séjour le premier juillet 1998
La durée moyenne de séjour des présents était de 3 ans et 1 mois (contre trois ans et cinq mois en 1996).
figure 3 : durée de séjour des présents

d) Etude de la provenance des résidents le 2 Décembre 1994
L'origine immédiate des résidents a été étudiée. Une étude de l'origine moins immédiate, orientée vers le lieu habituel de résidence devra être entreprise à l'avenir. Seule a été étudiée l'origine immédiate des entrants :
figure 4 : origine immédiate des entrants, un jour donné, le 2 décembre 1994.

2. Etude de la perte d'autonomie par la grille AGGIR
Comme le précise sa mission, la structure accueille des personnes âgées dépendantes, voire très dépendantes, tant au niveau physique qu'intellectuel. Le degré de dépendance est actuellement évalué grâce à l'outil AGGIR (outil officiel au niveau national).
Les évaluations par la grille AGGIR ont lieu tous les six mois depuis 1995. L'évaluation de mai 1998 a donné les résultats présentés dans la figure 4.
figure 5: évaluation de la dépendance par la grille AGGIR en octobre 1999

A titre indicatif, nous présentons ci-dessous un graphique comparant les services de Soins de Longue Durée aux autres EHPA (établissements d'hébergement pour personnes âgées) en France le 31 décembre 1994 :
figure 6 : proportion de personnes souffrant à la fois d'une dépendance physique et psychique le 31 Décembre 1994 suivant le type d'institution.

3. Les pathologies rencontrées
A la dépendance pour les actes de la vie quotidienne se mêle une dépendance médicale induite par l'association de nombreuses pathologies, situation fréquemment rencontrée au fur et à mesure de l'avancée en âge.
Nous utilisons l'outil PATHOS contenu dans ARGOSS pour évaluer les pathologies des résidents, le nombre d'hospitalo-requérants et les soins théoriques à mobiliser (annexe 4)
Abordons les aspects importants de ces multiples pathologies.
a) La prévalence des démences séniles dans la population hébergée
Dans une évaluation récente, les démences séniles représentaient 65% des causes principales d'entrée dans notre institution. Toute évaluation cognitive par le MMS de Folstein est impossible chez la moitié de nos résidents. Le retentissement sur la dépendance est majeur, d'autant qu'il s'agit souvent de formes évoluées de ces maladies.
b) Les douleurs : étude des douleurs chez les personnes âgées le 30 Avril 1994
Cette étude a permis de confirmer la grande fréquence des symptômes douloureux, en particulier d'origine ostéoarticulaire chez les personnes âgées. Plus de la moitié des personnes hébergées présentaient ou avaient présenté des douleurs depuis leur entrée dans le service. Ces données sont en accord avec la littérature. Il est possible de consulter les résultats de cette étude à l'adresse suivante :
DGDOULEURexpose.htm

c) Les contentions physiques et pharmacologiques représentent un défi éthique pour nos services
Nous en limitons au maximum l'usage : moins de 20 % de nos résidents doivent subir une contention physique au fauteuil. La décision de contention est toujours médicale, sur prescription.
figure 7 : contention au fauteuil le 3 mars 2000.

Pour plus de détails, on consultera l'adresse suivante :
contentionfauteuil.html

4. Etude des décès dans le service
figure 8 : Evolution du nombre des décès depuis 1993

Une première étude a été diffusée le 12 Avril 1994.
Elle analyse les éléments suivants :
-en 1993, le nombre de personnes décédées à Albi était de 492, de 286 au Centre Hospitalier d'Albi et de 56 au Service de Soins de Longue Durée,
-les personnes décédées comptaient 34 femmes et 22 hommes
-la moyenne d'âge était de 85 ans avec des extrêmes de 66 ans et 99 ans,
-leur durée moyenne de séjour était de 2 ans avec des extrêmes de 4 heures et 18 ans,
figure 9 : Durée de séjour des résidents décédés depuis 1993

-répartition des décès suivant les mois de l'année : un recensement des décès est actuellement réalisé systématiquement de manière à faire apparaître d'éventuelles périodes critiques.
-modalités terminales du décès : conformément à la littérature, les problèmes respiratoires viennent au premier plan des symptômes de la phase ultime,
-fréquence des démences séniles avant le décès : elles représentent plus de la moitié de la population étudiée,
-traitement terminal médicamenteux : palliatif (27,3%), habituel (38,2%) ou une combinaison des deux (34,5%),
-types de traitements palliatifs les plus fréquents : morphine dans 14 cas, oxygène dans 10 cas, corticothérapie dans 9 cas et scopolamine dans 8 cas.
Pour plus d'informations, on consultera l'adresse suivante :
somSP.html
5. Nutrition, Hygiène et prévention
Les états sensoriel et dentaire sont bien sûr souvent défectueux, d'où des difficultés spontanées à maintenir la propreté du corps et une alimentation correcte. Souvent, il est impossible de prendre le temps nécessaire aux repas par insuffisance de personnel. Le maintien au lit est encore trop souvent obligatoire par insuffisance quantitative en personnel.
Il n'y a pas de déclaration des infections nosocomiales en dehors des enquêtes de prévalence du CLIN. L'encouragement interne au respect de règles d'hygiène est encore nécessaire : lavage des mains entre chaque malade, difficulté pour changer les blouses, etc...

B. Présentation du service
L'individualisation du Service a eu lieu le 28 Janvier 1992 lors du départ des résidents de l'ancienne Maison de Retraite de "La Berchère" vers la nouvelle MAPAD du Centre Hospitalier d'Albi située à La Renaudié.

1. Dénomination du service
-dénomination officielle :
Service Long Séjour
Selon la loi hospitalière du 2 Août 1991 (Art. L. 711-2, alinéa 2), "soins de longue durée, comportant un hébergement, à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien".
Le respect stricto sensu de cette dénomination impliquera une redéfinition des missions du service, et surtout de son financement. En effet, des soins de longue durée ne peuvent se concevoir que pour des personnes malades. Or, l'incertitude règne sur cette prochaine redéfinition nationale : les personnes âgées hébergées sont-elles des malades, des patients, des résidents, des résidants, des pensionnaires, des clients ?
Le problème de la mission spécifique du service par rapport au rôle des autres structures gériatriques, hospitalières ou non, est à nouveau posé. La définition des MAPAD laisse penser que la différence théorique avec un service de Soins de Longue Durée est d'ordre médical : "une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien".
2. Les locaux
a) Le service est situé dans le bâtiment E qualifié de "La Pastourelle".
Les locaux "anciens" restent dans leur configuration initiale, c'est-à dire : chambres à 1 ou 2 lits, sans cabinet de toilette ni W-C, le seul équipement sanitaire étant un lavabo par chambre. Les W-C et les salles de bain sont communs et situés au milieu du couloir desservant les chambres.
Les locaux rénovés comportent 23 chambres individuelles et 12 chambres doubles, réparties sur 2 étages, et toutes équipées d'un cabinet de toilette avec W-C et douche, chacun de ces secteurs disposant en outre d'une salle de bains commune avec baignoire ergonomique.
b) Pour l'année 1999, le taux d'occupation moyen était de 94,11%.

c) Commentaires concernant les locaux :
Dans tout le service, les chambres à deux lits sont trop petites, il n'existe pas de lieu d'intimité entre les familles et le "résident" en dehors du jardin quand il fait beau ou bien si une chambre à deux lits est utilisée comme chambre à 1 lit.
La cohabitation des résidents est difficile du fait de la promiscuité des malades incurables et des malades réadaptables, et surtout par la proximité étroite, dans la même chambre ou dans le même secteur, de patients ayant ou non des troubles du comportement "positifs" : cris, déambulation, dérangement des affaires du voisin, confusion dans les plateaux repas, etc...
L'attribution des chambres simples ne se fait pas sur un critère financier mais sur les éléments suivants :
-personne susceptible, du fait de troubles du comportement, de déranger son voisin,
-certaines situations de fin de vie,
-certaines situations où il existe un risque de contamination microbienne.
3. Personnel du service en 1999
a) effectifs :
Médecin gériatre temps plein 1
Cadre Infirmier 1

Infirmier(e)s de jour 12 dont 1 en congé de longue maladie
Infirmier(e)s de nuit 2
Aide soignant(e)s de jour 14
Aide soignant(e)s de nuit 4
Agents des services 15 ETP
Kinésithérapeutes 0,8 ETP
Agents d'entretien 1 (dont l'activité et l'emploi du temps sont gérés par les services intérieurs)
Contrats emploi solidarité 7
Contrat emploi jeune 1/2 temps jusqu'au 01/12/99,

Interviennent aussi au niveau de l'unité :
Service de gestion
Service social
Médecin rééducateur
Diététiciennes
Podologue
Coiffeurs
b) missions respectives

LE MEDECIN
Il assure le suivi médical des patients de l'unité. Titulaire du Certificat d'Etudes de Spécialité en Anesthésie-Réanimation (CESAR 1976), du Diplôme d'Université de Médecine de Catastrophe (1982), du Diplôme d'Université de Cancérologie Thérapeutique Intégrée (DUCTI 1991), de la Capacité de Gérontologie (1993), du DU d'Etude de la Douleur (1990), et du DU de Soins palliatifs (1993), il est en poste en Gériatrie depuis le 4 Novembre 1991. Depuis le 1er Décembre 1993, il a le statut de praticien hospitalier temps plein chef de service.
Activité médicale auprès des personnes accueillies
Une visite a lieu tous les jours sauf le week-end et les jours fériés auprès des personnes âgées à 14 heures. Elle réunit au moins une infirmière et le médecin du service. Elle dure environ une heure dans chaque aile (Nord et Sud). La visite sur dossiers a lieu le jeudi après-midi avec l'infirmière dans les secteurs neufs et le samedi matin dans tous les secteurs par le médecin seul. Elle est systématique après une absence du médecin. Elle concerne :
*la vérification de l'adéquation de la surveillance médicale et de la thérapeutique (transmissions, compatibilités),
*l'essai de réduction de la polymédication,
*l'approfondissement de certains dossiers difficiles,
*la réalisation d'études transversales : par exemple celle de la pathologie principale ayant conduit la personne âgée à la perte d'autonomie,
*la vérification physique des dossiers.
Le médecin reçoit les familles sur rendez-vous le mercredi et le vendredi ou à une date convenue avec les personnes intéressées . La durée moyenne de l'entrevue est de 45 minutes :
*systématiquement après l'entrée de la personne âgée afin de conna"tre sa vie antérieure ainsi que ses antécédents médicaux. La présence d'un infirmier est souhaitée mais rare du fait de la charge infirmière en soins.
* pour faire le point de la situation médicale à la demande de la famille
* pour faire le point de la situation médicale à la demande du médecin lors d'une décision importante concernant la personne âgée : intervention chirurgicale non urgente par exemple.
Le médecin téléphone personnellement à la famille si la situation médicale de la personne âgée demande une décision relativement urgente ou susceptible de la conduire rapidement vers l'exitus.
Le médecin participe aux réunions matinales du service habituellement à raison d'une participation hebdomadaire par secteur.
Un répondeur-enregistreur téléphonique a été installé par le médecin au numéro : 05 63 47 44 60, accessible de l'intérieur du Centre Hospitalier par le numéro 4460. La liaison avec le médecin a été améliorée par l'acquisition individuelle d'un mobile SFR.
Par ailleurs, on trouve sur le plan médical :
-Assistants : 0
-Attachés : 0
-Internes : 0
-secrétaire médicale : 0
Une visite quotidienne est systématique. Elle est effectuée auprès de chaque résident qui le nécessite. Un service d'astreinte médicale est assuré en collaboration avec les deux médecins du Moyen Séjour et de la MAPAD, ce qui permet un suivi médical spécialisé permanent.
Les astreintes médicales sont clairement définies depuis le 1er Mai 1995 . La nuit et le week-end, un interne de garde du Centre Hospitalier est parfois appelé par l'infirmier du service de Soins de Longue Durée. Dans les cas de difficultés particulières, le médecin du service de Soins de Longue Durée peut être appelé par l'interne de garde ou le médecin d'astreinte. Le médecin du service de Soins de Longue Durée dispose à titre officiel d'un BIP, et à titre personnel d'un mobile SFR pour un usage surtout professionnel. Parallèlement à son activité au sein de l'unité, le médecin assure la "promotion" de la prise en charge de la personne âgée, soit par des conférences qu'il anime, soit en participant à des groupes de travail, par deux publications en 1999 dans une revue traditionnelle (Gériatries) et une revue électronique (Geront'on-line), ou bien encore par des travaux menés au sein même de l'unité. Il est chargé de cours aux étudiants de la Capacité de Gérontologie à Toulouse : le 4 décembre 1998 et, prochainement le 24 novembre 2000 pour un cours sur le thème suivant : "Les Services de Soins de Longue Durée (Longs Séjours) : structures, fonctionnement, problèmes." Le premier cours peut être trouvé à l'adresse suivante :
coursSLD98.html
LE CADRE INFIRMIER (anciennement dénommé "surveillant")
Il a pour mission la gestion des effectifs et des équipements, la gestion des inscriptions des patients (liste d'attente), mais aussi se doit d'être l'interlocuteur des familles ou des intervenants extérieurs, d'organiser les entrées et de participer au travail institutionnel (réunions, travaux de groupe,....). Il est à noter que la gestion des dossiers en attente et des entrées se fait, la plupart du temps, sans l'aide de la commission d'admission, ce qui pose un réel problème de responsabilité, le cadre n'ayant pas toutes les compétences pour décider seul de l'admission de telle ou telle personne âgée. En effet, un contentieux persiste quant à la composition de la commission d'admission. Le médecin n'y participe pas, estimant que cette commission devrait être une émanation pluridisciplinaire du conseil de service. Le cadre infirmier reçoit les demandes de placement sans délai significatif. Monsieur Bruno Bayol, cadre infirmier, a quitté le service dans lequel il travaillait depuis 1997. Il est remplacé par Monsieur Olivier Salvan.

LES INFIRMIER(E)S (IDE)
Les Infirmier(e)s (jour et nuit), en collaboration avec le médecin, procèdent au suivi médical des résidents de l'unité. Avec les autres professionnels, ils assurent les soins d'hygiène et de confort. Ils participent à l'encadrement des stagiaires (IDE, AS, BEP sanitaire) qui viennent dans le service.

LES AIDES-SOIGNANT(E)S (AS) ET LES AGENTS DE SERVICE (ASH)
Les Aide-soignant(e)s et Agents de service assurent, sous la responsabilité des IDE et en collaboration avec ces derniers, les soins d'hygiène, de nutrition, de confort. Bien que tous n'aient pas reçu de formation relative aux soins et à la prise en charge de la personne âgée, ces deux catégories professionnelles ont les mêmes missions au sein de l'unité. Elles accomplissent aussi quelques tâches ménagères spécifiques, et participent à la gestion du linge des patients.

LES CES (contrats emploi-solidarité)
Les CES assurent l'entretien des chambres et des communs, et effectuent les courses afférentes à l'activité du service (dépense, pharmacie, laboratoire, courrier).

LES KINESITHERAPEUTES
Les kinésithérapeutes, en collaboration avec le médecin rééducateur, participent au maintien des capacités physiques des résidents du service.

c) Pour une journée de travail :
- l'effectif maximum par secteur de soins est de : 2 IDE, 5 AS-ASH.
- l'effectif minimum par secteur de soins est de : 1,5 IDE, 3 AS-ASH.
Cette dernière situation se rencontrant surtout le week-end.
L'effectif présent la nuit est géré par l'encadrement de nuit.
d) Organisation du travail :
Différents postes de travail :

- IDE :

* poste 1: 6h15 --> 14h15
* poste 2: 12h45 --> 20h45
* poste 3: 7h00 --> 12h30 + 16h00 --> 18h30

- AS-ASH :

* poste 1: 6h15 --> 14h15
* poste 2: 12h45 --> 20h45
* poste 3: 8h00 --> 12h30 + 15h30 --> 19h00
* poste 3C: 7h00 --> 12h30 + 16h00 --> 18h30
* poste 4: 8h30 --> 16h30

- CES : * poste M: 8h30 --> 12h30
* poste S: 15h00 --> 19h00

e) Mouvements de personnels:

-IDE
En 1999, arrivée d'un IDE, consécutive au départ d'un IDE (obtention d'un poste de formateur à l'IFSI).
Deux IDE ont assuré les remplacements pour les congés d'été.

-ASH

Départs : 3 AS et 1 ASH en mutation vers d'autres unités de l'établissement

Arrivées : 2 AS à l'issue de la formation
1 AS Mutation du CHR Purpan
1 AS du pool de roulement (toujours présent)
2 AS affectés à l'équipe de nuit
1 ASH en provenance de la MAPAD

Remplaçants : 1 AS en début d'année en attente de la sortie des AS en formation
10 ASH pour la période de congés d'été
2 ASH en CDD pour remplacement maladie

AGENT D'ANIMATION
Parallèlement à l'action des bénévoles, il convient de citer le rôle tenu par l'agent chargé de l'animation auprès des résidents du service. En effet, cet agent arrivé en novembre 1998, dans le cadre d'un Contrat emploi jeune (1/2 temps partagé avec la MAPAD), assure un accompagnement plus personnalisé des pensionnaires. Cet accompagnement est fondé sur des activités artistiques, culturelles ou ludiques (graphisme, modelage, lecture, expositions, jeux de société ou de cartes). En collaboration avec le personnel de l'unité, les bénévoles et les familles, l'animatrice s'occupe de l'organisation des différentes manifestations.

Cette activité d'animation s'est vue renforcée depuis début Décembre 1999, par l'arrivée d'un agent à temps plein en Contrat emploi jeune chargé des activités d'animation auprès des résidents du service, ce qui a permis le transfert de l'agent précédemment chargé de cette mission vers un poste à temps plein à la MAPAD. Notre nouvelle animatrice est Madame Anne Meuly. L'informatisation a permis de prévoir et de programmer les anniversaires des résidents. Chaque mois, la liste des anniversaires du mois à venir est éditée, diffusée aux soignants, aux bénévoles et à l'administration du Centre Hospitalier.

f) L'absentéisme :
Il est, pour 1999, de 1499 jours toutes catégories confondues, soit 331 jours de moins qu'en 1998. Il s'explique en partie par la durée des arrêts pour maladie, maternité ou encore accidents du travail que nous avons eu à "déplorer" au cours de cette année, ainsi qu'à l'absence prolongée d'une IDE depuis Novembre 1997.
Il est à noter que cette année nous avons eu à plusieurs reprises des pics d'absentéisme, phénomène que nous ne connaissions pas ces dernières années.

g) Le conseil de service, seul organisme légal de concertation et de proposition, a été mis en place en Décembre 1992. Il s'est réuni 23 fois depuis cette date jusqu'à ce jour.

4. Les familles
Leur culpabilité face à la mise et au maintien en institution est quasi constante. Les femmes et les filles, à qui incombait traditionnellement les soins aux personnes âgées à domicile sont particulièrement en souffrance. On peut à ce propos rappeler que des estimations récentes font état du maintien à domicile de 3 personnes sur 4 de plus de 65 ans confinées au lit ou au fauteuil (Denis BOURGET, Robert TARTARIN et autres : "Le prix de la dépendance". La Documentation Française",1990.). Les réactions des familles à cette situation vécue comme ambivalente peuvent être ainsi schématisées :
-l'attention bienveillante portée à la structure avec coopération harmonieuse entre la famille, les soignants et les bénévoles. C'est le cas idéal.
-une attitude de fuite avec visites rares ou même absentes, phénomène d'autant plus perceptible que la durée de séjour du résident s'allonge...
-une attitude d'agressivité, en particulier envers le personnel féminin, perçu comme un substitut insuffisant à sa propre défection.
Un cahier de suggestions destiné aux patients et à leurs familles est, à vrai dire, peu utilisé. Des lettres de satisfaction ou de récriminations sont adressées par les familles au Chef de Service, au Cadre Infirmier ou au Directeur du Centre Hospitalier.
Un livret d'accueil, spécifique au service, est distribué aux familles à l'entrée du résident lors de l'entretien avec le médecin.
Une réunion annuelle régulière a lieu, réunissant les familles, les soignants et les bénévoles. Une deuxième réunion, à la faveur d'un événement particulier, est souvent organisée.
Une association, les "Amis du Long Séjour" a été créée le 28 novembre 1994, afin de supporter les activités d'animation et d'éditer des informations et échanges sous la forme de "Lettres des Amis du Long Séjour". A ce jour, 19 "lettres" ont été publiées. Les statuts de cette association, ainsi que la lettre numéro treize qui précise ses objectifs peuvent être trouvés à l'adresse :
ALSstatuts.html
et
ALSlettre13.html
5. Les bénévoles
Au cours de l'année 1999, le service a vu bon nombre d'animations diverses se dérouler dans ses locaux, grâce à la participation active de diverses associations de bénévoles :
-les VMEH (visiteurs de malades en établissements hospitaliers),
-l'Aumônerie,
-les Amis du Long Séjour (ALS),
-l'association Saint Vincent de Paul,
-la Croix-Rouge Française
Ces associations apportent un soutien moral à tous les pensionnaires de l'unité, ainsi qu'à leurs familles.
La présence bienveillante des bénévoles est d'un grand réconfort. Leur nombre et leur implication restent encore très insuffisants. Un questionnaire aux bénévoles a été diffusé le 15 janvier 1996. Il est possible de consulter les résultats de cette étude à l'adresse suivante :
Repquestbene96.html
C) Organisation du service
1. Le prix de journée :
Fixé par le Conseil Général du Département, le forfait hébergement était, en 1999, de :
290,90 francs/jour pour le secteur Sud (bâtiment ancien)
320,50 francs/jour pour le secteur Nord (bâtiment rénové).
Le forfait soins, versé à l'établissement par les organismes d'assurance maladie, s'élevait pour la même année à 261,99 francs/jour quelque soit le secteur.
2. Intégration du service dans le pôle des personnes âgées du Centre Hospitalier d'Albi
Le service ne fait pas partie d'un département, mais la constitution du pôle devient une réalité, surtout dans le domaine de la réflexion sur la filière gériatrique au Centre Hospitalier. Ainsi, un débat constructif se poursuit autour de la notion d'unité Alzheimer (annexe 3).

D) Activité du Service
1. Consultations
La consultation gérontologique est marginale. Son développement se conçoit dans le cadre du pôle des personnes âgées.

2. Hospitalisations
Il n'y a pas d'alternative à l'hospitalisation classique, bien que quelques personnes aient pu bénéficier d'une hospitalisation temporaire. Depuis décembre 1993 jusqu'à ce jour, quarante quatre personnes sont sorties vivantes du service.

3. Examens complémentaires les plus utilisés :
n°1 : la biologie
n°2 : la radiologie
n°3 : l'ECG
Les examens complémentaires sont très généralement effectués à l'intérieur de l'hôpital.

4. Entrées
Les entrées dans le service constituent un problème important. Il semble que les critères déterminants de l'institutionnalisation dans le service soient:
-économiques : le remplissage du service est, semble-t-il, une nécessité économique vitale pour le Centre Hospitalier. Toutefois, la transparence de la gestion des entrées n'existe pas encore pour les soignants : la rumeur tient souvent lieu d'information. Ainsi, l'implication des personnels dans le processus des entrées serait-elle très souhaitable pour éviter le hiatus entre les phases antérieure et postérieure à l'entrée.
-sociaux : le service social semble jouer un rôle prédominant dans l'admission des entrants.
-financiers : le prix de journée est un régulateur de "la loi de l'offre et de la demande", autant que l'état de santé du patient. Ainsi, des patients bénéficiant de moyens financiers suffisants peuvent-ils bénéficier d'une structure médicalisée avec un forfait relativement fort de l'assurance maladie. Cette situation se pérennisera aussi longtemps que les Soins de Longue Durée n'auront pas été clairement redéfinis quant à leur recrutement.
-géographiques : la position du service en centre ville occasionne aussi la venue de patients qui, théoriquement, relèveraient d'autres structures, en particulier de la MAPAD du Centre Hospitalier d'Albi qui se situe à la périphérie de la ville.
-organisationnels : la MAPAD constitue aussi, paradoxalement, une "auto-concurrence" en l'absence de définition claire des rôles respectifs des établissements.
-les moyens alloués au service ne lui interdiraient-ils pas de remplir sa mission si l'on n'y admettait que des patients répondant à la définition stricte de la mission de soins de longue durée ?

5. Sorties temporaires
Les sorties temporaires sont vivement encouragées dans la mesure de l'état de santé du "résident" le permet. Elles encouragent la personne âgée à conserver un but dans sa vie : sortir. Les familles sont ainsi davantage impliquées, moins culpabilisées et plus réalistes quant à la difficulté souvent croissante de prise en charge de leur a"né. Les soignants, enfin, ont le sentiment de travailler dans un service qui n'est pas exclusivement dévolu à un accompagnement vers le décès. Les sorties définitives doivent permettre à une personne âgée redevenue plus autonome de quitter la structure pour son domicile ou vers une autre institution. Cette éventualité, comme nous l'avons vu plus haut, est relativement rare. En effet, la personne âgée entre en Soins de Longue Durée le plus souvent après un processus de crise familiale autour de son sort. Enfin parvenus, souvent avec une grosse charge de culpabilité et des difficultés techniques nombreuses, à "placer" leur parent, les "aidants naturels" ne sont plus disposés à parcourir le chemin en sens inverse. Enfin subsiste la crainte de ne pas pouvoir retourner en Soins de Longue Durée si l'état de santé se dégradait à nouveau. Le désir de la personne concernée ne correspond pas toujours à sa destination théorique. L'existence d'états limites et l'absence d'outil bien défini d'orientation jouent aussi leur rôle, conjuguées au manque de définition des services d'hébergement et de soins. Enfin, la réputation et une part de la réalité des Soins de Longue Durée font de ce service une dernière demeure. La difficulté pour permettre la sortie définitive des personnes âgées tient aussi à la réticence des structures sollicitées en aval.
6. Prise en charge de la pathologie lourde
Par ailleurs, la prise en charge de la pathologie lourde pose des problèmes de charge en soins. L'hospitalisation temporaire en service aigu (Médecine ou Chirurgie) serait tentante pour soulager la charge en soins. Toutefois, des arguments s'opposent à cette attitude, dominés par l'intérêt du patient dont le déracinement est toujours traumatisant.
Le Centre Hospitalier d'Albi n'est toutefois pas dépourvu d'atouts : service d'Urgences, de Cardiologie et Réanimation Cardiaque, de Chirurgie viscérale et osseuse, de Pneumologie, de Médecine à orientation gastro-entérologique, endocrinologique, neurologique, d'un radiologie équipée d'un scanner, d'un laboratoire. Il existe d'autres possibilités de consultations spécialisées à proximité de l'hôpital : ophtalmologie, odontologie, ORL (surtout ouïe). Dans le service, situé à 50 mètres du plateau technique, viennent un rééducateur (Dr Michel Mathieu), un rhumatologue, des chirurgiens, un dermatologue (Dr Félix Giocanti), des cardiologues, des pneumologues, etc...

7. Informatisation
Le service est informatisé par un Mac Intosh G3 Power PC et une imprimante à jet d'encre Stylus Color 600. Le matériel se trouvent dans le bureau du médecin, pour des raisons d'utilisation et de sécurité. Le cadre infirmier dispose d'un Macintosh 6200/66, d'une imprimante et d'une photocopieuse. En fait, les ordinateurs actuels servent surtout à pallier l'absence de secrétariat médical. Un fichier des patients a été constitué sur File Maker Pro . Il permet la gestion des observations médicales résumées, utiles et rentables pour ces patients longtemps hospitalisés. La base de données permet une statistique d'évaluation globale par la grille AGGIR ainsi que l'accès en temps réel à des données simples : nombre de patients, tranches d'âges, sexes, durées de séjourÖ La bureautique est effectuée sur Apple Works 5 (logiciel intégré acheté par le médecin). La partie de l'ordinateur G3 émulant un PC est utilisée pour le logiciel ARGOSS comprenant AGGIR et PATHOS, ainsi que pour le logiciel FLUX. Les problèmes de transfert de l'information entre les logiciels ARGOSS et GALAAD vont probablement nous amener à une utilisation directe de GALAAD.
E) Activité du médecin
1. Pas d'activité privée
A notre sens, cette activité serait contraire à l'esprit dans lequel nous travaillons.
2. Activité ayant un caractère d'intérêt général : Conférences sur le vieillissement (MSA : groupes Pak-Eureka, ADAF, services de soins à domicileÖ), sur la douleur chez la personne âgée, cours d'enseignement général en gériatrie à l'IFSI du Centre Pierre Jamet et aux élèves aide-soignantes en 2000.
3. Activités de soins : temps plein
La visite aux patients est quotidienne et concerne les deux ailes ou les deux localisations actuelles du service. Elle n'est pas systématique mais concerne tous les résidents dont un problème de santé a été rapporté par les personnes qui les approchent, quelles qu'elles soient : soignant, famille, ami, bénévole. La réception des familles par le médecin a lieu le mercredi et le vendredi de 17 heures à 19 heures. Le temps imparti à chaque rendez-vous est de trois quarts d'heure.
4. Activités administratives :
a) ensemble de l'activité du secrétariat médical inexistant
Rédaction de certificats (demande de PSD, allocation compensatrice, SP30, prolongations d'hospitalisation en Soins de Longue Durée, attestations d'hospitalisation en Soins de Longue Durée ou de prise en charge à 100%). Rédaction des observations médicales, courriers aux spécialistes, rapports de sortie, ordonnancesÖ Communications téléphoniques nombreuses liées à la recherche de renseignements, surtout quant aux rapports antérieurs de sortie et des examens complémentaires.

b) CME (commission médicale d'établissement) : Participation modeste.

c) CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales).
Participation régulière motivée par l'incidence importante des infections en Soins de Longue Durée.

d) Collège de l'information médicale
Participation modeste motivée d'abord par la faible fréquence des réunions.

e) Réunions diverses de type organisationnel ou médical: conseil de service, "flash" du service à raison d'une fois par semaine et par secteur. Réunions diverses de Gérontologie, en particulier à Toulouse.
III. Propositions du projet de service
A) Résidents
Il convient de répondre aux besoins explicites et implicites des personnes âgées malades et dépendantes :
-les "dix commandements " sont notre référence (voir au début de ce texte).
-en sus des priorités exprimées dans les "dix commandements ", des pans entiers de la prise en charge sont encore défectueux du fait de l'insuffisance numérique du personnel. Ils représentent un combat quotidien comme dans tous les services comparables. Nous citerons :
*l'alimentation encore trop rapide, et dont la présentation laisse à désirer
*les possibilités de lever au fauteuil et de simples sorties devant le bâtiment qu'il conviendrait d'adapter au désir et aux possibilités des résidents
*la prise en charge de l'incontinence qui nécessiterait une programmation, au moins chez les personnes éprouvant un besoin d'élimination, mais dont les capacités physiques interdisent l'autonomie dans ce domaine (incontinence fonctionnelle).
Nous encouragerons l'animation, car elle est véritablement thérapeutique dans ce contexte.
Nous souhaitons une amélioration de l'entretien du linge des patients, en particulier un acheminement et un lavage plus réguliers, aussi souvent que nécessaire.
Les travaux de couture demanderaient un poste à mi-temps ou un mi-temps dans le cadre d'un profil de poste qui reste à définir.
B) Familles
Leur implication sera recherchée : amélioration de l'accueil et de la communication, réunions, association, rendez-vous, communication du projet de service.
C) Bénévoles
Leur participation sera encouragée : réunions, association, communication du projet de service, organisation d'animations en relation avec l'animatrice.
D) Personnels
1. Création de postes.
a) Au niveau du service :
-pour faire face dignement aux besoins élémentaires de la vie quotidienne (manger, boire, être propre, s'habiller, se lever du lit, faire ses besoins) :
La priorité va à 4 aide-soignantes (1 par secteur). Voir le schéma en annexe 1.
b) Au niveau du pôle des personnes âgées du Centre Hospitalier d'Albi :
-un(e) psychologue à temps plein : soutien psychologique des résidents et des intervenants, en particulier dans les situations difficiles.
-une secrétaire médicale à mi-temps.
2. Formation, qualification
-accès à un plus grand nombre de formations (individuelles, de groupe), étude de la possibilité de suivre des formations spécifiques ou même d'y participer à nouveau. Les formations à la prise en charge des personnes âgées doivent être prioritaires et considérées comme obligatoires : accueil des personnes âgées et de leur famille, psychopathologie de la personne âgée, douleur, soins palliatifs, alimentation, manutention.
-octroi de mensualités de remplacement pour les agents ayant des actions de formation. Cette mesure permettrait de dégager un plus grand nombre d'agents pour ces actions, par exemple pour la formation à la manutention. Une subvention par l'ANFH est à envisager.
-favoriser l'emploi de personnel qualifié (notamment l'été), et non de jeunes gens inexpérimentés, fussent-ils les enfants de personnels du Centre Hospitalier. Cette situation n'a jamais conféré la moindre compétence. L'emploi de ces jeunes gens pour des tâches ne demandant pas de qualification serait un progrès.

E) Aménagement du site
1. Suppression du parking situé au même niveau que le bâtiment du côté ouest et aménagement du terre-plein avec herbe et arbres pour des promenades ombragées. Un accès direct en fauteuil roulant à partir du rez-de-chaussée est à la fois souhaitable et possible.
2. Etude de l'accès des familles à un parking de proximité dans la cadre d'un accueil de qualité.
3. Réparation de l'inondation chronique en cas de pluie du côté nord-est.

F) Locaux : définir l'architecture future en fonction des missions du service.
1. Chambres
-leur nombre devrait être réduit à 55 chambres environ sur le site actuel pour obtenir une quasi-unanimité de chambres à un lit dans la partie allouée prochainement au service dans le bâtiment.
-création d'une unité Alzheimer à la MAPAD avec statut de Soins de Longue Durée dans la mesure où l'hospitalo-requérence s'appliquera à ces malades lorsqu'ils nécessitent la possibilité d'une déambulation interne et externe.
-aménagement de deux chambres simples supplémentaires (Une dans la bâtiment ancien, l'autre dans le nouveau bâtiment) permettant l'accueil des personnes en fin de vie ou bien celui de leur voisin. Certaines fin de vie sont en effet encore suffisamment difficiles pour imposer des mesures d'intimité. Ainsi la capacité serait portée temporairement à 92 lits pour 90 résidents. Cette mesure ne s'applique qu'en l'absence de réforme de la tarification.
-dans les chambres à 2 lits, installation d'une deuxième tablette de lavabo afin de différencier les affaires de toilette de chaque résident.
-pose de protections en PVC aux têtes de lits et au niveau des éviers des offices et infirmeries dans le côté rénové du bâtiment.
2. Identification d'un secteur de patients bruyants situé au plus haut, au plus loin : en pratique, l'aile nord-ouest du premier étage.
3. Dépendances
-aménagement de vestiaires du personnel avec sanitaires (WC, douche) et mobilier aux normes.
-aménagement d'un poste de douche supplémentaire avec brancard-baignoire dans le secteur ancien du service.
-pose d'un store à l'office du 1er étage du secteur Nord.
-aménagement de salles fumeurs et de salles de repos différentes des offices.

E) Matériel
1. Non médical
-une poubelle avec couvercle (ouverture à pédale) par chambre.
-fourniture de cuillères à café (denrée rare et pourtant fort utile).
-augmentation de la dotation en linge de toilette (2 gants et 2 serviettes par patient et par jour).
-attribution d'un deuxième brancard pour transferts des patients.
-obtention de matériel de manutention tels disques de rotation, planches de transfert et coussins antiglisse.
-obtention d'un nombre suffisant de potences et poignées de traction (40 en tout). Allonger les fils des sonnettes.
2. Médical
-un négatoscope pour le bureau du médecin
-un nébuliseur ultrasonique,
-deux pousse-seringues portables.
3. Divers
-mise à jour du matériel informatique (voir en annexe 2)

Conclusion
Ce projet de service ne résume pas l'activité, les difficultés et les projets de 90 résidents, 1000 membres des familles, 50 soignants et 30 bénévoles. Il est un outil de réflexion et de proposition à l'entrée dans le troisième millénaire.

Annexe 1

Schéma : chevauchement des tâches en Soins de Longue Durée. Implication importante des personnels dans des tâches dëaide-soignantes.

Commentaires : des infirmiers sont nécessaires pour assurer une présence permanente. Ils participent donc intensivement aux soins de base. Le nombre relativement élevé des ASH est plus difficile à expliquer, en dehors de raisons budgétaires.

Annexe 2

Propositions pour l'amélioration du matériel informatique
-Un PowerMac G4 avec 256 Mo de mémoire vive (au lieu d'un G3 avec 128, dont 32 par mes soins), doté d'un DD de 13 Mo.
-Un scanner à plat de format A4
-Un logiciel de reconnaissance de la parole : ViaVoice version 4 pour PowerMac (pas encore sur le marché le 1 juillet 2000).
-L'accès au réseau mondial pour raisons exclusivement professionnelles.
-Un logiciel de téléphonie avec casque pour faciliter les relations avec les familles.

Annexe 3
CONCEPTION ARCHITECTURALE DES UNITES ACCUEILLANT DES PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE D'ALZHEIMER

D'après la vidéo diffusée par le SNGC (Syndicat National de Gérontologie Clinique) en 1999.


Le nombre de plus en plus important de ce type de patients âgés, désorientés amène à se préoccuper de plus en plus précisément des conditions de leur hébergement lorsque cela est nécessaire (10 à 15% doivent être institutionnalisés).

Actuellement la conception de structures permettant l'accueil de tels patients repose essentiellement sur le duo architecte-directeur d'établissement, et ne laisse pas assez de place à l'avis des équipes soignantes (médecin et personnel).

Plusieurs conditions sont nécessaires pour adapter la structure à l'état des patients
> Préférer la ville à la rase campagne quand cela est possible
> Préférer les unités attenantes à d'autres structures plutôt que les unités isolées
> Eviter les architectures trop futuristes et leur préférer les architectures plus traditionnelles.
> Eviter la concentration trop importante de malades sur un même lieu ; 12 patients/unité semble être le nombre à ne pas dépasser, il peut exister plusieurs unités dans un même établissement.

Revue de détail de chaque pièce :
> La chambre : HOSPITALIERE-PERSONNALISABLE-MEDICALISABLE, possibilité d'apport de meubles personnels, surface >ou = à 2O m2 , mobilier lourd et stable aux angles arrondis de préférence.
> La salle de bains : prévue pour la dépendance physique, individuelle, mobilier ergonomique et adapté (poignées sur plan de travail, robinets de couleurs différentes par exemple).
> Les couloirs : à échelle humaine, entrecoupés de petits coins intimes, moquette et voilages possibles ; l'idéal serait de ne pas avoir de couloirs.
> Les espaces de vie: ma"tres mots = CHALEUR-FONCTIONNALITE ; éviter les trop grandes surfaces sans sectorisation, surface supérieure ou égale à 200 m2 décoration adaptée aux patients.
> La cuisine : PARTICIPATIVE, ce doit être le lieu d'animation majeur, accessible à tous, ergonomique et adaptée à toutes les dépendances.
> Le jardin - clos mais avec discrétion (éviter les clôtures trop voyantes comme
des grilles), allées carrossables, = lieu d'animation, l'idéal serait le patio intérieur (permet d'éviter les fugues).
> La déambulation : doit être libre mais balisée, doit être un lieu de "liberté" à l'intérieur des établissements fermés, les portes doivent être munies d'un code, l'idéal étant une issue unique pour chaque structure.

Si l'architecture est importante, le fonctionnement de ces structures doit obéir à quelques règles élémentaires :

> Le public accueilli doit être "tout gériatrique, tout Alzheimer ".
> Le personnel doit être volontaire pour travailler dans ces unités.
> Il doit exister un véritable projet de vie, ainsi qu'un projet de soins.
> La prise en charge doit être autre chose que du gardiennage, elle doit être une véritable thérapie.
> Le fonctionnement doit favoriser la participation des familles

Annexe 4
Compte - rendu de ARGOSS
Résultats de Pathos pour les résidents présents le 1er juillet 2000 et évalués par cet outil.

N.B. Le service est situé nettement parmi ceux qui hébergent une clientèle très dégradée sur le plan physique (états grabataires), mental (psychopathologie) avec une forte proportion de patients souffrant d'incontinence urinaire.

REEDUCATION ET LONG SEJOUR
Dr Michel Mathieu 2000

BUTS :

- récupérer une fonction et retrouver certaines fonctions,
- retarder au maximum une partie d'autonomie inéluctable,
- assurer un soutien psychologique, un contact humain.

MOYENS :
Nouvelle organisation faisant intervenir désormais 6 kinésithérapeutes (2 dans chaque secteur) pour atteindre une présence globale de 32 heures hebdomadaires. Le fonctionnement par équipe de 2 kinésithérapeutes permet d'être autonome et de ne pas faire appel pour les marches "lourdes" au personnel du service.

TYPE DE REEDUCATION A ENTREPRENDRE :
- en principe variée " généraliste ",
- prise en charge d'affections neurologiques, orthopédiques, affections respiratoires, troubles de l'équilibre, reprise ou entretien de la marche, physiothérapie à visée antalgique.


QUE FAUDRAIT-IL DEVELOPPER AU NIVEAU REEDUCATION :
- formation dans le domaine de la gériatrie,
- pouvoir bénéficier d'une salle de rééducation bien située, c'est à dire centrale, à proximité des ascenseurs, d'accès aisé,
- veiller à l'installation la plus confortable possible des patients. Cela demande une sensibilisation de tout le personnel et l'acquisition de petit matériel qui est en général suffisant, parfois des fauteuils plus élaborés sont nécessaires pour le confort de certains patients ayant des affections neurologiques en particulier,
- des activités occupationnelles à visée rééducative et des activités plus spécifiques de type ergothérapie devraient à terme trouver une place dans ce service;

CONCLUSION :

Le danger est de délaisser ces patients sous prétexte de leur âge, de leur handicap physique et psychologique souvent lourd sous prétexte aussi que la rééducation est moins efficace que chez des patients plus jeunes.
Même si les objectifs que nous nous fixons sont plus modestes, les personnes âgées dépendantes sont en droit d'attendre de notre part des soins conformes à leur état de santé.